Жалпы интубациялық наркозбен ота аймағын 3 рет йодонат және спирт ерітінділерімен өңдегеннен кейін, құрсақ қуысына Вереш инесімен көмірқышқыл газының инсуфляциясы жасалды. Калька нүктелері арқылы камера және манипуляторлар орнатылды. Құрсақ қуысының ревизиясяндабауыр өлшемдері және түсі қалыпты. Өт қалтасы ұлғайған, өлшемдері шамамен 10,0х4,0 см, қабырғасы қалыңдаған, флегмонозды өзгерген, қуысында конкремент анықталады. Холедох кеңеймеген, кернелмеген, д= 0,4 см. Операция барысында: «Өт тас ауруы. Жедел флегмонозды калькулезді холецистит.» диагнозы қойылды. Холецистэктомияны өт қалтасының мойнынан жасау шешілді. Гепатодуоденалді байламнан өт қалтасының өзегі мен артериясы ажыратылды, клипса салынып, кесілді. Өт қалтасы субсерозды электрокоагулятор көмегімен бөлініп алынды. Өт қалтасының орны гемостазға тексерілді, құрғақ. Өт қалтасы кіндік маңындағы жарадан шығарылды. Бауыр асты кеңістікке екі өзекті дренаж түтікше салынды. Жаралар тігілді. Асептикалық таңғыш.
Препаратты хаттау (аласталған ағза, ағза бөлімі)
Описание препарата (удаленного органа, части органа):
Өт қалтасы өлшемі 10,0х4,0 см, қабырғасы қалыңдығы 5 мм., ісінген, қуысында конкремент д=1,0 см. гистологиялық тексеруге жіберілді..
Операцияның аяқталуы (исход операции)
Отаның тазалық дәрежесі - 1
Науқас №1 хирургия бөлімшесіне ауыстырылды.
10.09.12ж Клиникалық диагнозды негіздеу
Тускен кездегі шағымы. Он жақ қабырға доғасы астының ауырсынуына, жүрегінің айнуына,бас ауырсынуына, жалпы әлсіздік, аузынын құрғауы, аузына ащы дәм келуіне, құсуға шағымданады.
Anamnesis morbi. Науқас айтуы бойынша өзін 07.09.13ж. бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тағаммен байланыстырады. Өз бетінше ем қабылдаған, нәтижесі болмағандықтан жоғардағы шағымдарынын күшейіп, мазалауына байланысты УЗД-ден өткен, өт қалтасында конкременттер анықталған. Жағдайы нашарлап ауырсыну белгілерінің күшеюіне байланысы 09.09.13ж. жедел жәрдем қызметкерлерімен ОКА-ның қабылдау бөлімшесіне жеткізілді.
Anamnesis vitа. Дене бітімі және акыл-ойы жасына сай дамыған. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялық, тұқым қуалаушылық, мерез ауруларымен ауырмаған. Сонғы 6-ай көлемінде гемотрансфузиялық іс-әрекет жасалмаған. Алергоанамнез: айтуы бойынша бұрын-соңды дәрілік заттарға аллергиялық серпілістер болмаған. Гинекологиялық анамнезі жүктілік – 6, босану – 4 (1-уі кесар тілігі арқылы), аборт - 2. Өткізген операциялары: 1983ж – Кесар тілігімен босану, 2009ж – жатыр миомасына байланысты.
Status presens. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Ақыл-есі анық. Қозғалысы активті. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы қалыпты. Тері жабыны және көзге көрінетін шырышты кабаты қалыпты түсте. Тері тургоры сақталған, эластикалык. Сүйек буын жүйесінде деформация жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған. Дем алуы мұрнымен, еркін. Өкпесін тындағанда везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Өкпе экскурциясы шектелмеген. Жүрек тондары тұйықталған, ритм қалыпты. Гемодинамика стабильді. Тілі таза, ылғалды. Ішінін формасы дұрыс пішінді, жел жоқ, дем алу актысіне симметриялы қатысады. Пальпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға доғасы астында ауырсынуы анықталады. Іш пердесінің тітіркену белгісі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі. Бауыр қабырға доғасына сәйкес, кокбауыр палпацияда сезілмейді. Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Status Iocalis. Ішінің формасы дұрыс пішінді, дем алу актісіне катысады. Палпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсынуы анықталады Керр, Ортнер, Мерфи симптомдары оң мәнді. Перитониялды белгілері жоқ. Ішек перистальтикасы естіледі, қанағаттанарлық.Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Per.rectum. Тік ішек аймағын қараған кезде өзгеріссіз. Сфинктер тонусы қалыпты. Тік ішек ампуласы бос, перчаткада нәжіс қалыпты түсті.
ЖҚА (09.09.13ж) – Нв – 132г/л. эритроциттер – 4,2х10*12/л. лейкоциттер – 7,7х10*9/л. ЭШЖ –26мм/сағ
Қанның ұю жылдамдығы(09.09.13ж): басталуы 3`45`` - аяқталуы 4`30``
Қанның биохимиялық талдауы (09.09.13ж) – Жалпы нәруыз –73г/л; Глюкоза – 6,5ммоль/л; билирубин жалпы 15,7ммоль/л; амилаза жалпы – 38,2мккат/л., мочевина – 7,4ммоль/л? Креатинин – 0,7мг/л. АлаТ – 16ме/л, АсаТ – 23 ме/л
ЖНА(09.09.13ж) – түсі – ашық сары, салыстырмалы тығыздығы – м/м, белок - нет, реакциясы - 8,0; лекоциттер – 2-3-2көру аймағында.
Қан тобы: В(ІІІ) үшінші, резус (+) оң мәнді
Коагулограмма: ПТИ 17,6``-97%, фибриноген – 3,0г/л.
УДЗ (09.09.13ж) бауырда; Өт кабының куысында қөптеген диаметрі 1,4см, 1,2см тастар анықталады
ЭФГДС (10.09.13ж) өңеште өзгерістер жоқ. Гипертрофиялық гастрит. Дуоденогатральді рефлюкс.
Кеуда торының рентгенографиясы(09.09.13ж): Өкпеде жаңадан ошақты өзгерістер жоқ. түбірлері структуралы. Орталық мүше ағзалары қалыпты шегінде. Синустары бос, еркін.
Терапевт қарауы (09.09.13ж): Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Жоғарыда көрсетілген мәліметтерге байланысты клиникалық диагноз қойылды: Өт тас ауруы. Жедел флегмонозды калькулезді холецистит. Артериалдық гипертония ІІ дәрежесі. Қауіп тобы ІІІ.
Дәрігер Тауасаров Е.М.
10-09-2013 №1 хирургия бөлімшесі меңгерушісі Ж.Р.Сергазинмен
Уақыт-10-50 біріге қарау
АҚҚ-130/90
мм.с.б
Рs-78 рет
Шағымы. Операциядан кейінгі жара аймағының ауырсынуы, жалпы әлсіздік.
Об-ті. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта, жасалған операция көлеміне сәйкес. Тері және көзге көрінетін клегей кабаттары қалыпты түсте.
Өкпеде тыныс везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары қалыпты, ырғақтыі. Тілі құрғақ, ылғалды. Ішінін формасы дұрыс пішінді, дем алу актысіне симетриялы қатысады. Пальпацияда іш жұмсақ, операциядан кейінгі жара ацмағында ауырсынады. Іш пердесінің тітіркену белгілірі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі.
Үлкен дәреті болған жоқ, диурез шектелмеген, еркін, ауырсынусыз.
Локалді: жара аймағындағы таңғыштар таза. Дренажды түтікшеден серозды сұйықтық шығады.
Тағайындалған ем:
Режим-1, емдәм 0
анальгетиктер
антибиотиктер
инфукзионды терапия.
антикоагулянттар
Б.Мең: Сергазин Ж.Р.
Дәрігер: Тауасаров Е.М.
,
11-09-2013г
Уақыт-09-00 Отадан кейінгі І тәулік
АҚҚ-130/90 мм.с.б
Рs-78 рет
Дене қызуы 36,4оС
Шағымы. Отадан кейінгі жара аймағының ацырсынуы, жалпы әлсіздік.
Об-ті. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта, ауырлығы жасалған ота көлеміне сәйкес. Ақыл-есі анық.
Тері және көзге көрінетін клегей кабаттары қалыпты түсте.
Өкпеде тыныс везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары қалыпты, ырғақтыі. Тілі құрғақ, ылғалды. Ішінін формасы дұрыс пішінді, дем алу актысіне симетриялы қатысады. Пальпацияда іш жұмсақ, отадан кейінгі жара аймағында ауырсынады. Іш пердесінің тітіркену белгілірі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі.
Үлкен дәреті болған жоқ, диурез шектелмеген, еркін, ауырсынусыз.
Жергілікті қараған кезде таңғыштары құрғақ, жара таза, қабыну белгілері жоқ. Жара беті йодонатпен өңделді. Асептикалық таңғыш қойылды. Дренажды түтікшеден аз мөлшерде серозды сұйықтық шығады.
Науқас емін қабылдап жатыр, қосымша тағайындаулар жоқ.
Дәрігер: Тауасаров Е.М.
13.09.12 бөлімше меңгерушісі Ж,Р,Сергазинмен бірге қарау
Уақыт-10-00
АҚҚ-130/90 мм.с.б
Рs-78 рет
ТАЖ 18 рет
Дене қызуы 36,60С
Шағымы. Операциядан кейінгі жара аймағының ауырсынуы, жалпы әлсіздік.
Об-ті. Науқастын жалпы жағдайы орташа ауырлықта, динамикада ауырсынудың азаюына байланысты науқастың жағдайы жақсарумен. Тері және көзге көрінетін клегей кабаттары қалыпты түсте.
Өкпеде тыныс везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары қалыпты, ырғақтыі. Тілі ылғалды, таза. Ішінің формасы дұрыс пішінді, дем алу актысіне симетриялы қатысады. Пальпацияда іші жұмсақ, операциядан кейінгі жара аймағында ауырсынады. Іш пердесінің тітіркену белгілірі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі.
Үлкен дәреті болған жоқ, диурез қалыпты.
Локалді: жара аймағындағы таңғыштар таза. Жаралардың қабыну белгілері жоқ. Жаралар йодонат ерітіндісімен өңделді. Асептикалық таңғыш. Дренажды түтікшеден бөлінділер жоқ, түтікше алынып тасталды.
Б.Мең: Сергазин Ж.Р.
Дәрігер: Тауасаров Е.М.
07.09.12г
16-00
ЖҚА – Нв – 126г/л. эритроциттер – 4,3х10*12/л. лейкоциттер –10,1х10*9/л. ЭШЖ –43мм/сағ
Қанның биохимиялық талдауы – Жалпы нәруыз –70г/л; Глюкоза – 4,6ммоль/л; билирубин жалпы 16,0ммоль/л; амилаза жалпы – 41,7мккат/л.,
ЖНА – түсі – ашық сары, салыстырмалы тығыздығы – м/м, белок -0,066г/л, реакциясы -5,0; лекоциттер – 4-3-6көру аймағында.
Анализдер интерпретациясы. Көрсеткіштер қалыпты шегінде.
Дәрігер: Тауасаров Е.М.
08.09.12.-.09.09.12ж Демалыс күндер
13.09.13ж
1000 Бөлім меңгеруші Сергазин Ж.Р. қарауы
АҚҚ-120/80 мм.с.б
Рs-78 рет
Дене қызуы 36,60С
Шағымы жоқ
Об-ті. Науқастын жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Тері және көзге көрінетін клегей кабаттары қалыпты түсте.
Өкпеде тыныс везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек тондары қалыпты, ырғақтыі. Тілі ылғалды, таза. Ішінің формасы дұрыс пішінді, дем алу актысіне симетриялы қатысады. Пальпацияда іші жұмсақ, ауырсыну белгілері жоқ. Іш пердесінің тітіркену белгілірі жоқ. Аускултацияда ішек перистальтикасы естіледі.
Үлкен дәреті, диурез қалыпты.
Локалді: жаралар таза қабыну белгілері жоқ. Тігістері алынды.
Кеңестер: мекен жайы бойынша емін амбулаторлы түрде жалғастыру.
Дәрігер: Тауасаров Е.М.
Б.Мең: Сергазин Ж.Р.
| Нысанның БҚСЖ бойынша коды_______ Код формы по ОКУД КҰЖЖ бойынша ұйым коды_________ Код организации по ОКПО | ||
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы «23» карашадагы №907бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама | |
| Ұйымның атауы Наименование организации ОКБ- хирургическое отделение №1 | Медицинская документация форма 033\у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23»ноября 2010г. № 907 |
ВЫПИСКА № 16413
