Ж /бас.дәрігердің орынбасары Аймағанбетов М.Б. бірге қабылдау
11.40
АҚ – 110/70мм.с.б.
Пульс –86 рет мин
ТАЖ – 18 рет мин.
Дене қызуы – 36,00С
Түскен кездегі шағымы: оң жақ қабырға астында ауырсыну, жүрек айну, көп ретті құсу, тері жамылғысының сарғаюы, терісінің қышынуы, зәрінің қызаруы, жалпы әлсіздік.
Anamnesis morbi: Науқас айтуы бойынша өзін 04.07.16ж. (9 тәулік) бері аурумын деп санайды. Ауырсынуын майлы тағаммен байланыстырады. Ең алғаш оң қабырға астында ауырсыну басталған. Өз бетінше ем қабылдамаған, динамикада көзі мен тері жамылғысының сарғаюын байқаған. Жоғардағы шағымдарының күшейіп мазалауына, жалпы жағдайы нашарлап ауырсыну белгілерінің күшеюіне байланысы Төлеби аудандык орталык ауруханасына стационарлы емге жаткызылды. 09.07.16 ж МРТ тексеруінен өткен, созылмалы холецистит, өт тас ауруы, холедох конкременті, созылмалы панкреатит және екі бүиректің жәй кисталары анықталды. 12.07.16г күні жағдайының жаксаруымен ауруханадан шығарылды. Сонғы жағдайының нашарлауы 1 тәулік ішінде, тамақтануымен байланыстырады. Ауырсынудың күшейуіне байланысты Төлеби АОА-на қаралған, ОКА-ға жіберілді.
Anamnesis vitае: Дене бітімі және акыл-ойы жасына, өз қатарындағы құрбыларына сай дамыған. Шылым шекпейді, арақ-шарап, наркотикалық заттар қолданбайды. Вирусты гепатитпен, тері-венералогиялық, тұқым қуалайтын аурулары жоқ, мерез ауруларымен ауырмаған. Сонғы 6-ай көлемінде гемотрансфузиялық іс-әрекет жасалмаған. Алергоанамнез: айтуы бойынша бұрын-соңды дәрілік заттарға аллергиялық серпілістер болмаған. Өткізген операциялары: анамнезінде болмаған. Айтуы бойынша 3 жыл бойы сол жақ тізе және жанбас буындарының артрозымен ауырады, «Д» учетқа алынбаған.
Гинекалогиялық анамнезі: жүктілігі- 8, босануы- 5, аборт-3.
Status presens: аурудың жалпы жағдайы ауыр дәрежелі ауырлықта, интоксикацияға және ауырсыну белгілеріне байланысты. Ақыл есі: анық. Бет әлпеті: қалыпты. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы қалыпты. Тері жабыны және көзге көрінетін шырышты кабаты сарғыш түсте. Тері тургоры сақталған, эластикалық, ылғалдығы қалыпты. Тері пигментациясы, бөртпелері, тері астында қан құюлулар жоқ. Тері жамылғысын қараған кезде қасыну іздері бар. Тері астында варикозды кеңейген веналар жоқ. Перифериялық ісінулер жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері ұлғаймаған, пальпацияда ауырсынбайды. Бұлшықеті: даму дәрежес, тонусы қалыпты, симметриялы бұлшықеттері бирдей дамыған. Сүйек буын жүйесінде деформация анықталмайды, буындардың қозғалысы қалыпты шегінде, контрактуралар жоқ. Буындардың активті және пассвті қозғалысы ауырсынусыз.
Тыныс алу жүйесі: тыныс алуы – мұрын арқылы еркін демалады. Көмекей – даусының сипаты қалыпты, қарлығулар жоқ. Кеуде торын қараған кезде: симметриялы, бұғана асты және үсті шығыңқылары өзгеріссіз, жауырын қалпы өзгермеген. Кеуде торын динамикалық қарап көруі: кеуде клеткасы екі жақты бірдей тыныс алу актісіне қатысады. Науқаста кеуделік тыныс алу. Пальпацияда: қабырға аралықтары ауырсынусыз, дауыс дірілі екі жақта да бірдей. Перкуссида: өкпе алаңдарында қалыпты өкпе дыбысы анықталады.Өкпе экскурциясы шектелмеген. Аускультацияда: Кеуде торының барлық алаңдарында везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Бронхофония: күшеймеген.
Жүрек-қан тамыр жүйесі: Жалпы қараған кезде: патологиялық пульсациялар, жүрек тұсында шығыңқылық жоқ, артериялар мен веналарда өзгерістер анықталмайды.
Пальпацияда: жүрек ұшы түрткісі: VI-қабырға аралықта, бұғана орта сызығынан 1 см сыртқа қарай орналасады, биік, резистентті. Перкуссияда: жүректің салыстырмалы тұйықтығының шекаралары: жоғарғы жақ – ІІ-қабырға аралық, оң жақ – парастернальді, сол жақ – бұғана орта сызығынан 0,5 см солға қарай. Аускультацияда: жүрек ырғағы: қалыпты, синусты, жүрек жиырылу саны: 86 рет минутына (тахикардия). Жүрек тондары: анық, ырғақты. шулар: жоқ. Артериалдық қан қысымы -110/70 мм.с.б.
Ас қорыту жүйесі: Науқастың тәбеті төмендеген, дәм сезуі, жұтынуы жақсы.
Ауыз қуысын қарағанда тілі-ақ жабынмен жабылған, құрғақ; шырышты қабаттар ашық қызыл түсті; тілінде емізіктер айқын көрінеді; тістерінде кариес жоқ; жұтқыншағы-бос, бадамша бездері өзгеріссіз. Іші дұрыс пішінді, симметриялы, пальпацияда жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсыну байқалады. Ортнер, Кера, Мерфи симптомдары оң мәнді. Құрсақтың тітіркену симптомы жоқ. Щеткин-Блюмберг симптомы теріс. Аускультацияда: ішектер перистальтикасы анық естіледі. Ішектердің моторикасы сақталған.
Бауыр пальпациясы ауырсынады. Курлов бойынша өлшемдері: 10*9*7 см. Көкбауыр ауырсынусыз, ұлғаймаған.
Үлкен дәреті тұрақты, күніне 1 рет шығады (түсін білмейді).
Зәр шығару жүйес: жалпы қараған кезде мықын аймағында, бел тұсында ісінулер жоқ. Соққылау симптомы 2 жақтан да теріс. Қуық қасаға үстінен жоғары пальпацияланбайды, перкуссияда анықталмайды. Несепағар нүктелерінде ауырсыну жоқ. Зәр шығаруы еркін, ауырсынусыз, түсі - қызарған.
Эндокринді жүйе: Бой өсуінің бұзылысы жоқ. Қалқанша безі жалпы қарағанда көрінбейді, пальпацияланбайды. Екіншілік жыныс ағзалары дамымаған.
Жүйке жүйесі: Дәм және иіс сезуі сақталған. Есту және вестибулярлы аппараттары өзгеріссіз. Мимикалық бұлшықетері қалыпты, жұтынуы еркін, сөйлесуі бұзылмаған. Науқастың жүруі қалыпты жағдағыдай. Гиперкинездер жоқ, қалтырау болмайды, рефлекстері сақталған. Беткей және терең сезімталығы сақталған. Дермографизм ақ. Менингиальді симптомдар теріс.
Status Iocalis. Ішінің формасы дұрыс пішінді, тыныс алу актісіне катысады. Пальпацияда іші жұмсақ, оң жақ қабырға астында ауырсынуы анықталады Керр, Ортнер, Мерфи симптомдары оң мәнді. Перитониялды белгілері жоқ. Ішек перистальтикасы естіледі, қанағаттанарлық.Үлкен дәреті қалыпты, диурез еркін, ауырсынусыз.
Per.rectum. Тік ішек аймағын қараған кезде өзгеріссіз. Сфинктер тонусы қалыпты. Тік ішек ампуласы бос, перчаткада нәжіс қалыпты түсті.
Болжам диагноз: Өт тас ауруы. Холедохолитиаз? Механикалық сарғаю.
Тексеру жоспары:
- Жалпылама қан талдауы
- Қанның ұю уақытын анықтау
- Жалпылама несеп анализі
- Қанның биохимиялық анализі (жалпы ақуыз, несепнәр, глюкоза, билирубин, амилаза, АлаТ, АсаТ анықтау)
- Қан тобын және резус тиістілігін анықтау
- Коагулограмма
- Қанды RW-тексеру
- Нәжісті құрт және қарапайымдыларға тексеру
- ФГДС
- ЭКГ
- Іш қуысы ағзаларын УДЗ.
- Кеуде торының рентгенографиясы
- Терапевт кеңесі
бас.дәрігердің орынбасары Аймағанбетов М.Б.
