ЗАТВЕРДЖЕНО ЗАТВЕРДЖЕНО
Завідувач кафедри Голова
сімейної медицини та терапії циклової методичної комісії
факультету післядипломної освіти терапевтичного профілю
Запорізького державного Запорізького державного
медичного університету медичного університету
професор Кривенко В.І. д. мед. н., доцент Доценко С.Я.
_______________________ ______________________
_______ серпня 200___ року ______ серпня 200___ року
М Е Т О Д И Ч Н А Р О З Р О Б К А
практичного заняття для лікарів-інтернів з терапії
за фахом “внутрішні хвороби”
Діагностика та диференційний діагноз при хронічній серцевій недостатності на підставі клінічного та інструментального обстеження
Запоріжжя
Тема: Діагностика та диференційний діагноз при хронічній серцевій недостатності на підставі клінічного та інструментального обстеження
Актуальність теми Хронічна серцева недостатність – актуальна проблема сучасної кардіології. Медико-соціальна значимість проблеми в поганому прогнозі цього синдрому, який порівнюється із злоякісними пухлинами, а також прогресуючою тенденцією до зростання СН в світі і в Україні.
План заняття
Вид заняття_________________________________________________
Загальна мета: поглибити знання та вміння з діагностики та диференційної діагностики при хронічній серцевій недостатності на підставі клінічного та інструментального обстежень.
умітивиявити ранні ознаки злоякісних новоутворень бронхолегеневої системи, розробити план обстеження пацієнтів даної категорії, розробити тактику їх ведення.
Виховна мета: Навчити оцінювати інформацію з точки зору творчості, логічного мислення, побудити пізнавальну, трудову діяльність, наполегливість у вдосконаленні професійних навичок та вмінь, виховувати почуття чуйного та відповідального ставлення до хворого.
Дидактична (навчальна) мета:
Лікар-інтерн повинен знати:
класифікацію хронічної серцевої недостатності МОЗ України 2002 року;
– клінічні стадії серцевої недостатності та їх характеристику;
– клінічні та інструментальні критерії функціональних класів хворих з СН;
– поглибити знання з клініко-інструментальної діагностики СН з систолічною дисфункцією лівого шлуночка;
– розширити знання з клініко-інструментальної діагностики СН із збереженою систолічною функцією;
– поглибити знання з диференційного діагнозу СН з систолічною та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка;
– алгоритм діагностики СН;
– диференційний діагноз при набряковому синдромі;
– диференційний діагноз при випоті в плевральну порожнину;
– диференційний діагноз при гепатоспленомегалії;
– диференційний діагноз при асциті;
– диференційний діагноз при задусі;
– особливості розвитку ХСН при вадах серця, різних варіантах ІХС, гіпертонічній хворобі, кардіоміопатіях та ознаки ремоделювання серця.
Лікар-інтерн повинен вміти:
– відпрацювати навички з діагностики ознак СН та провести диференційний діагноз синдромів у хворого;
– набути навички з діагностики стадії СН, ФК та типу систолічної функції лівого шлуночка;
– оволодіти та провести аналіз ЕКГ, даних ЕхоКГ;
– оволодіти проведенням тесту 6-хвилинної ходи;
– визначити нозологічну причину СН, сформулювати діагноз згідно з класифікаціями, скласти план обстеження та провести інтерпретацію отриманих результатів додаткових методів дослідження., обґрунтувати клінічний діагноз;
– відпрацювати навички з проведення плевральної та абдомінальної пункцій
Основні теоретичні питання теми
1. Класифікація хронічної серцевої недостатності
2. Методи діагностики ХСН (огляд та клінічне обстеження, ЕКГ, ЕхоКГ, тест 6-хвилинної ходи; лабораторні методи).
3. Диференційна діагностика за основними синдромами.
4. Маркери ранньої діагностики ХСН
5. Оцінка функції серця за даними ЕхоКГ та Доплерографії.
Дидактичні засоби навчання
Курація хворих, оформлення історій хвороб первинних хворих та щоденників, клінічний розбір хворих, трактування лабораторних та інструментальних методів дослідження, проведення інструментальних методів дослідження (ЕКГ, участь у проведенні ЕхоКГ), виконання 6 хвилинної проби ходи.
Структура заняття
| № з/п | Етап | Час, хв. | Навчальні матеріали | Місце проведення заняття | |
| Засоби навчання | Обладнання | ||||
| Організаційна частина заняття | Навчальна кімната | ||||
| Актуалізація опорних знань і контроль вихідного рівня | Задачі, тестові завдання | Навчальна кімната | |||
| Структурні елементи заняття, які забезпечують досягнення дидактичної і виховної мети ПЛД Клінічний розбір хворих з ХСН з різними стадіями та причинами. Розбір теми в кабінетах | Хворі, історії хвороби, алгоритми Хворі, історії хвороби, алгоритми Таблиці, схеми, алгоритми | ЕКГ, ЕхоКС рентгенологічний апарат, результати лабораторних досліджень | Палата, навчальна кімната, кабінет функціональної діагностики, рентген-кабінет Палата, навчальна кімната, кабінет функціональної діагностики, рентген-кабінет Навчальна кімната | ||
| Підведення підсумків заняття (кінцевого рівня) | Задачі | Навчальна кімната | |||
| Домашнє завдання |
Інструктивно-методичні матеріали до заняття (алгоритми діагностики та лікування за темою)
Серцева недостатність –нездатність серця забезпечувати кров’ю тканини за їх метаболічними потребами в стані спокою і/або при помірному фізичному навантаженні.
ХСН – синдром, який характеризується:
· порушеннями насосної функції серця;
· зниженням толерантності до фізичного навантаження;
· затримкою в організмі рідини;
· прогресуючим перебігом;
· поганим прогнозом.
Етіологія ХСН: ІХС (50-70%), АГ (12-17%), ДМКП (7-14%), клапанні вади (6-12%), інші причини (5-10%).
Патогенетичні фактори, які призводять до розвитку СН
 | |||||
| |||||
|
Діагностика ХСН:
· суб’єктивні симптоми: задишка, ортопноэ, кашель (частіше непродуктивний, який виникає в положенні лежачі і/або при фізичному навантаженні, піктурія, набряки, тяжкість в правому підребер’ї);
· об’єктивні симптоми: тахіпное, вологі хрипи в нижніх відділах легень, двосторонні периферичні набряки і/або асцит, симптоми гідротораксу, гепатомегалія, тахісистолія, ІІІ протодіастолічний тон, акцент ІІ тону на легеневій артерії, набухання шийних вен, олігурії.
У 2002 році наказом МОЗ України затверджено класифікацію СН, яка включає характеристику стадій І, ІІА, ІІБ, ІІІ (згідно з класифікацією Стражеска-Василенка), функціональних класів (І, ІІ, ІІ, ІV) та визначення Ехо-кардіографічних ознак фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка > або < 40%.
ФК – це динамічні стани, які змінюються внаслідок лікування.
ФК І – пацієнти із захворюваннями серця, у яких виконання звичайного навантаження не викликає задишки, серцебиття, втоми.
ФК ІІ – пацієнти із захворюваннями серця з помірним обмеженням фізичної активності. Задишка, втома з’являються при значному фізичному навантаженні.
ФК ІІІ – пацієнти із захворюваннями серця з вираженим обмеженням фізичної активності. У стані спокою скарг немає, але навіть мала фізична активність викликає задишку, серцебиття, втому.
ФК ІV – пацієнти із захворюваннями серця, у яких задишка має місце в стані спокою.
При обстеженні хворого і виявленні симптомів задишки, набряків, тахікардії, гідротораксу, асциту, гепатомегалії, кашлю треба провести диференційний діагноз з іншими станами та захворюваннями. (Див. табл. 1.3).
Зв’язок між дисфункцією міокарда, серцевою недостатністю і серцевою недостатністю без очевидних симптомів
 |
Таблиця 1.3
Симптоми, які мають місце при СН, а також при інших захворюваннях та станах
| Симптоми | |||||||
| Задишка | Кашель Кровохаркання | Слабкість | Тахисистолія | Периферичні набряки | Гепатомегалія | Гідроторакс | Асцит |
| Захворювання дихальної системи Анемія Ожиріння Детренування Захворювання ЦНС ВСД, істерія | Захворювання органів дихання Побічна дія і АПФ | Злоякісні пухлини Цукровий діабет Неврологічні захворювання Анемія | Тиреотоксикоз Анемія Зловживання кофе, деяких медикаментів | Захворювання нирок Захворювання тонкого кишечнику з дефіцитом білку Венозна недостатність нижніх кінцівок, лімфостаз Мікседема | Гепатити Пухлини печінки Цироз Ехінокок печінки Хронічний мієлолейкоз Портальна гіпертензія судинного генезу | Плеврити інфекційного та метастатичного генезу Дифузні хвороби сполучної тканини Мікседема Нефротичний синдром | Метастази в очеревину Портальна гіпертензія Нефротичний синдром Мікседема Tbc Перитоніт |
