ГОУ ВПО ОрГМА МЗ и СР РФ
Кафедра госпитальной хирургии
Зав.кафедрой: профессор Тарасенко В.С.
Преподаватель: ассистент Кретинин С.В.
История болезни
Ф.И.О.больной: Алябышева Елена Владимировна, 37 лет
Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.Pancreatitis acutis.
Время курации: 28.03.08.- 01.04.08.
Куратор: студентка 504 группы Алчимбаева Д.С.
Оренбург
Ф.И.О.: Леонов Максим Алексеевич Возраст: 8 лет
Дата поступления в клинику: 17.10.07 в 11.20 – экстренно.
Занятие родителей: мать – Леонова Светлана Николаевна – вагонное депо
Отец – Леонов Алексей Алексеевич – бригадир вагон. депо
Адрес: г.Оренбург, ул. Чичерина 24 - 61
Клинический диагноз:
1) Острая аллергическая крапивница.
2) Сопутствующие заболевания: нет
3) Осложнения: нет
II. ЖАЛОБЫ:
Жалобы при поступлении: Высыпания на коже конечностей, зуд, периодические боли в животе.
Жалобы на день курации: на высыпания на коже конечностей.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
1. Антенатальный период:
Состояние во время беременности хорошее. Условия жизни и питание во время беременности удовлетворительные.
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов.
Беременность протекала с угрозой прерывания.
Течение родов: слабость родовой деятельности. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Сведений о продолжительности периодов родов, характере околоплодных вод нет. Оценка новорожденного по шкале Апгар 7/8 баллов.
Послеродовый период не осложненный.
2. Период новорожденности:
Родился доношенным, масса 3530г., рост 54см.
Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было.
3. Вскармливание: Вскармливание естественное до 3 месяцев. С 3 мес. введены сухие смеси.
Профилактика рахита осуществлялась витамином D.
Аппетит удовлетворительный. Стул устойчивый, оформленный.
4. Показатели развития ребенка:
В 5 месяцев весит 6100 г., рост 63 см.
Появление зубов в 5 мес.
Держит голову с 3 мес., переворачивается со спины на живот с 5 мес., улыбается с 1 мес., гулит с 2 мес., фиксирует глазами яркие предметы с 1 мес., хватает игрушки с 5 мес.
Заключение: физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрастным нормам.(I группа)
5. Перенесенные заболевания:
- дисбактериоз, энтериоз
- ОРИ
6. Сведения о семье ребенка:
мать – Леонова Светлана Николаевна – вагонное депо
Отец – Леонов Алексей Алексеевич – бригадир вагон. депо
Состояние здоровья родителей удовлетворительное.
7. Жилищно-бытовые условия:
Бытовые условия – удовлетворительные, 3-х комнатная квартира. Комната сухая, теплая, отопление центральное. В квартире: ковры, мягкая мебель. Имеется отдельная кровать у ребенка. Постельные принадлежности: пуховая подушка, синтетическое одеяло. В квартире проживают 2 взрослых и 1 ребенок. За ребенком ухаживает мать. Режим, прогулки, длительность сна и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка спокойное.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Среди окружения ребенка больных нет.
V. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ:
До настоящего заболевания ребенок перенес дисбактериоз, энтериоз кишечника, ОРИ.
VI. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Высыпания впервые появились до года на ампициллин, повторный эпизод высыпания в феврале 2007 года на эфералган. По этому поводу мама обращалась в ОКБ № 2. Настоящее высыпание 2-ой день, накануне ел куриную печень и сердце.
VII. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Температура тела - 36,4˚С, пульс – 92 в мин, число дыханий – 22 в мин. Артериальное давление 70/55 мм. Рт. Ст.
Общее состояние – средней степени тяжести. Положение активное.
Поведение спокойное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное. Питание удовлетворительное.
Вес - 19 кг., рост 124 см.
Нервная система.
Осмотр: сознание ясное, положение в постели активное, ориентируется в пространстве и во времени. Лицо спокойное, симметричное, походка ровная, подергиваний кожи или частей тела нет.Исследование 12 пар черепно-мозговых нервов:
I-пара - (обонятельный нерв): без патологии.
II-пара - (зрительный нерв): цветоощущение не нарушено, Поля зрения сохранены. III пара (глазодвигательный нерв), IV пара (блоковый нерв), VI пара (отводящий нерв): прямая реакция зрачков на свет и со-
дружественная реакция зрачков на свет живая симметричная.
Объем движений глазных яблок полный, косоглазия нет, нис-
тагма нет. Проба на конвергенцию и аккомодацию не нарушена.
Симптом Греффе отрицательный. Симптом «заходящего солнца»
не определяется.
V-пара- (тройничный нерв) чувствительность на лице в норме, объем движений нижней челюсти в полном объеме.
VII-пара- (лицевой нерв): носогубные складки и углы рта симметричны. Нахмуривание бровей, оскал зубов, надувание щек сохранены. Надбровные рефлексы положительны. VIII пара (преддверно – улитковый нерв): острота слуха в норме. Костная проводимость сохранена. Шум в ушах головокружение отсутствуют.IX пара (языкоглоточный нерв), X пара (блуждающий нерв): дисфагия и дисфония отсутствуют. Нарушения вкуса на задней трети языка отсутствуют. Нарушения дыхания и сердечного ритма отсутствуют. Небные и глоточные рефлесы сохранены.XI пара (добавочный нерв): поворот головы и пожимание плечами сохранены.
XII-пара - речь не изменена. Язык подвижен, кончик язы-
ка располагается по центру, дрожания нет.
При определении поверхностных рефлексов: верхний,
средний, нижний брюшной, подошвенный - симметричные, живые.
Глубокие рефлексы: коленный, карпорадиальный, m. tri-
ceps- симметричные, живые.
Светобоязни нет, на шум реагирует адекватно, рвоты, тошноты нет. Контрактуры в конечностях нет. Менингеальные симптомы:
Симптом Кернига отрицательный;
Симптом Брудзинского верхний и нижний отрицательный;
Симптом Лесажа отрицательный.
Болезненности в точке Керра не наблюдается.
Патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гор-
дона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского)
отрицательны.
Кожные покровы Высыпания на конечностях, больше верхних.. Видимые слизистые - влажные. Зев спокоен. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
Лимфатические узлы Подкожные доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены.
Система органов дыхания.
Отсутствует деформация грудной клетки. Дыхание через нос свободное. ЧДД=22. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки и лопатки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Не наблюдается втяжений или выбуханий межреберных промежутков.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание проводится с равной силой.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии звук ясный легочный. В симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый.
Границы легких:
| |||||||||
|
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Система органов кровообращения. Пульс - 92/мин, ритмичный, синхронный, удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный на обеих руках. Стенка артерии эластична. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "Сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненная.
Верхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по среднеключичной линии, неpазлитой, резистентный, невысокий, площадью 1 квадратный см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правый край: по левому краю грудины.
- левый край: ближе к левой среднеключичной линии.
- верхний край: III ребро.
Границы относительной сердечной тупости:
- правый край: правая парастернальная линия.
- левый край: 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
- верхний край: II ребро.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени не выступает из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.
Мочевыделительная система.
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый, порции средние.
Развитие половых органов. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка, по мужскому типу.
