Баланопостит, фимоз. Парафимоз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика.Лечение.

Фимоз — рубцовое сужение отверстия крайней плоти, препятству­ющее обнажению головки полового члена.

У мальчиков до 3-5 лет крайняя плоть обычно полностью при­крывает головку полового члена и свисает в виде кожного хоботка с узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздви­гает препуциальный мешок, и выведение её становится свободным. Поэтому у детей первых лет жизни фимоз считают физиологическим, не требующим лечения.

 

Клиническая картина и диагностика

Принято различать гипертрофический и атрофический фимозы (рис. 6-59). Первый характеризуется избыточным развитием крайней плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет точечное от­верстие с каллёзными краями.

Нередко внутренний листок крайней плоти бывает спаян с голов­кой полового члена нежными эмбриональными спайками (синехия-ми). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хоро­шей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому плохой туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к развитию баланопостита — воспаления головки полового члена и крайней плоти. При стихании воспалительного про­цесса в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушения мочеиспускания. Затруднение оттока мочи, в свою очередь, может стать причиной восходящей инфекции и при­вести к развитию цистита и пиелонефрита.

Основные жалобы при рубцовом фимозе — нарушение мочеис­пускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребёнок беспокоится, тужится. Моча, попа­дая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отвер­стие выходит тонкой струйкой или каплями. В случае присоедине­ния воспалительного процесса появляются боли в области головки полового члена и крайней плоти, отёк и гиперемия; из препуциаль-ного мешка выделяется гной.

При внимательном осмотре диагностика не трудна, но следует пре­достеречь от насильственного выведения головки во избежание трав­мирования крайней плоти.

Лечение

При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство — круговое иссечение листков крайней плоти.

В случае развития баланопостита лечение начинают с консерва­тивных мероприятий: промывания препуциального мешка слабым раствором перманганата калия или 1% водным раствором хлоргек-сидина с последующим введением хлоргексидина+лидокаина. Ма­нипуляции выполняют шприцем без иглы 1-2 раза в день. Головку при этом не обнажают. Лечение продолжают 2—5 дней. После ликви­дации воспалительного процесса ребёнок нуждается в наблюдении.

Развитие Рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти — показание к оперативному вмешательству. Рециди­вирующий баланопостит, не поддающийся консервативному лече­нию, — показание к обрезанию крайней плоти, даже в случаях отсут­ствия в ней выраженных Рубцовых изменений.

 

Парафимоз — ущемление головки полового члена суженным коль­цом крайней плоти. Его причина — насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко про­исходит при мастурбации. Если своевременно не возвратить кожу крайней плоти в исходное положение, развивается отёк тканей, ухуд­шающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом.

Клиническая картина парафимоза проявляется резкой болезнен­ностью в области головки полового члена, возникают нарастающий отёк крайней плоти, не закрывающей головки полового члена, и отёк самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отёком ребёнок не может мочиться.

Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отёке про­водят рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти.

При своевременной диагностике и раннем лечении прогноз бла­гоприятный.

 

22.Особенности переломов костей у детей, переломы по типу «зелёной ветки», поднакостные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы.

Анатомическое строение костной системы у детей и её физиоло­гические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но в такой ситуации пе­реломы костей возникают относительно редко. Это объясняется мень­шей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребён­ка, что ослабляет травмирующую силу при падении. У детей кости тоньше и менее прочны, но эластичнее чем у взрослых, поэтому у взрослых переломы костей при падении возникают чаще. Эластич­ность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях ребёнка, а также повышенной растяжимостью надко­стницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует эластичный футляр вок­руг кости, обеспечивающий ей большую гибкость и защищающий её при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности ана­томического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей У детей. Наличие между метафизарным отделом кости и эпифизом широкого эластичного росткового хряща ослабляет силу травмиру­ющего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с од­ной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у

детей, с другой — обусловливают такие типичные для детского воз­раста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные пере­ломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу «зелёной ветки», или «ивового прута», объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, на­блюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой — сохраняется нормаль­ная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмиру­ющего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или ми­нимальным смещением отломков. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую кар­тину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы возникают на предплечье и голени.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — травматический отрыв и сме­щение эпифиза по отношению к метафизу или вместе с частью мета-физа по линии эпифизарного росткового хряща. Встречают только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндо-хондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дисталь-ного эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окос­теневают в различные сроки после рождения. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза — место слабого сопротивления, где и происходит от­рыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает ча­ще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.

При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой кост­ный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпи­физеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологической диагностики эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полостью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы происходят там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (на­пример, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), травматический эпифизеолиз на­блюдают крайне редко. Это положение можно подтвердить на приме­ре коленного сустава, где при травме возникает эпифизеолиз дисталь-ного конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болынеберцовой кости по эпифизарному хрящу.Апофизы, в отличие от эпифизов, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называют апо-физеолизом. Примером этого вида повреждения может служить трав­матическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка пле­чевой кости.Особенность повреждений связочного аппарата в детском возра­сте — травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости вместе с костно-хрящевым фрагмен­том. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв соб­ственно связки. Пример такого повреждения — отрыв крестообраз­ных связок коленного сустава.