Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозо-видного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%.
Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным за-брюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кистой).
Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аор-томезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном положении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт беспрепятственно от гроздевидного сплетения к почке.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого выполняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоиммунный процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.
Клиническая картина и диагностикаОчень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).
Клинически различают три степени варикоцеле:
• I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;
• II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются;
• III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.
Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздевидного сплетения.
Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикозное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и дискомфорта в левой половине мошонки.
При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшин-ного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).
Лечение При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вмешательство можно выполнить и с помощью лапароскопической техники. Варикоцеле можно ликвидировать путём эндовас-кулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии. Цель любого из указанных оперативных вмешательств — прекращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.
