ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Анатомия. Прямая кишка является терминальным отделом кишечника, располагается в заднем отделе малого таза. Имеет длину в среднем 15-16 см. Выделяют: I) надампулярный (ректосигмоидный отдел), 2) ампулярный отдел и 3) анальный канал (длинной 2,5-4 см).
Брюшиной покрыт только ректосигмоидный отдел, всe остальные -расположены экстраперитонеально, покрыты фасцией и окружены тазовой клетчаткой (в тазово-прямокишечном и седалищно-прямекишечном пространствах).
Мышцы расположены равномерно, нет ни лент, ни гаустрации, Анальный канал окружен внутренними и наружными сфинктерами, имеющими запирательную функцию.
Слизистая покрыта цилиндрическим эпителием и только в анальном канале - многослойным плоским, на их границе - аноректальная гребешко вая или зубчатая линия. Слизистая в нижнеампулярном отделе образует продольные складки (колонны Морганьи) у основания которых имеются анальные пазухи-крипты, где открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.
Кровоснабжение - непарная верхняя прямокишечная артерия (от нижней брыжеечной)и парные средние и нижние прямокишечные (от внутренней подвздошной и внутренней срамной) широко анастомозируют. Венозный отток - через нижние и верхние венозные сплетения, в нижние, средние и верхние прямокишечные вены, которые впадая в вены системы полой и воротной образуют естественный порто-кавальный анастомоз. Лимфатические сосуды и узлы расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней сигмовидной артерий, забрюшинно; от зоны анального канала - в паховые. Иннервация - в основном ваго-симпатическая, от крестцовых нервов (П-1У), анальный отдел - спинномозговыми нервами, что объясняет малую чувствительность ампулярного отдела и очень высокую чувствительность анального канала.
Функция - всасывается вода, соли. Резервуар, где задерживается толстокишечное содержимое, загустевает, формируется кал, который удерживается благодаря наличию сфинктеров и периодически эвакуируется, произвольно - по усмотрению человека.
Методы исследования
I. Опрос - специфический (в методичках). 2. Осмотр - области ануса, промежности, паховых областей, пальпация печени. 3. Пальцевое исследование (в положении стоя, колено-локтевом и корточках) - "третье оке" - совершенно обязательно. 4. Аноскоп или ректальное зеркало. 5. Ректоскопия (до 40 см) + биопсия 6. Рентген (ирриография) 7. Фоторадиография 8. УЗИ печени и КТ Обозначения - локализация в соответствии с часовым циферблатом при положении больного на спине,
ГЕМОРРОЙ
- расширение кавернозных телец прямой кишки.Страдает им белее 10% населения (по некоторым статистикам до 2/3). Мужчины в 3-4 раза чаще. Возраст 30-50 лет.
Кавернозные тельца располагаются в области основания Морганиевых колонн, чаще всего группируются в области 3,7,11 часов по циферблату. Здесь же чаше всего формируются геморроидальные узлы.
Этиология. Причиной возникновения геморроя чаще всего является затруднение оттока по венам прямой кишки, которое может быть связано с запорами, спазмом сфинктера, длительным стоянием или сидением, тяжелой физической нагрузкой, а также врожденной функциональной недостаточностью соединительной ткани. Провоцировать геморрой может алкоголь, острая, пряная пища. Все это приводит к гиперплазии кавернозных телец.
При портальной гипертензии вследствие наличия в прямой кишке портоковальных анастомозов геморрой возникает компенсаторно, являясь не самостоятельным заболеванием, а симптомом (при циррозах печени, опухолях).
Кавернозные тельца имеют обильные прямые артериовенозные анастомозы, поэтому кровь при геморрое артериальная.
Геморроидальные узлы безболезненны, при пальпании легко спадаются. Различают наружные геморроидальные узлы - у перехода кожи в слизистую, ниже гребешковой линии (<10% случаев) и внутренние - выше гребешковой линии, в анальном канале. Они видны только в аноскоп, иногда при натуживании. У 40% больных внутренний и наружный геморрой сочетаются - смешанный геморрой.
Классификация. Различают 1У стадии в течении
I - незначительный. Неприятные ощущения в области ануса, усиливающиеся после алкоголя, острой пищи, иногда проявляются лишь кровотечением, может протекать бессимптомно,
П - выпадают внутренние геморроидальные узлы при акте дефекации или больших физических нагрузках, но самопроизвольно вправляются.
Ш - выпадают при незначительной физической нагрузке, не вправляются, надо вправлять.
1У - снижение функции сфинктера, узлы выпадают постоянно.
Клиника. Главный симптом геморроя - кровотечение - возникает в момент дефекации или сразу после него, кровь выделяется струей, ярко окрашена, с калом не перемешана, покрывает его. Кровотечения бывают обильными, при длительном течении могут приводить к тяжёлым анемиям (до 30-40 г/л).
Для геморроя характерно течение со сменой ремиссий и обострений, обычно провоцируемых.
Осмотр производят в колено-локтевом положении больного и на кор точках, при натуживании. Наружные узлы синеватые, легко спадаются, иногда выглядят в виде кожных складок. Внутренние могут пальцем и не определяться, доступны осмотру с помощью аноскопа или зеркала.
Осложнения.
ТРОМБОЗ наружного геморроидального узла возникает обычно внезапно, чаще после злоупотребления алкоголем или физической нагрузки. При этом возникают резкие боли, усиливающиеся при кашле, физическом напряжении, движениях, появляется ощущение инородного тела. Узел выглядит синюшным, резко напряжён и болезнен.
Тромбофлебит (воспаление)- чаще возникает при выпадении внутренних узлов, по бывает и наружных. Появляются резкие, распирающие боли, особенно при дефекации, зуд, повышение температуры. При осмотре - по всей окружности ануса видны темно-синюшные, иногда багровые, вплоть до черного цвета (при некрозе) увеличенные геморроидальные узды, в виде «розетки».
Профилактика Диета, регулярный стул, гигиена, прохладные подмывания, моцион.
Лечение. Неосложненный геморрой в I стадии - консервативное - диета, восходящий душ, берьба с запорами, моцион, подмывание холодной водой.
Флебосклерозирующие инъекции - часты рецидивы и ослежнения.
Во 2-4 стадиях - при осложнениях - хирургическое. Предоперационная подготовка 1-2 дня - клизмы утром и вечером накануне операции. Обезболивание лучше общее, можно и местное, но тщательное (рефлексогенная зона)
Операция (Милигана-Моргана) - иссечение геморроидальных узлов,
Растяжение сфинктера, узлы в области 3,7,11 часов захватывают зажимом в радиальном направлении, слизистую надсекают по обе стороны, выделяют ножку узла и прошивают после наложения кровоостанавливающего зажима, перевязывают по обе стороны шелком, отсекают узел и лигатуры, слизистую сшивают кетгутом. Перевязки ежедневные, бесшлаковая диета, стул обычно самостоятельный на 5-6 день. Рецидивы - в 1-3% случаев. Операция противопоказана при портальной гипертензии и 3 стадии гипертонической болезни.
При кровотечении - покой, кровеостанавливающие препараты свечи с адреналином. Повторные кровотечения являются показанием к операции.
При тромбозе - консервативное - диета нераздражающая, послаблявшие средства, противовоспалительная терапия (реопирин, аспирин). С 3-4 дня ванночки с перманганатом калия,
Более целесообразно - хирургическое - рассечение слизистой узла, удаление тромботических масс - снимает боли, дает более быстрое выздоровление.
При тромбофлебите:
1. Покой, положение Тренделенбурга, диета, обезболивающие.
2. Противовоспалительные препараты.
3. Свинцовые примочки, 10% анестезиновая мазь.
4. Антибиотики.
5. Антикоагулянты.
В начале заболевания можно осторожно вправить выпавшие внутренние узлы.
В последующем-хирургическое лечение.
ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА.
По частоте занимает 3-е место после колитов и геморроя. Располагаются чаще на задней стенке комиссуры ануса, длина до 2см, ширина 2-З см, иногда бывают множественными. Чаще у женщин 30-50 лет.
Этиопатогенез: возникают при дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающие факторы - колиты, проктиты, геморрой, иногда после грубой ректаскопии.
Края трещины в начала мягкие, при длительном существовании, при наступающем рефлекторне спазме сфинктера, становятся плотными, омозолелыми, трещина приобретает вид язвы.
Клиника: резкие, режущие, жгучие, иногда колющие боли, возникающие при акте дефекации и продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов после. Иногда они иррадиируют в крестец, прямую кишку, промежность, вызывают длительный спазм сфинктера.
Незначительные кровотечения, кровь в виде полос на каловых массах, реже в виде капель, появляется в конце акта дефекации.
Лечение: В начальном периоде - слабительные, болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физио-процедуры, блокады под основание трещины, насильственное растяжение сфинктера.
При безуспешности, калезных трещинах - хирургическое: иссечение трещины с дном с последующим гистологическим исследованием частичное рассечение волокон сфинктера.
Дифференциальная диагностика: от рака, туберкулёза, сифилитических язв.
Выпадение прямой кишки
- выхождение кишки за пределы заднего прохода.
Этиопатогенез - слабость мышц тазового дна (предрасполагающие),повышение внутрибрюшного давления (производящие). Способствовать могут - геморрой, хронический проктит, неспецифический язвенный колит.
Классификация.
Различают - выпадение слизистой кишки (на 2-4 см, нет поперечных складок) и выпадение всех слоев (тотальное) – до 20-25 см. Развивается постепенно.
Выделяют 4 степени выпадений:
1 - выпадение после дефекации, втягивается сама.
2 - выпадение после дефекации, нужно вправлять.
3 - выпадают не телько при дефекации, но и при кашле, физической нагрузке, вправляется рукой.
4 - выпадает постоянно, после вправления не удерживается.
В таком случае развивается недостаточность сфинктера. При этом различают 3 степени: I - недержание газов, 2 - газов и жидкого кала, 3 - недержание оформленного кала.
Присоединяется воспаление, изъязвления, кровоточивость, При сохранении тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшей ккшки, вплоть до некроза.
Лечение - у детей и в 1-2 стадии - консервативное- устранение причин. 3 и 4 стадии - хирургическое.
1. Иссечение слизистой (Уайтхед, Рыжих)
2. Сужение ануса (Тирш - проволокой, другие - кожей, шелком,
3. Чрезбрюшинная фиксация (по Кюммелю-Зеренину)- стенки кишки к продельной связке позвоночника на уровне крестца.
4. Комбинированные методы - сочетания фиксации с укреплением сфинктера.
Прогноз. Довольно часты рецидивы.
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
Составляет 13% от раков ЖКТ. В России составляет 3-3,5% всех раков, в США, Англии, Франции значительно чаще (что связано в основном с особенностями питания - употребление легко усвояемой пищи с большим количествам веществ для консервирования), имеется тенденция к учащению.
Классификация
По локализации I) анального канала (10%), 2) ампулярный - 60%, 3) ректосигмоидный - 39%.
По типу роста- экзофитный (20%), эндофитный (30%), смешанный (53%).
Гистологически - чаще всего аденокарцинома, редко слизистый, солидный и др.
Выделяют 4 стадии
1 - опухоль диаметром < 2 см, не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.
2-а - не более полуокружности, прорастает мышечный слой, метастазов нет.
2-б - не более полуокружности, еесть метастазы в регионарные лимфоузлы.
3-а - более полуокружности, прорастает всю толщу стенки, может быть сращена с окружающими тканями,
3-б - более полуокружности, множество метастазов в регионарные лимфоузлы.
4 стадия - обширная неподвижная опухоль, прорастающая тазовые органы, с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы или любая опухоль с отдаленными метастазами.
Распространение по международной классификации TNMP:
P - penetration - глубина прорастания.
Т1-4- то же, что указано выше, но при Т3 есть симптомы непроходимости, но нет прорастания в окружности.
N - до операции Nx; после операции No - если нет N+ если есть.
Мо - отсутствие отдаленных метастазов. М+ есть отдаленные метастазы
Р - по результатам гистологического исследования.
До операции Рх
Р1 - прорастает только слизистую
Р2 - подслизистый слой
Р3 - мышечный
Р4 - все слои и выходит за пределы стенки
Прорастание опухоли идет во влагалище, матку, мочевой пузырь; мочеточники.
Отдаленные метастазы - чаще в печень. Имплантацией обсеменяется брюшина.
Клиническая картина.
Заболевают чаще в возрасте 50-60 лет, но встречается и у молодых.
Развивается постепенно, незаметно, симптомы появляются поздно.
Болевые ощущения редки (лишь при анальном раке), при другой локализации - только при прорастании в окружающие органы. Патологические выделения - кровь (до 83%) - необильно, постоянно (не после дефекации), измененная.
Гной и слизь - при распадающейся опухоли. Поносы, тенезмы - в результате проктосигмоидита. В зависимости от локализации:
При ректосигмоидной - непроходимость, которой предшествуют запоры.
При ампулярной - учащенные позывы, примеси; мало симптомов, появляются при прорастании в мочевой пузырь и др. органы. При анальной - ранние боли тупого характера, лентовидный кал, при изъязвлении - кровь, слизь, гной, при разрушении сфинктера -недержание газов, кала. Метастазы в паховые лимфоузлы.
Общие симптомы - анемия, слабость, пожудение, появляются поздно Осложнения - непроходимость, перфорация - при распаде опухоли или выше опухоли - от перерастяжения стенки.
Диагностика
При жалобах со стороны прямой кишки врач не имеет права отпустить больного без пальцевого ректального исследования!!! Оно проводится в коленно-лектевом положении и в положении на корточках. При пальцевом исследовании кишка может быть осмотрена на протяжении до 14 см у 50% больных.
2) Ирригскопия и ирригография.
3) Ректоскопия с биопсией.
4) УЗИ печени для исключения метастазов.
5) Компьютерная томография.
6) У женщин обязательно вагинальное исследование, иногда одновременно с пальцевым ректальным исследованием.
Лечение
I. Радикальное - хирургическое, его могут дополнять лучевое и химио, необходимо удаление опухоли с лимфоузлами. Операции различны в зависимости от локализации опухоли:
а) При расстоянии 14-16 см от ануса - передняя резекция -оптимальна
б) 6-14 см - брюшно-промежностная экстирпация с низведением и сохранением сфинктера или операция Гартмана.
в) 1-5 см - брюшнопромежностная экстирпация, с выведением сигмы в бок.
П. Паллиативное - двухствольная сигмостома- anus praetornaturalis
Лучевую терапию - до операции применяют при местно распространенном процессе.
Химиотерапия - 5-фторурацил, фторафур - после операции;с сомнительным эффектом.
Прогноз:Радикальная операция возможна у 50% больных, из них более 5 лет живут 1/2.
Прогноз лучше при операции в 1-2 стадии,при зндофитных опухолях, высокой степени дифференцированности. Хуже - у молодых, пр чи анальном раке.
