Паспортная часть
ФИО: Шмалова Оксана Алексеевна.
Возраст: 16 лет.
Место жительства: Воронежская область г.Анна ул.Воронежская д.16.
Место учебы: школа №3.
Дата поступления: 8.04.2015г.
Жалобы больного на момент поступления.
На опухолевидное безболезненное образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи.
Анамнез заболевания.
Данное новообразование имеется около 2 лет. В 2014 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течение этого времени ребенок находился под его наблюдением. Рекомендовано плановое хирургическое лечение, дано направление на госпитализацию в ОДКБ №2.
Анамнез жизни.
Родилась в г.Анна Воронежской обл. Роды вторые, есть сестра старше на 9 лет. Роды нормальные. Родители здоровы. Воспитывается в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, сбалансированное.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряная оспа. Оперативных вмешательств не проводилось. Туберкулез, венерические, онкологические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Привита по возрасту.
Общий статус.
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,60. Артериальное давление 120/60 мм.рт.ст. ЧСС 65 в мин.
Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенический тип телосложения. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, подвижна, гомогенной консистенции, без патологических очагов уплотнения.
Органы дыхания:
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное. При топографической перкуссии границы лёгких соответствуют возрастной норме. Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над обоими легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Органы кровообращения:
Грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, патологических пульсаций нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, не разлитой, не усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца ясные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 98уд./мин. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительных свойств.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта, глотки бледно-розовая. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налет отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов, язв нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Углы губ без трещин.
Передняя брюшная стенка округлая, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничной области – покраснения, припухлости кожных покровов, отёчности кожи не выявлено. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области мочевого пузыря патологии не выявлено. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное. Моча соломенно-жёлтого цвета. Объем мочи соответствует количеству выпитой жидкости.
Нервная система:
Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.
Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.
Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.
Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.
Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.
Специальный статус.
Определяется опухолевидное образование,мягкоэластичной консистенции, в области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, безболезненное, подвижное, до 2 см в диаметре, кожа над ним не изменена. При пальпации болезненные ощущения не возникают. Во время глотания можно четко определить смещение образования и подъязычной кости кверху.
О П П О
О П О
Предварительный диагноз.
На основании данных:
-жалоб: на опухолевидное безболезненное образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи;
-анамнеза заболевания: данное новообразование имеется около 2 лет. В 2014 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течение этого времени ребенок находился под его наблюдением;
-специального статуса: определяется опухолевидное образование,мягкоэластичной консистенции, в области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, безболезненное, подвижное, до 2 см в диаметре, кожа над ним не изменена. При пальпации болезненные ощущения не возникают. Во время глотания можно четко определить смещение образования и подъязычной кости кверху.
Был поставлен диагноз: Срединная киста шеи.
Данные дополнительных и лабораторных исследований.
Анализ крови общий:
Эритроциты 4,2∙10^12/л (н.4, 2 – 4,8×10^12/л)
Гемоглобин 150 г/л (н.120 – 140 г/л)
Цветовой показатель 1,0 (н.0,9 – 1,1)
Тромбоциты 240∙10^9/л (н.150 – 300×10^9/л)
Лейкоциты 9∙10^9/л (н.4 – 10×10^9/л)
Эозинофилы 3% (н.1 – 6%)
Сегментоядерные 52% (н.47– 72%)
Лимфоциты 41% (н.36 – 50%)
Моноциты 4% (н.5 – 9%)
СОЭ 9 мм/ч (н.4 – 10 мм/ч)
Вывод: по данным общего анализа крови патологических изменений не выявлено.
Анализ мочи общий (17.09.12):
Цвет соломенно-желтый
Мутность прозрачная
Реакция нейтральная
Относительная плотность 1016 (н.1010 — 1015)
Белок не обнаружен
Глюкоза отрицательно
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения (н.1-2 в поле зрения)
Лейкоциты 2-3 в поле зрения (н.1-3 в поле зрения)
Вывод: по данным общего анализа мочи патологических изменений не выявлено.
Ультразвуковое исследование:
В шейной области определяется образование над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, размерами до 2 см в диаметре.
Вывод: при ультразвуковом исследовании определяется срединная киста шеи.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику срединной кисты проводят с дермоидной кистой хроническим лимфаденитом подподбородочной области, струмой языка, аденофлегмоной
Для струмы языка характерны жалобы, на ощущение инородного тела в глотке, кровотечение из полости рта, которое может оказаться первым симптомом зоба корня языка. Кровотечение обычно возникает внезапно при кашле, приеме пищи.
Дермоидная киста в отличие от кисты шеи более плотная, не смещается при глотании, тяж (остаток эмбрионального хода) не пальпируется.
С аденофлегмоной, Для заболевших детей характерны адинамичность, заторможенность, малоконтактность, резкая слабость и потливость, что не характерно для срединной кисты шеи. В анамнезе выявляют сопутствующие заболевания: ОРВИ, бронхит, пневмонию, острый отит. Отличается быстро нарастающими симптомами интоксикации и выраженностью местньк изменений: наличием разлитой припухлости в одной или нескольких анатомических областях с яркой гиперемией в центре. Припухлость болезненна, имеет плотную консистенцию с признаками флюктуации.
С хроническим лимфаденитом, для которого характерно: увеличение, малоболезненность, плотность, не спаянность ЛУ с окружающими тканями. Лимфаденит у детей протекает бурно с высокой температурой, недомоганием, потерей аппетита, нарушением сна.
Клинический диагноз.
На основании данных:
-жалоб: на опухолевидное безболезненное образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи;
-анамнеза заболевания: данное новообразование имеется около 2 лет. В 2014 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течение этого времени ребенок находился под его наблюдением;
-специального статуса: определяется опухолевидное образование,мягкоэластичной консистенции, в области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, безболезненное, подвижное, до 2 см в диаметре, кожа над ним не изменена. При пальпации болезненные ощущения не возникают. Во время глотания можно четко определить смещение образования и подъязычной кости кверху.
-данных ультразвукового исследования: В шейной области определяется образование над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии, размерами до 2 см в диаметре.
(Вывод: при ультразвуковом исследовании определяется срединная киста шеи)
Можно поставить клинический диагноз: Срединная киста шеи.
Лечение.
1. Клинико-лабораторное обследование.
2. Проведение цистэктомии.
3. Медикаментозная терапия
На операцию 8.04.2015 г. подготовлена больная Шмалова Оксана Алексеевна с диагнозом срединная киста шеи. Проведена плановая операция цистэктомия.
Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля после обработки операционного поля раствором фурацилина, над образованием произведен поперечный разрез длинной 4 см, выделена срединная киста шеи 1,8 * 1,5 см, фиксированная к телу подъязычной кости. Резекция тела подъязычной кости вместе с кистой. Гемостаз. Послеоперационная рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка. Удаленная киста направлена на гистологическое исследование.
Назначения:
1) Щадящая диета.
2) Режим общий.
3) Антибиотикопрофилактика
Цефтриаксон 1,0 в/м 1 раз в сутки,2 дня. 1 инъекция до операции, 2 после.
4) Кеторолак- 10мг, в/м,при болях в области послеоперационной раны, каждые 6 часов.
5) Обработка послеоперационной раны5% раствором йода, асептическая повязка ежедневно.
6) Снятие швов на 7 сутки.
Дневник.
13.04.2015г.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости, АД=120/60, температура 36,60С.
Местно: повязка в области удаленной кисты чистая, сухая. При пальпации болезненности нет.
На перевязке проведен осмотр раны с наложенными швами, местных признаков воспаления (гиперемии, отека) не отмечается. Проведена обработка раны по линии швов, 5% спиртовым раствором йода и наложение асептической повязки из марлевой салфетки.
14.04.2015г.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости, АД=120/60, температура 36,60С.
Местно: повязка в области удаленной кисты чистая, сухая. При пальпации болезненности нет.
На перевязке проведен осмотр раны с наложенными швами, местных признаков воспаления (гиперемии, отека) не отмечается. Проведена обработка раны по линии швов, 5% спиртовым раствором йода и наложение асептической повязки из марлевой салфетки.
13.11.2014г.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно увлажнены. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости, АД=120/60, температура 36,60С.
Местно: повязка в области удаленной кисты чистая, сухая. При пальпации болезненности нет.
На перевязке проведен осмотр раны с наложенными швами, местных признаков воспаления (гиперемии, отека) не отмечается. Проведена обработка раны по линии швов, 5% спиртовым раствором йода и наложение асептической повязки из марлевой салфетки.
ГБОУ ВПО ВГМА ИМ.Н.Н. БУРДЕНКО
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Харитонов Д.Ю.
Преподаватель: к.м.н. доцент Корытина И.В.
История болезни: Шмалова Оксана Алексеевна.
Клинический диагноз: Срединная киста шеи.
Куратор: студентка 5курса 7группы
стоматологического факультета
Гаврилова Ю.И.
Воронеж 2015г.
