Внутрішнього акушерського дослідження

 

Вид передлежання	Внутрішнє акушерське дослідження
Сідничне	§ пальпують об’ємну м’яку частину плода; § визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи § неповне сідничне передлежання - можливо визначити паховий згин; повне - знаходять стопу, що лежить поряд із сідницями § сідничні бугри та анус плода розташовані в одній площині
Ножне	§ пальпують п’яткову кістку, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону і є обмежено рухомим § великий палець ніжки неможливо притиснути до підошви
Лицеве	§ визначають тверді валики та щелепи, ротик та ніс плода § рот та молярні відростки мають трикутну форму
Випадіння ручки при поперечному чи косому передлежанні плода	§ великий палець ручки плода можна легко притиснути до долоні § розташування пальців кутоподібне § не пальпують п’яткову кістку

 

2.3. УЗД -найбільш інформативний метод діагностики (А). Дозволяє визначити не лише тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо.

2.3.1. За величиною кута між шийним відділом хребта та потиличною кісткою плода розрізняють 4 варіанти положення голівки, що важливо для визначення методу ведення пологів у разі тазового передлежання:

· голівка зігнута, кут більше 110°;

· голівка слабо розігнута, “поза військового” - I ступінь розгинання

голівки, кут 100 - 110°;

· голівка помірно розігнута - II ступінь розгинання, кут - 90°-100°;

· надмірне розгинання голівки, “плід дивиться на зірки” - III ступінь розгинання голівки, кут менший за 90°.

2.4. Попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності 30 тижнів, а остаточний - у 37-38 тижнів.

2.5. Починаючи з 32 тижня вагітності, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).

 

3. Ведення вагітності:

3.1. Жіноча консультація (див. алгоритм)

3.1.1. В терміні 30 тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати (С):

· положення на боці, протилежному позиції плода;

· колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

3.1.2. З 32 до 37 тиж. призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик [І.Ф.Дикань, І.І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна].

 

Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:

· загроза передчасних пологів;

· передлежання плаценти;

· низьке прикріплення плаценти;

· анатомічно вузький таз II - III ступеня.

 

3.1.3. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А).

3.1.4. У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації до акушерського стаціонару ІІІ рівня за наступними показаннями:

· наявність обтяженого акушерсько - гінекологічного анамнезу;

· ускладнений перебіг даної вагітності;

· екстрагенітальна патологія;

· можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

 

3.2. Акушерський стаціонар (див. алгоритм)

3.2.1. Уточнення діагнозу:

· проводять ультразвукове дослідження;

· оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода -

БПП, за необхідністю доплерометрія);

· визначають готовність жіночого організму до пологів (шкала Бішопа);

· визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

 

3.2.2. План ведення пологів розробляють консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога та узгоджують з роділлею.

 

3.2.3. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А).

Зовнішній поворот плода на голівку у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні (А).

Показання:

- неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.

Умови:

- передбачувана маса плода < 3700,0 г;

- нормальні розміри малого тазу;

- спорожнений сечовий міхур вагітної;

- можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після

проведення повороту;

- задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;

- нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;

- нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

- готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;

- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання:

- ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);

- багато- або маловоддя;

- багатоплідна вагітність;

- анатомічно вузький таз;

- наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

- III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

- передлежання плаценти;

- тяжка екстрагенітальна патологія;

- рубець на матці, злукова хвороба;

- гідроцефалія та пухлини шиї плода;

- аномалій розвитку матки;

- пухлини матки та придатків матки.

Рис.1. Техніка зовнішнього повороту плода на голівку (пояснення у тексті).

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

- положення жінки на боці, з нахилом 30-40˚ в сторону спинки плода;

- сідниці плода відводять від входу малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода (а);

- обережно зміщують сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції - в бік лівої клубової ділянки) (б, в);

- зміщують голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі І позиції - в бік правої клубової ділянки) (г);

- закінчують поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.

Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої є недоцільним.

Ускладнення:

- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

- дистрес плода;

- розрив матки.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).

4. Ведення пологів:

4.1. Передчасні пологи (див. відповідний протокол).

 

4.2. Термінові пологи.

4.2.1. Консервативне ведення пологів:

· оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;

· слідкувати за перебігом I періоду пологів шляхом ведення партограми (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2

години;

· у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

· II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину NaCl (до 20 крапель за

хвилину);

· проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії (С);

· ІІ період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога.

· пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець;

А. Неповне та повне сідничне передлежання:

І. Народження сідниць та ніжок:

- під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;

- якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;

- дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнутими вдовж тулуба і приведеними до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

- великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій області плода;

- обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх