Первый момент - освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки.
После этого два или четыре пальца вводят в родовые пути со стороны той половины крестцовой впадины, к которой обращена спинка плода, до тех пор, пока они не дойдут до плечика плода, и, обогнув его, до локтевого сустава.
Сгибают руку в этом суставе и, надавливая на предплечье, выводят ее из родовых путей по передней поверхности грудной клетки плода умывательным движением.
Одновременно с выведением задней ручки передняя часто рождается сама.
Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса - освобождению переднего плечика и ручки.
Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади.
С этой целью захватывают обеими руками туловище с родившейся ручкой в области грудной клетки и поворачивают его в косой размер таза, противоположный тому, в котором оно находится.
При этом нужно следить за тем, чтобы спинка, а, следовательно, и затылок были обращены кпереди к лону.
Освобождение последующей головки - слагается из двух моментов: сгибания головки и ее выведения из половой щели.
Первый момент - сгибание головки - достигают следующим образом.
Плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны его ножками. Указательный и средний пальцы той же руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку, одноименные пальцы второй руки прижимают к плоду, причем средним пальцем надавливают на затылок, а остальные два пальца вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы.
Ладонь плотно прилегает к спинке плода. После этого палец, приставленный к подбородку, бережно приближает его к грудке плода, приставленный же к затылку - давит на затылок. Такое сочетанное воздействие на головку заставляет ее совершить сгибание.
Одновременно с этим и при том же положении рук врача осуществляется и второй момент операции - прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала кзади, до появления волосистой части (подзатылочная ямка, точка фиксации), затем книзу и кпереди. Благодаря этому над промежностью выкатывается рот, нос, лоб и, наконец, затылок (метод Смелли-Файта).
По методу Морисо-Левре для сгибания головки: Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая её; вторую руку располагают на плечиках плода, II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода.
Если головка находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. При фиксировании подзатылочной ямки под нижним краем лобковой дуги, туловище приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели появляется подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки.
Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению, головки оказывая на неё давление сверху через брюшную стенку.
Ведение последового и послеродового периодов не отличается от ведения этих периодов при головных предлежаниях.
Извлечение плода за тазовый конец - это родоразрешающая операция, посредством которой плод находящийся в одном из вариантов тазового предлежания, насильственно выводят из родового канала. Для извлечения за паховый сгиб, мертвого плода можно использовать ягодичный крючок. Для всех трех вариантов извлечения плода за тазовый конец показания и условия одни и те же.
Показания:
- декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности роженицы;
- тяжелое заболевание почек и другая экстрагенитальная патология;
- тяжелая нефропатия, эклампсия в родах;
- эндометрит в родах;
- слабость родовой деятельности, неподдающаяся лечению;
- ПОНРП во втором периоде родов;
- начавшаяся гипоксия плода.
Условия:
- полное открытие маточного зева;
- отсутствие плодного пузыря;
- некрупный плод;
- отсутствие анатомического сужения таза, даже 1 степени;
- живой плод.
Обезболивание - наркоз.
Техника операции состоит из 3 этапов:
первый этап - извлечение плода до нижнего угла лопатки. Выполнение этого этапа состоит из 3 последовательных моментов:
1. Переднюю ножку захватывают всей рукой, причем большой палец располагают параллельно длине голени (по Феноменову), а не перекрещивают его под углом. Остальные пальцы охватывают голень спереди.
2. Тракциями вниз извлекают переднюю ножку, при этом надо следить, чтобы тыльная поверхность ножки была обращена кзади (передний вид). Ножку по мере извлечения, захватывают как можно ближе половой щели. Из-под симфиза извлекаются область переднего пахового сгиба до крыла подвздошной кости. Эта область фиксируется под симфизом, образуется точка фиксации. Затем обеими руками переднее бедро резко поднимают кверху, вследствие чего, задняя ягодица рождается над промежностью, задняя ножка рождается сама.
3. После рождения ягодиц акушер перекладывает руки на плод таким образом, чтобы, большие пальцы располагались на крестце, а остальные охватывали бедра. Тракции проводят вниз на себя. Нельзя располагать руки оперирующего на животе плода: это грозит повреждению органов брюшной полости (печени). Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки. На этом кончается 1 этап операции.
второй этап - освобождение плечевого пояса. Он состоит из 2 моментов:
1. Для освобождения заднего плечика и ручки плод захватывают рукой за обе голени, туловище приподнимают вверх и в сторону параллельно паховому сгибу, противоположному стороне освобождаемой ручки. Два или четыре пальца (полуруки) руки одноименной задней ручки плода, вводят в родовые пути со стороны крестцовой впадины, куда обращена спинка плода и находят плечико. Затем спускают пальцы до локтевого сгиба задней ручки и, нажимая на ручку ниже локтевого сгиба, выводят ручку по лицу, и грудки умывательным движением. Нередко вслед за этим рождается переднее плечико и ручка. Если этого не происходит, приступают ко 2 моменту.
2. Освобождают переднее плечико и ручку. Для этого переднюю ручку переводят кзади. С этой целью врач обеими руками захватывает туловище с родившейся ручкой и поворачивает на 180. При этом необходимо, чтобы спинка и затылок были обращены кпереди. Теперь плечико и ручка обращены кзади и их извлекают теми же приемами, что и заднюю ручку.
Освобождения последующей головки, этот этап состоит из 2 моментов:
1. Сгибание головки. Плод сажают с перекинутыми на обе стороны ножками на предплечье той руки врача, которая освобождала последнюю ручку плода. Два пальца этой руки вводят в родовой канал и отыскивают рот плода, средним пальцем наружной руки надавливают на затылок, а остальные вилообразно располагают по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь плотно прилегает к спинке плода.
2. Прорезывание головки. Производится извлечение головки сначала книзу до подзатылочной ямки (образование точки фиксации), затем горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляется рот, нос и, наконец, затылок.
Во время операции помощник бережно оказывает давление на дно матки, чтобы сохранить правильное членорасположение плода.
При выполнении этой операции возможны повреждения родовых путей матери:
- разрывы шейки матки;
- спастические сокращения маточного зева;.
- разрывы промежности и лонного сочленения;
- осложнения во время извлечения плода (запрокидывание ручек, разгибание головки, повреждения плода - ЧМТ, переломы ножки и вывихи бедра, переломы бедренной кости, ранения бедренных суставов, переломы ручки, травматические повреждения плечевого нервного сплетения, переломы ключицы, переломы нижней челюсти, отрыв головки от туловища).
Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях:
- крупный плод;
- перенашивание;
- возрастная первородящая;
- слабость родовой деятельности в родах при тазовом предлежании;
- анатомически суженный таз;
- сочетание экстрагенитальной патологии или осложнений беременности и тазового предлежания.
Операцию извлечения плода за тазовый конец (за ножку) производят при неполных ножных предлежаниях.
