Терапевтическая работа с травмированными пациентами.

Склонность к диссоциации вносит вклад в трудность терапии с травмированными пациентами. Диссоциированное переживание не похоже на вытесненный материал, зашифрованный (хотя и противоречивым образом) в языке и затем забытый. Скорее, диссоциация отделяет переживание от памяти. Переживание расчленяется, кодируется в различные соматические воспоминани - кинестетические, обонятельными, зрительными - и вследствие этого, когда вызывается вновь, то стремится восстанавливаться в форме интенсивных физических "вспышек" (flashbacks) или дисфорических состояний со слабой когнитивной организацией. Бромберг (Bromberg, 1995) полагает, что "истина", которая сохраняется в дисссоциированном состоянии, недоступна для интерпретативных вмешательств, поскольку она существует в эмпирической памяти в виде переживания и не имеет четких перцептивных или когнитивных воспоминаний, связанных с Я. Для того, чтобы эти отчужденные психические состояния стали противоречивыми объектами саморефлексии, они должны стать прежде всего лингвистически "мыслимыми" (p.144). Фактически, лишь благодаря способности терапевта переносить такие состояния "не-себя", они становятся связными и "мыслимыми" для обоих участников. Способность терапевта оставаться свидетелем пересказа пациентом своей истории злоупотребления - какими бы ни были средства передачи - является жизненно важным, хотя и трудным, первым шагом к превращению этого опыта в объект осмысления пациентом и терапевтом. Вспомним приведенное ранее определение травмы: переживание, которое превосходит способность пациента переработать его. Из-за того, что огромный ужасающий опыт пациента не может быть выражен словами и хранится на уровне сенсорной или соматической памяти, а также вследствие слишком низкой организации и выраженной интенсивности дисфорического аффекта, который обычно отрицается, повторное разыгрывание обычно заменяет вспоминание. Именно это делает терапию столь напряженной и трудной как для пациента, так и для терапевта. Диссоциативный уход или невнимание к происходящему на сессии - часто встречающаяся реакция аналитика при работе с такими пациентами.

Например, когда пациентка описывала детали истории о ежедневных клизмах, которые ей ставила заботливая бабушка, делая это скорее в наказание, нежели с целью исполнения процедуры очищения, я обнаружила, что слушаю музыку, доносящуюся с улицы. Я была счастлива возможности затеряться во внешнем мире. Возможно, я воспроизвела роль нерадивой матери пациентки, которая, пребывая в депрессии, могла оставаться дома в постели и слушать музыку, когда ее собственная мать ухаживала за ее дочерью. Когда та же пациентка сообщает о том, что она неоднократно делает себе клизмы с введением кубиков льда в задний проход, я должна исследовать то, какую роль моя невнимательность играет в разыгрывании злоупотребления в настоящем.

Как терапевты, мы подвержены участию в разыгрываемой динамике доминирования, принуждения и подчинения, являющихся характерными чертами отношений травмированных пациентов. Дейвс и Фраули (Davies and Frawley, 1994) неоспоримо доказывают это в своем детальном исследовании восьми конфигураций переноса-контрпереноса, которые повторяют динамику пациента, пережившего злоупотребление. Они выделяют следующие пары: злоупотребляющий родитель и заброшенный ребенок, насильник и жертва, спаситель и ребенок, ожидающий спасения, а также совратитель и совращенный (p. 167). Каждая пара осезаемо воссоздается в анализе в форме сменяющихся отношений. Каждый участник играет комплементарную роль в рамках разыгрываемого другим травматического "осадка". Кроме того, поскольку травмированный пациент в качестве средства коммуникации использует повторное разыгрывание, то постоянно существует вероятность повторного насилия как внутри, так и вне терапии.

Выводы:

Самоощущение пациентов, история жизни которых связана со злоупотреблением, очень переменчиво: то он переживает чувства маленького ребенка, беспомощного и взволнованного перед лицом могущественного взрослого, то - дистанцирован, обособлен и как бы "не здесь". Кроме того, у них очень размытая граница между "сейчас" и "после", что вносит вклад в повторное переживание событий прошлого, как если бы они были частью настоящего. Такая неспособность пациентов делать свой опыт объектом рефлексии с опорой на язык и образование символов приводит к тому, что интенсивные переживания из прошлого вновь возникают в настоящем.

Трудность для терапевта состоит в том, чтобы сохранить нашу собственную жизненность на протяжении болезненного пересказа и воспроизведения пациентами историй их злоупотребления. Это серьезное испытание - оставаться одновременно и наблюдателем, и участником действия, разворачивающегося в терапии, особенно когда имеет место мощное давление к повторению насильственного прошлого опыта пациента. В такие моменты надежда, которая поддерживает всех нас в трудных переживаниях, составляет парадокс. С одной стороны, надежда придает в терапии силы обоим участникам, сохраняя возможность того, что что-то может быть иным. С другой стороны, надежда притупляет чувствительность пациента к опасности, приглашая пациента представить, что "этот человек совершенно не похож на моего насильника", что "эта ситуация совершенно не похожа на мое ужасное прошлое". Как во время перемирия между противниками, пациент и терапевт должны балансировать между оптимизмом и осторожностью, для того чтобы превратить непереработанный опыт в связное описание прошлого и настоящего.

Литература

Bromberg, P. (1995) "A rose by any other name: Commentary on Lerner's 'Treatment Issues in a Case of Multiple Personality Disorder." Psychoanalytic Psychology, Vol. 12, (1), Winter, 1995, 143-150.

Davies, J. & Frawley, M.G. (1994). Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse: A psychoanalytic perspective. New York: Basic Books.

Laub, D & Auerhahn, N.C. (1989) "Failed empathy - a central theme in the survivor's Holocaust experience." Psychoanalytic Psychology, Col. 6 (4), Fall, 1989, 377-400.

Van der Kolk, B. (1994) "Foreword" in Wilson, J.P. & Lindy, J.D. (Eds.) Countertransference in the treatment of PRSD. New York: Guilford Press.

----------------------------------------------
(c) The Review Of Interpersonal Psychoanalysis
(c) 2002 Шутков А.Е. Перевод с англ.

http://psychol.ras.ru/ippp_pfr/j3p/pap.php?id=20020302