Методическая разработка практических занятий для студентов.
Практическое занятие № 8
Тема: Травмы органов брюшной полости.
Цель занятия: Изучить клинику, диагностику и лечение пострадавших с травмой живота. Цель практического занятия – получить знания о клинике, диагностике, осложнениях и методах лечения травм органов брюшной полости. Студент должен знать топографическую анатомию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, уметь трактовать результаты клинического и инструментального исследования органов живота, знать операции, используемые при травмах органов брюшной полости.
Базисные знания:
1. Топографическая анатомия органов брюшной полости.
2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний органов брюшной полости и геморрагического шока.
3. Операции при повреждениях органов брюшной полости.
Содержание темы:
Травма живота - это раздел неотложной хирургии (хирургии повреждений) Общая летальность пострадавших с повреждениями живота при тяжелой сочетанной травме достигает 60%.
Травма живота может быть с повреждением наружных кожных покровов (открытая травма) и без их повреждения (тупая травма живота). В том и другом случае травма может быть с повреждением или без повреждения внутренних органов. В зависимости от повреждения внутренних органов выделяют повреждение полых органов, паренхиматозных органов и забрюшинную гематому.
Открытая травма сомнений в диагнозе не вызывает. При отсутствии прямых признаков проникающего ранения характер раны уточняется при первичной хирургической обработке. При закрытых повреждениях самочувствие пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы.
Повреждение полых органов проявляется в виде перитонеального синдрома (диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки, появление симптома Щеткина-Блюмберга и исчезновение печеночной тупости при перкуссии - симптом Жобера).
Травма печени и селезенки характеризуется болью в правом или левом подреберье с иррадиацией в соответствующую половину грудной клетки, ключицу, лопатку. В анамнезе имеется указание на травму или её признаки (гематомы в области правого или левого подреберья, переломы нижних ребер в проекции печени или селезенки). Объективные проявления характеризуются гепатомегалией, спленомегалией, увеличением индекса Альговера, нарастающей слабостью, падением АД, тахикардией, уменьшением количества гемоглобина и эритроцитов и другими симптомами кровопотери. При повреждении печени определяются положительные симптомы Хедри, «пупка», Кулленкампфа, «ваньки-встаньки», Мюсси-Георгиевского, притупление в отлогих местах живота. Повреждение селезенки так же характеризуется появлением симптомов Хедри, Кулленкампфа, «ваньки-встаньки», притуплением в отлогих местах живота. Наряду с этим определяются симптомы Зегессера, Керра, Элекера, признак Вейнерта – ригидность левой боковой области живота, признак Питса и Белленса – несмещаемое притупление в левом боковом канале.
При повреждении органов забрюшинного пространства формируется забрюшинная гематома, которая в течение 5-6 дней вызывает парез желудочно-кишечного тракта и эндотоксикоз. При больших размерах возможен прорыв в брюшную полость и внутрибрюшное кровотечение.
Дополнительные методы исследования:
1. Ультрасонография с большой точностью характеризует состояние паренхиматозных органов, выявляет свободную жидкость в брюшной полости, определяет симптом «плавающих петель» забрюшинную гематому в количестве более 50 мл.
2. Обзорная рентгенография выявляет признаки пневмоперитонеума. Достоверно выявляет свободную жидкость в количестве более 500 мл, симптом «плавающих петель» Продолжительное по времени, может быть необходимость подготовки пострадавшего.
3. Компьютерная томография и ангиография.
4. Лапароцентез с использованием методики «шарящего» катетера.
5. Лапароскопия, которая может быть и лечебным вмешательством.
6. Цистография, уретрография.
Лечение консервативное проводится при ушибах передней брюшной стенки, небольших и стабильных по размеру центральных и субкапсулярных гематомах паренхиматозных органов. В других случаях проводится первичная хирургическая обработка или экстренная полостная операция. Необходимо помнить о возможности двухмоментного разрыва паренхиматозных органов.
При лапаротомии проводится ревизия органов брюшной полости и решается вопрос о реинфузии при кровопотере более 500 мл.
Противопоказания для реинфузии:
1. Повреждение полых органов.
2. Выраженный гемолиз.
3. Время более 24 часов с момента травмы.
Оперативное лечение направлено на устранение повреждений (ушивание ран полых органов, наложение разгрузочных кишечных стом, остановка паренхиматозного кровотечения), дренирование брюшной полости. Остановка паренхиматозного кровотечения во время операции осуществляется с использованием биологического гемостатического тампона, аппаратно-пластической резекции, фармакологических гемостатических препаратов местного действия, ксеногенной консервированной брюшины.
Перечень вопросов для собеседования:
1. Причины открытых и закрытых повреждений органов брюшной полости.
2. Клиника, диагностика повреждения полых органов брюшной полости.
3. Клиника и диагностика внутрибрюшного кровотечения.
4. Степень тяжести и диагностика геморрагического шока.
5. Лечебная тактика у больных с «тупой» травмой живота без повреждения внутренних органов.
6. Классификация и хирургическое лечение травм печени.
7. Классификация и хирургическое лечение травм селезенки
8. Хирургическое лечение повреждений полых органов брюшной полости.
9. Показания к реинфузии крови.
Самостоятельная работа студентов:
Студенты курируют больных перенесших операцию по поводу травмы органов брюшной полости. Участвуют в обследовании больных с травмой живота в приёмном покое: собирают анамнез, проводят физикальное обследование, в том числе осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию живота. Знакомятся с результатами дополнительных методов исследования. Пишут историю болезни. Докладывают больного. Защищают историю болезни.
Вопросы, выносимые на экзамен
1. Травмы живота. Классификация. Клиника и диагностика травмы печени. Принципы лечения. Роль биологического тампона в хирургическом лечении "слепых" и "сквозных" ран печени.
2. Клиника и диагностика травм селезенки. Принципы лечения. Органосберегательные операции.
3. Клиника и диагностика травмы живота с повреждением полого органа.
4. Клиника и диагностика травмы живота с повреждением паренхиматозных органов.
5. Лечебная тактика при открытой травме живота. Виды операций при повреждении полых и паренхиматозных органов.
6. Диагностический алгоритм при тупой травме живота.
7. Симптоматология травмы селезенки и печени.
8. Инструментальная диагностика при тупой травме живота. Техника выполнения лапароцентеза.
Практические навыки:
1. Уметь собирать анамнез
2. Уметь проводить физикальное исследование больных с травмой живота
3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.
Темы реферативных сообщений:
1. Лечение геморрагического шока.
2. Виды печеночных швов. Преимущества и недостатки.
3. Способы резекции печени.
4. Анатомические предпосылки к выполнению органосберегающих операций на селезенке.
5. Способы органосберегающих операций на селезенке.
6. Способы остановки кровотечения при травмах паренхиматозных органов брюшной полости.
7. «Бескровная» хирургия печени и селезенки.
