Дәрістің жоспары

Дәрістің тақырыбы: Туберкулез.Созылмалы өкпе аурулары.Өкпелік жүрек.

Дәрістің жоспары

1.Аурудың анықтамасы,этиологиясы,жіктемесі.

2.Клиникалық белгілері.

3.Диагностикасы.

4.Емі.

5.Алдын-алу шаралары.

Өкпе туберкулезі.

Соңғы жылдары біздің республикаиызда туберкулез ауруына шалдыққандар мен өлім-жетім деңгейінің өсуі байқалып отыр.туберкулез ауруына өте жиі ұшырайтын жүйе – тыныс алу жүйесі.БДҰ мәліметі бойынша туберкулездің ашық формасымен 15млн-ға жуық адам ауырады, әр жылы 4 млн-ға жуық адам ауырып, 0,5 млн адам туберкулезден өледі.

Туберкулездің түрлері:

1. Жас балалар мен жас қспірімдердегі туберкулез интоксикациясы.

2. Тыныс алу ағзаларының туберкулезі.

3. Басқа ағзалар туберкулезі.

Себептері:өкпе туберкулезінің қоздырғышын 1882 жылы неміс ғалымы Р.Кох ашқан. Туберкулез бактериясы бұрын “ Кох бацилласы”аталатын. Туберкулез бактериясы екі топқа бөлінеді:

1. Патагенді түрі – бұл адамдарды, ірі қара малдарда құспен тышқандарда туберкулез ауруын тудырушы қоздырғыштар.

2. Патагенді емес түрі – бұл топтағылар табиғатта кеңінен таралған (суда, жерде, жануарлар әлемінде).

Туберкулез таяқшаларының ерекшеліктері:

1. Қышқыл ерітінділерге, жоғары температураға өте төзімді.

2. Күн сәулесі әсеріне өте сезімтал.

3. Төменгі температурада туберкулез таяқшалары үшін өте қолайлы жағдай.

Туберкулез инфекциясының жұғу жолдары – 90-95 жағдайда туберкулез инфекциясын таратушы және оның ошағы – туберкулездың белсенді формасымен ауыратын науқас. Туберкулез бактериясы – қақырықпен, нәжеспен, терімен, түкірікпен бөлінеді. Туберкулез бактериясының негізгі жиналатын қоймасы – Туберкулезбен ауыратын науқастың қақырығы.

Науқас адамнан сау адамға жұғу жолдары.

1. Қарым – қатынас арқылы - сөйлескенде, жөтелгенде, түшкінгенде, сүйіскенде. Микроп арқылы ауа таралып науқас жанындағы адамның тыныс ағзаларына енеді. Туберкулез таяқшалары – 1,5 – 2 метрге дейін қашықтықта ауада таралып, киімге, еденге, жерге қонады. Ауады 1,5-2 сағат сақталады.

2. Сирек жағдайда алиментарлы жолмен енеді, яғни Туберкулез таяқшалары пісірілмеген сүт, сүт тағамдарымен организмге енеді. Бұл жағдайдың сирек кездесетін себебі, асқазан сөлінің әсерінен, Туберкулез таяқшаларының көбісі жойылып кетеді.

3. Кәсібіне байланысты қарым қатынас еткенде М: хирургтар, лобаранттар, қасапшылар, сауыншылар арасында ауру зақымданған тері арқылы организмге енеді.

Қоздырғыш организмге енгенмен, барлық уақытта пайда болмайды. Себебі аурудың пайда болуы:

1. Қоздырғыштың белсенділігіне.

2. Организмнің реактивтігіне.

3. Тұрмыс әлеуметтігіне байланысты.

Ықпал етуші факторлар:

1. Қалыпты тамақтанбау.

2. Ашығу, әсіресе жас балалар мен жас өспірімдер арасында.

3. Жұмыста қолайсыздық.

4. Ауасы ауыстырылмайтын тар, қараңғы бөлме.

5. Қатты тоңу.

6. Ішімдікке берілу.

7. Нашақорлық.

8. Үзбей темекі тарту.

9. Қант диабеті.

10. Қан аздық.

11. Асқазан жарасы мен әйелдер босанғаннан кейінгі кезең.

Туберкулездің ашық формасымен ауыратын науқас қақырығында туберкулез бактериялары жөтелгенде, қақырықпен бірге бөлінеді. Бұл формада – «ВК+» деп белгіленеді. Егер қақырықпен бірге туберкулез таяқшасының бөлінуі тұрақсыз болса «ВК-+» деп белгіленеді, егер қақарықпен бірге бөлінбесе – онда «ВК-» болып беогіленеді.

Туберкулез клиникасы: Кешке қарай болатын қызба 37 – 37,5 градус түнгі суыұ тер, құрғақ жөтел немесе шырышты – іріңді қақарықты жөтел, жөтел таңертеңгісі болады, жалпы әлсіздік, тез шаршау, тәбеттің төмендеуі, селқостық, жұмысқа қабілеттігі төмендеуі, қан қақыру, өкпеден қан кету, ұйқының бұзылуы, арықтау, кеуде тұсындағы ауырсыну. Температураның 39-40 градусқа дейін жоғарлауы, туберкулездың казездық пневмания және милиярлық формасында байқалады. Туберкулез екі өкпені қамтыса ентігу қатты болады. Туберкулез процесі жойылған соң, ентігу болмайды. Созылмалы Туберкулезде өкпе эмфиземасы мен пневмосклероз дамығандықтан ентігу тұрақты болады. Ауру тарихы мен өмір тарихын жинаудың үлкен диагностикалық маңызы зор. Қарап тексергенде: Реңі бозғылт, бетінің ұшы қызарған, егер тыныс алу жеткіліксіздігі пайда болса- терісі көкшілденіп, саусақ ұштарының көлемі ұлғаяды. Туберкулездің созылмалы түрінде кеуденің формасы өзгереді, зақымданған бөлігі тыныс алуға қатыспайды. Пальпацияда: терісі – ылғалды, мойын, қолтық асты бездері ұлғайған нығыздалған. Перкуссияда: өкпедегі ошақ үстінде перкутолдыұ дыпыс қасқарған, церозды формасында перкутолдық дыбыс бәсең болады. Каверна үстінде тимпаникалық дыбыс. Аускультацияда: нығыздалған өкпе ұлпасының үстінде- бронхлық дыбыс, коверна үстінде- амфоралық дыбыс естіледі. Бұлардан басқа қосымша құрғақ және сырылдар естіледі.

Туберкулездің клиникалық формалары:

1. Біріншілік туберкулез.

2. Біріншілік туберкулездік комплекс.

3. Екіншілік туберкулез.

Екіншілік туберкулездің формалары: Ошақты туберкулез, фиброзды-ошақты, инфильтративтік, ковернозды, фиброзды ковернозды, церроздық туберкулез және бұлардан басқа өкпе туберкулезы болады. Бұл біріншілік туберкулездың асқынуы түрінде байқалады, көбінесе реинфекция әсерінен. Рентгенде – өкпенің екі жақты диффузды зақымдануымен сипатталады.

4. Гематогендік туберкулез.

Біріншілік туберкулез – бұл балалар мен жас өспірімдер арасында кездеседі. Организмге енген туберкулез таяқшалары әсерінен өкпеде ошақтар пайда болады. Процесс лимфа жолдары арқылы таралап, лимфа түйіндеріне (лимфаденит) лимфа тамырларына (лимфаденит) таралып, «туберкулездік бұдыр» яғни, «біріншілік туберкулездік комплекс» пайда болады. Туберкулездік комплекс жедел түрде басталады, дене қызуы 38-39 градусқа дейін жоғарылап, туберкулездік интоксикация белгілері байқалады. Қызба 2-3 аптаға созылады. Соңғы жылдары егу жұмыстарына байланысты клиникасы өзгерген, жиі грипп сияқты өтеді.

Қанында: лейкоцитоз – 12000, ЭТЖ – 30-50 мм сағатына. Бөлінетін қақырық мөлшері шамалы болғандықтан – қақырық құрамында туберкулез бактериялары кем болады.

Рентгенде: егер дәрігер рентгенге жіберсе, өкпесінде дақ болуы мүмкін. Дамуына қарай туберкулездік комплекстің екі түрі бар: асқынған және асқынбаған. Асқынбаған түрінде зақымданған ошақ дәнекер ұлпамен қапталып, қатаяды. Асқынған түрінде жаңа ошақ пайда болып, рентгенде анықталады, кейде плевра зақымданып «экссудативтік плеврит», сирек жағдайда «кезеозды пневмония» дамып, казеозды-некроздық заттар ыдырап өкпеде «каверна» пайда болады.

Екіншілік туберкулез – қолайсыз сыртқы орта факторларының және түрлі аурулар әсерінен организм әлсірегенде, сырттан енген қоздырғыштардың немесе бұрынғы қатайған туберкулез ошақтарындағы бактериялардың белсенділігі күшейіп, адамда екіншілік туберкулез дамиды.

Бала кезінде біріншілік туберкулездік комплекспен ауырған ересек адамның тұрмыс жағдайы нашарлағанда, екіншілік туберкулез дамып, процесс өкпеде ғана орналасады. Екіншілік туберкулездің түрі: 1. Ошақты туберкулез – екіншілік туберкулездің жиі кездесетін түрі. Ошақты туберкулез рентген көмегімен ғана анықталады. Рентгенде ошақты өзгерістер байқалып, науқаста аздаған интоксикация белгілері байқалады. Ем жақсы нәтиже беріп, ауру дұрыс аяқталса, өкпедегі ошақтар сорылып, орнында тыртық пайда болады. Егер процесс ұзаққа созылып үдесе, туберкулездің ошақты түрі инфильтративтік немесе каверноздық түріне өтеді. Ошақты туберкулез бір жақты болады. Инфильтративтік туберкулез – бұл казеозды пневмония және туберкулездің инфильтративтік формасы түрінде кездеседі. Инфильтрат – сау өкпеде немесе ескі туберкулез ошағы қайталанғанда пайда болады. Казеозды пневмонияның белгілері – кенеттен басталады, кейде ентігу, кеуде тұсындағы ауру, қақырықты жөтел, қан қақыру болады.

Инфильтративтік туберкулез – грипп, пневмония түрінде дамиды. Науқас әлсіреп, шаршап, тәбеті төмендеп, жөтеліп, жөтелмен бірге – аздап қақырық түсе бастайды. Перкуссиялағанда: тынық дыбыс. Аускультациялағанда: дауысты майда көпіршікті сырылдар естіледі. Рентгенде: шекарасы анық емес қараюылар. Қанда: ЭТЖ – 50-70 ммсағатына, лейкоциттер – 12000. Диагностика тәсілдері:

1. Қақырықты- бактериоскапиялық және бактералогия жолмен зерттеу. Бұл тәсілдер көмегімен қоздырғыштың түрі, веруленттігі, дәрілерге сезімталдығы, төзімділігі және басқа микрофлоралар анықталады.

2. Спирография – тыныс алу ағзаларының қызметі тексеріледі, өкпедегі газ алу процесі, өкпенің тіршілік сиымдылығы, тыныс алудың минуттық көлемі. Бұл көрсеткіштер туберкулез әсерінен төмендейді.

3. Өпнды және жалпы және биохимиялық анализге алу – тексергенде: анемия, ЭТЖ жоғарылауы, лейкоцитоз лимфоцитоз, моноцитоз, гипопротеинемия.

4. Бактерологиялық, бактериоскапиялық жолмен – жұтқыншақтан алынған шырыш, сәр, етеккір қаны, жарадан бөлінген материал тексеріледі.

Аспаптармен тексерудің түрлері:

1. Ларингоскапия – көмей, кеңірдек, бронх туберкулезінде дәрі жіберу үшін қолданылады.

2. Бронхоскопия.

3. Тораскопия – плевра қуысын тексеріп, биопсияға алу үшін қолданады.

4. Рентгенмен тексеру

Профолактика: Диспансерлеу жұмысы туберкулез диспансерлерінде, кабинеттер мен ауруханалардың бөлмелерінде атқарылады. Туберкулез ауруының профилактикасы үш бағытта жүргізіледі:

1. Әлеуметтік-халықтың тұрмыс әлеуметтік жағдайын, еңбектегі жағдайын жақсартуда үкімет тарапынан жүргізілетін шаралар.

2. Санитарлық профилактика - туберкулездік инфекция ошақтарын сауықтыру, санитарлық ветеринарлық тексерулер, санитарлық ағарту жұмыстары, науқастарды дер кезінде емдеу.

3. Арнайы профилактика – бұл аурудың алдын алу үшін вакцинациялау, ревакцинациялау және химия профилактика.

Вакцинациялау үшін – БЦЖ вакцинасын (амп 1мг 20 доза 0,05) нәрестеге дүниеге келгеннен кейін 5-7 күндері егіледі. Ревакцинациялау – балаларға 7 жасында, кейін 5-7 жылдан кейін салынады.

Химиопрофилактика – амбулаторлық жағдайларда дәрілермен емдеу, науқаспен қарым қатынас болған балалар мен жасөспірімдер арасында және туберкулезден айыққан науқасқа рецидифтің алдын алу үшін – изониазит – 0,3 таблетка – 2 рет күніне 3 ай бойы жылына 2 рет беріледі 3 жыл қатарынан. Санитарлық профилактика – туберкулез бактериясын таралмауының алдын алу үшін науқастар қақырығын заралсыздандырылған қақпағы бар түгіргішке жинау керек және зарарсыздандыру үшін ыдысқа 5 % хлорамин ерітіндісі қолданып, 2 % гидрокарбанат натри ертіндісіне қайнатылады, қақырықты хлорлы әкпен жабады.

Емі. Туберкулезді емдеу комплексті түрде жүргізіледі. Комплексті емнің құрамына 1.арнайы немесе ерекше ем. 2.арайы емес ем. 3.хирургиялық ем кіреді. Арнайы ем «ДОТС» бағдарламасы бойынша жүргізіледі, бағдарлама бойынша емдеу үш категорияға бөлеміз:

1. Қақырығында туберкулез таяқшалары табылған, өкпе туберкулезі және туберкулездің асқынған түрімен бірнеше рет ауырған науқастар (өкпенің кең паринхиматозды зақымдалуы, туберкулезді миненгит, перитонит).

2. Туберкулез ауруының қайталауы және емдеу барысында дұрыс нәтиже болмауы.

3. Қақырығында туберкулез таяқшалары жоқ, өкпе туберкулезі және өкпеден тыс туберкулез түрлеріне шалдыққан науқастар.

1- категориядағы науқастар – 2 ай стационарда, 4 ай амбулаториялық жағдайда ем қабылдайды.

2- категориядағы науқастар – 3 ай стационарда, 5 ай амбулаториялық жағдайда ем қабылдайды.

3- категориядағы науқастар – 2 ай стационарда, 4 ай амбулаториялық жағдайда ем қабылдайды.

Ем барысында туберкулезге қарсы мына төмендегі припараттар беріледі: изиониазит, рифампицин, пиразинамит, стрептомицин, этамбутол, майрин, зукокс, триэфид.

Изионизид – 0,1 №100, пиразинамид - 0,5 №250, этамбутол – 0,1 №100, стептомицин – 0,1, рифампицин капсуласы – 0,25 №50.

Қақырықты тексеру ем басталғанға дейін және емнің 2 айы аяөталғаннан соң (егер бацилло бөлу тақтамаса 3 ай аяқталғаннан соң және 5 ай аяқталғаннан соң жүргізіледі).

Арнайы емес ем бұл гигиена тәртібін сақтау, тамақтану тәртібін жақсарту және симтомптикалық ем. Туберкулездің созылмалы формалары хирургиялық жолмен емделеді.

Нәтижесі: арнайы ем салдарынан біріншілік туберкулездік комплекстен сауығу деңгейі жоғары.

Кпе эмфиземасы

Өкпе эмфиземасы - альвеолалар қуысының кеңеюімен және аль-веолалар мен респирациялық бронхиолалар қабырғаларының дестру-циялык бұзылыстарымен сипатталатын патологиялык процесс. Басты бронх 23-28 буынға тармактанады, ал онын терминальды бронхиоладан кейінгі жетеуі өкпенінреспираторлықбөлікшесін кұрай-ды. Өкпенін ең ұсақ морфологиялық кұрылымы - бөлікшелер. Бөлікшелерді күрайтын - терминальды бронхиолалардын тармакта-ры. Терминальды брон-хиолалардан кейінгі тармактар респираторлык бронхиолаларға жатады. Респираторлык бронхиолалар кабырғалары-ның біршамасы альвелалармен құралған, Олардың 3 қатарын айыра-лы: 1-қатардағылардың — 1/3, 2- қатардағылардың - 1/2. 3- қатарда-ғылардың — 2/3 альвеолалардан түрады. Үшінші қатардағы респира-циялык бронхмолалар әрі карай 7-8 альвеолалык тармактарға айыры-лады, ал онын әркайсысы 1-4 рет тармактанып, альвеолалық капшык,-тармен аякталады; әр альвеолаіық тармақтын бойындағы апьвеола-іардын саны 80-ге жуык. Сонымен, бір терминальды бронхиолалар-іыіі тармактары ацииусты немесе өкпе бөлшегін құрайды.

Өкпе эмфиземасында болатын өзгерістер.

1. Альвеолалар мен альвиолалық тармақтар көлемдерінің ұлғаюы.

2. Аса керілуінен альвеолааралық қалқалар тесіліп жыртылады, альвеолар бір-біріне қосылады, осыдан ауалық қуыстар түзіледі. Диаметрі 1 см ірі қуыстар булла аталады.

3. Альвеоааралық қалқаларда копелиярлық арналардың жойылуы.

Этиологиясы 1 Альвеолардың және альвеоларлық тармақтардың ішінде қысымның биіктеуі – «ауаның қамалу феномені».

2 Альвеолалар мен альвеоларлық тармақтар қабырғасының осалдануы.

3 Шылым шегу.

4 Өзге агрессиялық факторлар.

Өкпе эмфиземасының патоморфологиялық жіктемесі:

Эмфиземаның ацинус бойында даму ерекшелігіне қарай мына түрлерін айырады:

1. Проксимальды ацинарлық эмфизема.

2. Панакцинарлық

3. Дистальдық – респираторлық бронхиолалардан кейін орналасатын альвелалық тармақтардың басын кеңеюі.

4. Иррегулярлық – ацинустардың тыртықтық процеспен қатар әртүрлі ұлғаюы.

Даму тегіне қарай:

-Біріншілік

-Екіншілік

Клиникалық көрініс.

Эмфиземаның жеке көрінісінің негізгі аурудың белгілерінен айру қиын. Негізгі белгілер – ентікпе, пысылдап дем алу. Эмфиземасы бар науқастардың тынысы ерекше өзгереді – демалу қысқарып, дем шығару ұзарады және демін томпайытқан еріндерінің арасынан үрлеп шығарады. Мұндай адамдар шырақты үрлеп сөндіре алмайды. Біріншілік эмфиземада ентікпе жөтелсіз, ал екіншілік түрінде бронхитке байланысты жөтелдің міндетті. Біріншілік эмфизема басталған шақта науқастардың тері жамылғылары қалыпты немесе қызғылт. Өйткені, бұл кезде гипервентиляцияға байланысты қан оттегіге қаныққан және перфузия айтарлықтай бұзылмаған. Екіншілік эмфиземаға дифузды цианоз тән. Басында цианоз қол аяқтың дистальді бөліктерінде байқалады. Гипаксиямен гиперкапния күшейе келе беттің, еріннің, тілдің цианозы пайда болады. Энергияның тыныс бұлшықеттеріне көп жұмсалуынан науқастардың бір қатары, жүдей бастайды. Дене бітіміне бір қарағанан эмфиземаның белгілері көзге түседі: күбі тәрізді кеуде, қысқа мойын, көтерілген иық, қабырғалар мен бұғаналардың горизонтальді орналасуы, қабырғааралықтарының көбеюі, эпигастрий бұрышының доғалануы. Перкуссия арқылы өкпе ұштарының биіктеуі, Крениг кеңестігінің кеңеюі, төменгі шектерінің төмендеуі анықталады. Жүректің шала тұйық дыбыс шектері айқын анықталмайды, нағыз тұйықтығы жойылады. Тыңдағанда, қалың киімнің үстінен тыңдағандай, әлсіз тыныс естіледі. Рентгенография және КТГ жасағанда диафрагманың төмендеуі, және тамыр өрнегінің жұпыны болуынан, өкпенің айрықша мөлдірленуі анықталады. Вертикальді орналасқан жүрек «тамшыға» ұқсайды.

Емі Өкпедегі анатомиялық және функциялық бұзылыстардың қайтымсыздығынан емнің мүмкіндігі шамалы. Екіншілік эмфиземада негізгі ауруды емдейді, көбіне созылмалы бронхитті, тыныс шамасыздығын. Емнің негізгі бағыттары:

1. Бронхолитиктік ем, басым қолданылатындар: теофиллин (теотард, теодур) және антихолинергиялық дәрмектер – атровент, т.б.

2. Біріншілік эмфиземада, а – антитрипсин тапшылығы анықталса, протеолиз ингибиторларын қолданып көреді – контрикал 20 000 Б., гордокс 1000 00 Б., натрий хлориді изотониялық ерітіндісінің 200 мл қосып вена ішіне тамшылатады; осы мақсатта 5 %аминокапрон қышқылы ертіндісінің 100 мл, жаңа тоңазытылған плазманың трансфузиясын жасайды;

3. Тыныс қимылында диафрагманың қатысуын арттыратын тыныс жаттығулары;

4. Аса ірі буллалар болғанда – операциялық ем.

Кпетекті жүрек

Өкпетекті жүрек - қанайналым кіші шеңберінің гипертензиясынан жүректің оң жақ бөліктеріне күш түсуі және гипертрофиясы.

Этиологиясы. Өкпе гипертензиясының дамуына алып келетін үш топ ауруларды айырады: I) бронхөкпе аурулары — өкпе вентиляциясы мен газдар диффузиясының біріншілік бұзылыстарына алып келетіндер (созылмалы обструкциялы; бронхит, бронхтық астма, фиброздаушы альвеолит, өкпенің диффузды диссеминацияланған аурулары, пульмонэктомия, т.б.); 2 торако-диафрагмалық -кеуденің кимылы мен келемін шектейтін аурулар (кифосколеоз, плевралық фиброз, диафрагманың парезі, семіздік, полиомиелит, миастения, т.б.);3 васкулярлық - өкпе тамырларын біріншілік зақымдайтын аурулар (өкпе артериясының; вазоконстрикция, тамырлардың облитерациясы және склерозы).

Өкпетекті жүректің жіктемесі (Б.Е.Вотчші).

Даму барысы	Алып келетінсебептері
Жедел (бірнеше минут, сағат ішінде дамиды).	Тамырлар зақымдануы 1) өкпе артериясының тромбоэмболиясы (тромб, газ, май, ісік жасушалары); 2) қақпақты пневмоторакс; 3) астмалык статус; 4) көлемді пневмония.
Жеделдеу (бірнеше күн, апта ішінде дамиды)	1. Тамыр аурулары - өкпе артериясы жүйесінің қайталанған тромбоэмболиялары (тромб, күрт жүмыртқалары, бұзылған эритроциттердің бөлшектері). 2. Бронхөкпе аурулары – бронхтық ұстаманың қайталамалы ұзақұстамалары,лимфангиит, т.б. 3. Кеуде-диафрагма аурулары орталық және шеттік нерв жүйесінін ауруларыиаи болатын гиповентиляция (ботулизм, полимиелит, миастения, шашыраңқы склероз).
Созылмалы (айлап, жылдап дамиды)	1. Тамыр аурулары — біріншілік өкпе гипертензиясы, артерииттер, қайталанған эмболиялар, өкпенің резекциясы. 2. Бронхөкпе аурулары - созылмалы обструкциялы бронхит, бронхтық астма, өкпенің жайылма диссеминацияланған аурулары, өкпенің поликистозы. 3. Кеуде-диафрагма аурулары '- Бехтерев ауруы, кифосколиоз, плевраның түтасуы, семіздік - Пиквик аурүы.

1.Кіші шеңбер тамырларының атқаратын функциялары: 1. Қан тасымалдау және газ алмасуын қамтамасыз ету. Кіші шеңбердің қанайналым көлемі жүректің минуттық көлеміне тең, калыптыда 3,5-5,5 л/мин. Кіші шеңбердің тамырлары кажет жағдайда едәуір кеңейеді. Дене қызметінде өкпе канайналымы минутына 30 литрге дейін, яғни 7-8 есе көбеюі мүмкін.

2. Фильтрациялық фуңкңия. Өкпенің прекапиллярлары мен капиллярларында өте ұсақ эмболдар. бөгде денешіктер, т.б. заттар сүзіліп, бейтарапталады.

3. Дренаждык функция - альвеолалық сұйықтық өкпе капиллярлары, венапарымен әкетіледі.

4. Өкпенің респираңиялық тіндерін қоректіқ заттармен қамтамасыз етуі. Өкпе гипертензиясы канайналымның кіші шеңберінің белгілі бір деңгейінде қан ағымына кедергінің болуынан дамиды. Кедергінің орналасу деңгейіне карай өкпе гипертензиясынын мына түрлерін айырады: прекапиллярлық, капиллярлық, посткапиллярлы (капиллярлардан кейін).

/. Прекапиллярлық өкпе гипертензиясы альвеолалардың гиповентиляциясына алып келетін жағдайларда - бронхөкпе, кеуденің, тыныс Бұлшыкеттерінің ауруларында және тыныс кимылының нервтік реттеу бұзылыстарында дамиды. Гиповентиляцияның әсерінен альвеолаішілік ауада оттегінің мөлшері азаяды (альвеолалық гипоксия). Альвеолалық гипоксияның салдарынан вазоконстрикциялық заттар (серотонин, іистамин т.б.) бөлінеді және Эйлер-Лмльестранде (альвеолалық-капиллярлық) рефлексі іске қосылады - альвеолалары жеткіліксіз желденген аймақтарда тамырлардың түйілу рефлексі. Бұл рефлексті 1950 жылы тұнғыш ашқан Курнан, ол дем алатын ауада оттегінің концентрациясын 10% төмендету өкпе артериясындағы қысымның екі есе жоғарылататынын анықтаған. Аталған рефлекстің физиологиялық маңызы - өкпенің аз желденетін аймақтарына кан келуін азайту арқылы оксигенацияланбаған қанның көлемін шектеу, ал өкпенің мол желденетін аймақтарындағы тамырларды кенейту.

Альвеолалардың диффузды гиповентиляциясымен жүретін ауруларда (бронхтык астмада, созылмалы обструкциялык, бронхитте) тамырлардың жалпылама түйілуі өкпе артериясында қан кысымын биіктетеді. Жүре-бара тұрақтыланған гипертензия оң қарыншаға күш салып гипертрофиясына әкеледі. Өкпе гипсртензиясы атмосфералық ауада оттегінің аздығынан да дамиды (биік таулар, қиыр солтүстік тұрғындарында).

Прекапиллярлық өкпе гипертензиясы өкпе артериясы обструкциясына алып келетін ауруларда да дамиды (қан тұтқырлығының артуында. Қан құрамында прессорлық заттардың көбеюінде, біріншілік өкпе гипертензиясында).

2. Капиллярлық өкпе гипертензиясы - кіші шеңбердің капиллярлық арнасының кемуінен болады (өкпе эмфиземасында, интерстициялық фиброздарда т.б. капиллярлардың басылуынан немесе жойылуынан).

3. Посткапиллярлық гипертензия - сол жүрекшеде кан кысымы 20 мм с. б. биіктегенде, мәселен митральдік ақауларда болады.

Осы механизмдердің біреуімен немесе бірнешеуімен дамыған ги-пертензия оң қарыншаға күш салып оның гипертрофиясына, дилятациясына, дистрофиясына алып келеді. Гипертрофияланған оң қарыншаның күшеюінен метаболизмдік сұранысы оның оттегімен қамтамасыз етілу мүмкіндігіне сәйкес келмейді. Сол себемтен дамитын кеуде қыспасының (стенокардияның) ұстамалары, миокардтың гипоксиялық дистрофиясы ақырында жүректін декомпенсациясына әкеледі.

• Өкпе гипертензиясының біріншілік (эссенциальдік) және екіншілік түрлерін айырады. Біріншілік өкпе гипертензиясы (Аэрц ауруы) -өкпе артериясы бұлшыкет қабатыныңген кемістігінен немесе экзогендік себептерден - контрацепциялық, анорексиялық дәрмектердің, Crotalaria өсімдігі алколоидтарының әсерінен гипертрофиялануы. Біріншілік өкпе гипертензиясында бронх-өкпе, жүрек-тамыр, т.б. аурулары болмайды. Екіншілік өкпе гипертензиясы тыныс шамасыздығына алып келеген бронхөкпе ауруларынан дамиды.

Өкпетекті жүректің патогенезінде келесі тізбектерді айырады:

І.Өкпе артериясының вазоконстрикциясына және өтпелі гипертензиясына алып келетін альвеолалық гипоксия.

2.Өкпедегі құрылымдық бұзылыстардың өрістейтін альвеолалардың және кіші шеңбер тамыр арнасының жаппы аумағының кішіреюі, тұрақты өкпе гипертензиясының дамуы.

З.Полиглобулияға, гипертромбоцитозға, қан тұтқырлығының артуына және капиллярлық, арнаның кемуіне байланысты микроциркуляция деңгейінде өкпе қан ағымына кедергінің күшеюі.

4.Өкпе тамырлары эндотелийі функциясының бұзылуы: гипоксия салдарынан вазоконстрикциялық әсерлі затарды бейтараптауға шамасының келмеуі, вазодилятациялық заттар түзілуініп азаюы (азот тотығы).

5.Гипоксия салдарынан өкпеде ангиотензинайналдырушы ферментгің, ренин-ангиотензин-альдостерон жүйесінің кейбір компоненттерінің белсенділенуі, осыдан өкпе гипертензиясынын өрістеуі, ал бір қатар науқастарда жүйелі артериялық гипертензияның дамуы.

б.Күш түсудің артылуынан оң қарыншаның гипертрофиясы, дисфункциясы.

7.Жүректін оң жақ бөліктерінін систолалық функциясының шамасыздығынан қанайналымның декомпенсациясы.

Клиникалық көрінісі.

Өкпетекті жүректің көрінісі оның даму жылдамдығына және оған алып келген аурудың түріне байланысты.

Жедел өкпетекті жүрек (ЖӨТЖ). Клиникалык көрінісі тыныстың жедел жетіспеуімен, тез дамитын оң қарынша шамасыздығымен білінеді.

Ең жиі себептері: өкпе артериясының тромбоэмболиясы, қақпақты пневмоторакс, бронхтық астманын ауыр ұстамасы. ЖӨТЖ классикалық көрінісі өкпе артериясының тромбоэмболиясында болады: бірден қатты түншықтыратын ентікпе ұстап, тестің арты ауырады; ауырсыну мойынға, науқас қатты қиналады, өлім үрейі билейді.

Өкпе артериясы негізгі діңгейінің тромбоэмболиясы санаулы минуттын ішінде, әрі кеткенде жарты сағатта өлімге алып келеді. Егер науқас тірі қалса, онда жайылма цианоз күшейеді, мойын венадары ісінеді, жүрек тұсы мен эпигастрий аймағында көзге көрінетін пульсация пайда болады, эпигастрий аймағында оң қарыншаның тығыз куатты түрткісі пайда болады; шала тұйық дыбыстың оң жақ шегі оңға ығысады; минутына 100-160 дейін тахикардия, өкпе артериясында екінші тоннын акценті, маятник тәрізді ырғақ, шоқырақ ырғағы анықталады, үшжармалы қақпақта систолалык шу естіледі. АҚ коллапс деңгейіне дейін тәмендейді. Бұл" жағдайда бауырдың өте тез ұлға-яды. Бауырдың өте тез ұлғаюынан оң кабырға асты қатты ауырады, жүрек айну, кұсу түріндегі диспепсиялык бұзылыстар байқалады. ЭКГ-да анықталатын — оң қарыншаға күш түсу белгілері — электрлік осьтің оңға ауытқуы, AVR, V_pV, тіркемелерде R тісшенін ұлғаюы немесе ST-аралығынын төмен ығысуы және оң жүрекшеге күш түсуден Р_м, Р_(||, Pv, ұлғаюы.

Жеделдеу өкпетекті жүрек. Оның клиникасы жедел өкпетекті жүректің клиникасына ұқсас, бірақдаму уақыты ұзақтау — тыныс жетіспеуінің, үлкен қанайналым шамасыздығы көріністерінің тоқтаусыз өрістеуімен білінеді. Жедел өкпетекті жүрекке карағанда, мұнда негізгі сырқаттың ауыр белгілері болады: көлемді пневмония, плеврит, қан қақыру, өкпе артериясының қайталанған тромбоэмболиясы, т.б.

Созылмалы өкпетекті жүрек. Оның клиникасы мына белгілер тобынан тұрады:

1) негізгі аурудың;

2) өкпе (тыныс) шамасыздығының;

3) өкпе гипертензиясының;

4)он қарынша мен жүрекшенің гипертрофиясының және дилятациясының;

5) декомпенсацияланғанда - оң қарынша шамасыздығының.

6) Екіншілік симптомдық эритроцитоздың.
Өкпе гипертензиясының диагностикалык белгілері:

1. Сол жақIIкабырғааралықтағы пульсация, өкпе артериясында IIтонның акценті, жарықшықтануы.

2. Биік гипертензияда өкпе артериясы қақпағының шамасыздығынан (діңгектің кеңуінен) Грэхем-Стилл шуының болуы.

3. Рентгендік белгілері: өкпе артериясы діңгейінің кеңеюі, өкпе түбірі тамыр өрнегінің күшеюі, өкпе артериясынын оң жақ төмендеу тармағының диаметрі ұлғаюы.

4. ФКГ: IIтонның өкпе компонентінің биіктеуі, IIтонның жарықшақтануы, диастолалык шу.

5. Аспаптық тәсілдермен өкпе артериясында кысымды тексеру арқылы гипертензияның анықталуы (УДЗ, кинетокардиография, т.б.). Сау адамдарда тыныш қалыпта систолалық қысым 25-30 мм с.б. шамасында.

Жүректің оң жақ бөліктері гипертрофиясының диагностикалық белгілері:

1. Жүрек тұсында, эпигастрий аймағында — оң қарыншалық түрткінін болуы.

2. Жүректің шала және нағыз тұйыктығының оңға карай кеңуі.

3. Үш жармалы қақпақта Iтонның әлсіреуі.

4. ЭКГ — электрлік осьтің оңға ауытқуы, жүрек ұшының артқа ығысуы (S,- S„- S_l(1синдромы); Гис будасы оң аяқшасының блогы; II, IIIAVFтіркемелерінде Р "пульмонале" болуы.

5. Рентгендік зерттеуде — оң қарыншаның ұлғаю белгілері.

6. Гемодинамикалық көрсеткіштер: минутық көлемнің ұлғаюы. Компенсация кезінде қалыпты веналыққысым және қан ағу жылдамдығы калыпты.