ТЭЛА(20%) повышение давления в капелярах малого круга

12- Острый ателектаз легкого

NB: основная причина транссудации в плевральную полость, левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА, цирроз печени.

Гемоторакс:

Скопление крови в плевральной полости.
Гемоторакс следует отличать от геморрагического плеврита, когда кровь примешивается к экссудату (при этом гематокрит будет не более 25%)

Причины:

1- Травмы грудной клетки
-проникающие ранения
-закрытые травмы груди
-транс -плевральные операции

2- Опухоли легких, плевры, средостения, грудной стенки

3- Геморрагический васкулит

Хилоторакс:

скопление лимфы в плевральной полости.

причины:

1- Травмы грудного лимфатического протока

2- Обструкция сосудов и вен средостения при метастазировании рака опухоли и при лимфомах.

Признаки хилезного выпота
- молочный цвет
- высокое содержание жира
- образование при стоянии сливкообразного слоя

Плевральный выпот одно или двусторонний

Плевральный выпот может быт свободным или осумкованным

По объему:
- малый (300-500)
-умеренный (500-1,5)
-большой (более 1,5-2)

Клиника:

При накоплении значительного объема плеврального выпота и спадении легочной ткани возникает альвеолярной гиповентиляция и артериальная гипоксемия при этом прогрессирование винтелляционного расстройства и дыхательной недостаточности.

Плевральный выпот в объеме 5-6 л. Вызывает резкое увеличение внутриплеврального давления смещение сердца в здоровую сторону, компрессию полых вен, в следсвии чего снижается венозный возврат крови к сердцу и падает сердечный выброс, давление тоже падает.

Быстрое накопление массивного двустороннего плеврального выпота может вызвать развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности с летальным исходом.

Основные жалобы:

Симптоматика определяет характер основного заболевания и объема плеврального выпота.

- боль в грудной клетке:
чаще предшевствует плевральному выпоту, чем сопровождает его.
механизм:
при не большом плевральном выпоте (экссудате) в стадии образования или рассасывания может отмечаться боль характерная для сухого плеврита (с четкой лакализацией, острая, достаточно интенсивная, колющая, повышается при глубоком дыхании, кашле и на здоровом боку)

По мере накопления жидкости, плевральные листки раздвигаются и боль ослабевает сменяясь чувством тяжести, переполнением грудной полости или просто исчезает.

Боль может быть при большом количестве выпота, но в этом случаи она будет локализоваться над уровнем жидкости и трения плевральных листков.

Боль в грудной клетке отмечается при гнойных плевритах (эмпиэма плевры) при осумкованном костальном плеврите.

Боль не исчезает при накоплении выпота- становится интенсивнее и нарастает со временем это признак мезотелиомы плевры или карциноматоза плевры.
-одышка:
появляется при значительном накоплении выпота (больной сменил боль на одышку)
одышка обусловлена ограничением подвижности легкого, образованием компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления выпота и развитием викарной (заместительной) эмфиземы на здоровом участке легкого, что ведет к снижению дыхательной поверхности легкого, а при болшом выпоте дополнительно происходит сдавление и смещение средостения, следовательно и сердца в здоровую сторону.

Выраженная одышка зависит от объема и скорости накопления выпота.

Клинически тяжелая одышка появляется при объеме выпота более 1,5 л.

Характер-инспираторный.
-кашель:
сухой!!!
механизм: связан с рефлекторным раздражением плевры, компрессией стенок бронх при калапсе паренхимы легкого и смещении трахеи.
кашель усиливается при глубоком дыхании и при наклоне в здоровую сторону.
кашель сопровождается появлением или усилением плевральной боли.

Другие жалобы:
-осиплость голоса- за счет сдавления возвратного нерва
-дисфагия-в следствии сдавления пищевода при осумкованном медиастенальном плеврите.
-икота- при радражении диафрагмального нерва

общие жалобы:
-лихорадка- в следствии инфекции, опухоли, системных заболеваний соединительной ткани.
повышенная гегтическая лихорадка до 40 С с ознобами, с проливными потами, с общей слабостью, со снижением массы тела, и др. симптомами интоксикации- при гнойном плеврите (эмпиэма плевры)

физические методы:
общий осмотр: состояние и сознания зависит от объема выпота и степени интоксикации.
положение: вынужденное сидя с небольшим наклоном в больную сторону или лежа на больном боку в этих положениях снижение смещения средостения и увеличение дыхательной экскурсии здоровой стороны.
кожа: диффузный серый цианоз кожи, в следствии дыхательной недостаточности при массивном выпоте
смешанный диффузный цианоз и периферический цианоз при большом объеме выпота, значительно смещено средостение и сердце.
цианоз и отек лица, шеи, рук и набухание шейных вен- признак сдавления ВПВ, что бывает при медиастенальной локализации плевры.
смещение трахеи в здоровую сторону при большом выпоте за счет всего средостения.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка ассиметрична за счет выбухания пораженной стороны, межреберные промежутки сглажены и отсутствуют их втяжения при духании.
отставание пораженной стороны в акте дыхания.
активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, дыхание частое, поверхностное. (более 1,5л)

пальпация грудной клетки: болезненность межреберных промежутков в зоне поражения и ригидность грудной клетки на стороне поражения. При объеме выпота более 300-500мл изменяется голосовое дрожение.

1зона- ограничена снизу диафрагмой, сверху дугообразной выпуклой линией-Домуазо.
эта линия поднимается вверх до позвоночника, достигает наивысшей точки по лопаточной или подмышечной линии и опускается до грудины при физических и рентгенологических исследованиях, линия Домуазо имееткосой вид, в следствии неодинаковой противоположности легких и в следствии не одинаковой толщины жидкости на разных уровнях.
задние отделы легких податливее передних, следовательно выпот накапливается сначала сзади, когда выпот достигает уровня середины лопатки (2-3л) то он определяется и спереди, доходя до уровня 5 ребра по СКЛ. При очень большом объеме выпота линия Домуазо теряет косой вид и становится горизонтальной. (т.к. легкое поджимается)

2зона- треугольник гарленда. У позвоночника над линией Домуазо. В этой зоне находится участок поджатого
легкого (частичный компрессионный ателектаз)

3зона- над треугольником Гарленда включают не прикрытую и не поджатую выпотом часть легкого.

4зона- треугольник Грокко Раухвасса. Выявляется на здоровой стороне у позвоночника и соответствует смещенному средостению. (появляется при выпоте более 4л)
NB: при транссудате перкуторно верхняя его граница расположена почти горизонтально и треугольник Гарленда отсутствует. При транскдате с пораженной стороны выявляются две зоны (транссудат и выше транссудата)

голосовое дрожание:
в 1ой зоне ослаблено вплоть до исчезновения
во 2ой зоне усилено

Перкуссия:
в 1ой зоне- притупленный переходит в тупой звук.
во 2ой- притупленный тимпанический
в 3ей-коробочный звук за счет развившейся викарной эмфиземы
в 4ой- тупой или претупленный
если выпот формируется слева, то исчезает пространство Траубе (в норме тимпанический звук который возникает за счет газового пузыря желудка) при выпоте появляется тупой звук.
Подвижный нижний край легкого ограничевается или исчезает, что зависит от объема выпота.
нижняя граница легкого смещена вверх.
Аускультация:
1зона-над диафрагмой ослабленное везикулярное дыхание или вообще не выслушивается.
2зана- ослабленное бронхиальное дыхание
3зона- усиленное везикулярное
дополнительные дыхательные шумы:
-шум трения плевры- при фибринозном плеврите вначале накопления и в фазе рассасывания экссудата.
- не звучная крепитация во 2ой зоне за счет частичного компрессионного ателектаза.

Исследование ССС:
-расширенные вены верхний части грудной клетки и шеи. (ВПВ)
-артериальная гипотензия
-смещение сердца влево при правостороннем плеврите
-смещение границ относительной сердечной тупости в здоровую сторону
-тоны ослаблены

Синдром повышенной воздушности легочной ткани.

Причины: Эмфизема легких – заболевание, при котором происходит расширение альвеол и разрушение их стенок.

эмфизема легких:
-первичная
причиной первичной эмфиземы является наследственный дефицит альфа1-антитрипсина, что приводит к избыточному накоплению протеолитических ферментов и последующиму ферментативному распаду тонких структур легочной ткани.
-вторичная
причиной развития является хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма, в результате этих заболеваний происходит задержка воздуха в альвеолах и их перерастяжение.

дополнительные факторы в развитии ЭЛ.

- курение (в 15 раз чаще чем у некурящих)
- профессии опровождающиеся систематическим повышением давления в бронхах и альвеолах (стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментов и т.д)

Жалобы:

- одышка: вначале при физической нагрузке, а затем и в покое. Она носит эксператорный характер, больные (особенно с первичной ЭЛ) производят выдох при сомкнутых губах, надувая щеки (она как бы «пыхтят»)
При вторичной эл у больных, как правило, одышка присоеденяется к кашлю, существующему у них много лет.

Осмотр:

- одутловатость лица

- цианоз

- набухание шейных вен

- бочкообразная форма грудной клетки, с расширенными межреберными промежутками

- сглаженность и выбухание под- и надключичных ямок

- участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания

- уменьшение максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки

- ослабление голосового дрожания

Перкуссия:

- коробочный звук

- ограничение подвижности и опущение нижних краев легких

- уменьшение размеров абсолютной тупости сердца

Аускультация:

Выслушивается ровномерно ослабленное везикулярное дыхание.

Синдром дыхательной недостаточности:

СДН- это состояние при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.
при недостаточности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации.

Причины:

1) внелегочные:

- поражение головного мозга (инсульт, травмы, нейроинфекции, токсические поражения ГМ) происходит нарушение центральной регуляции дыхания.

- травмы мышц, миалгия, полиомиелит, невралгия межреберных нервов, столбняк, происходит поражение дыхательных мышц и периферический нервов.

- перелом ребер, кифосколиоз, происходит поражение грудной стенки.

2) Легочные:

- обструкция крупны бронхов (инородное тело, опухоль, аллергический отек слизистой гортани)
обструкция мелких бронхов (БА, обструктивный бронхит) – обструкция дыхательных путей.

- гидроторакс, пневмоторакс, фиброторакс, массивное воспаление легочной ткани, отек легких – нарушение растяжимости легочной ткани.

- массивное воспаление легочной ткани, отек легких, резекция легкого, ателектаз- уменьшение количества функционирующих альвеол.

- отек легких, воспаление легочной ткани, фиброз легких- нарушение диффузии газов.

- застой крови в МКК, гиповолемия- нарушение легочного кровотока.

- ХОБЛ, ТЭЛА – нарушение вентяляционно-перфузионных соотношений.

Жалобы:

- одышка и тахипноэ (у больных с ЭЛ могут возникать при медленной ходьбе)

Происходит изменение вентиляции (учащение, углубление дыхание) увеличение МОД, уменьшается МВЛ (максимальная вентиляция легких), снижается КИО (коэффициент использования кислорода).

В дальнейшем к легочной недостаточности присоединяется и сердечная (правожелудочковая) недостаточность вследствие развития гипертензии в МКК, сопровождающейся повышенной нагрузкой на правый желудочек сердца, а так же возникающие дистрофические изменения в миокарде из-за постоянной перегрузки и недостаточного снабжения кислородом. Повышенная нагрузка на миокард ПЖ постепенно приводит к его недостаточности, вырожающейся в застойных явлениях в БКК (легочное сердце)