Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стенокардией

Сравнительно недавно была разработана Европейская шкала оценки стенокардии (таб. 4), которая представляет собой простой и надёжный инструмент, позволяющий рассчитать риск летального исхода или развития инфаркта миокарда, не приводящего к смерти, у пациентов со стабильной стенокардией. Для этого используются шесть прогностических факторов: сопутствующая патология, наличие сахарного диабета, оценка по шкале стенокардии, продолжительность симптомов, функция левого желудочка и признаки нарушений реполяризации миокарда, выявляемые на ЭКГ в состоянии покоя. Точность прогноза данной шкалы сопоставима с более старыми шкалами, однако она более четко соответствует современной популяции.

 

Факторы риска	Шкала влияния	Оценка пациента по шкале
Одновременное присутсвие нискольких заболеваний
Да
Нет
Диабет
Да
Нет
Оценка по шкале стенокардии
Класс I
Класс II
Класс III
Продолжительность симптомов
≥6 мес
<6 мес
Нарушение функции левого желудочка
Нет
Да
Дипрессия ST или инверсия зубца T на ЭКГ в покое
Нет
Да
Весго

Таб. 4. Oценочный лист расчета риска для пациентов со стабильной стенокардией на основе результатов Европейского исследования стабильной стенокардии (Euro heart survey of stable angina)

 

Сумма фактров риска отражает вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 1 года, которая вычисляется по вероятностной кривой (рис. 4).

 

Рис. 4. Схема, определяющая предполагаемую вероятность смерти или нефатального ИМ в течение ближайшего года от момента обследования в зависимости от сочетания клинических данных и результатов обследования у больных со стабильной стенокардией (по D. Kamm, 2010)

Так, например, у разираемого больного оценка риска по шкале стенокардии составляет 220 баллов, что соотвествует 5% годовому риску смерти.

 

Классификация

Ниже представлена общепринятая классификация ишемической болезни сердца (ВКНЦ АМН СССР, 1984 г., в модификации А.Н. Окорокова, 2003 г.):

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

· Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

· Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2. Стенокардия

ü Стенокардия напряжения:

· Впервые возникшая стенокардия напряжения (de novo)

· Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (I-IV)

ü Нестабильная стенокардия

· Прогрессирующая

· Спонтанная

· Ранняя постинфарктная

ü Вазоспастическая стенокардия

3. Инфаркт миокарда (первичный и повторный):

ü С зубцом Q (трансмуральный, крупноочаговый);

ü Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный)

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия)

6. Нарушения сердечного ритма

7. Безболевая («немая») ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС

9. Новые ишемические синдромы («оглушение», «гибернация», ишемическое прекондиционирование миокарда)

 

Важно понимать, что впервые возникшая стенокардия фактически не может быть отнесена к стабильным формам стенокардии поскольку имеет подчас непредсказуемое течение. В данном слачае отнесение её к стенокардии напряжения является обоснованным по провоцирующему фактору, но весьма условным по тактике ведения.

Для оценки степени тяжести и прогноза стабильной стенокардии (табл. 5) наиболее часто используется классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS).

 

Табл. 5. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (1976 год).

 

Вернёмся к нашему больному, у которого без сомнений ведущим в клинике настоящего заболевания является синдром стенокардии, который проявляется болью в левой половине грудной клетки и чувством нехватки воздуха, которые возникают при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору), и купируются приёмом нитратов в течение нескольких минут. Учитывая классифкационные критерии тяжести стенокардии, у нашего больного наблюдается незначительное ограничение физической активности, что соответствует второму функциональному классу.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ангинозной боли подчас представляет большие трудности, поскольку при первом контакте с больным врачу предстоит установить не только точный диагноз, но и определить тактику лечения и пути госпитализации в случае ургентной патологии.

Дифференциальную боли в грудной клетке в первую очередь необходимо проводить с проявлениями ишемической болезни сердца.

Впервые возникшая стенокардия по своей сути является дебютом ИБС который длится до 1 месяца с момента первого приступа. После истечения этого срока стенокардия впервые возникшая должна быть переквалифицирована в одну из форм ИБС согласно особенностям ангиозных приступов. Так, дебют стенокардии может иметь исход в виде инфркта миокарда, стабильной стенокардии одного из функциональных классов или же иметь нестабильное течение.

Наблюдения за этой группой больных показывают, что стенокардия у них весьма неоднородна. Среди них могут оказаться больные с нормальными коронарными артериями, у которых первый приступ возник в связи с чрезмерными психоэмоциональными и физическими нагрузками. В эту группу могут попасть больные с выраженной патологией коронарных артерий, у которых заболевание протекало ранее без приступов стенокардии, но уже проявилось аритмиями и сердечной недостаточностью. Среди них могут оказаться больные с признаками ранее перенесенного инфаркта миокарда, у которых острая фаза заболевания прошла незамеченной, а в постинфарктном периоде стенокардии не было. У некоторых больных впервые возникшая стенокардия является первым приступом особой формы стенокардии (типа Принцметала).

Возвращаясь к нашему больному, можно с большой долей уверенности утверждать, что стенокардия у него по временному критерию не может именоваться впервыевозникшей (давность первого приступа 3 месяца). В данном случае нет оснований подозревать и стенокардию Принцметала, для которой характерны ночные приступы загрудинной боли, вызванные преимущественно спазмом коронарных артерий.

У ряда больных недавно возникшая стенокардия может оказаться проявлением острого инфаркта миокарда. Особенно это относится к больным, ранее уже перенесшим крупноочаговый инфаркт миокарда. Диагноз впервые возникшей стенокардии у этих больных можно установить после исключения повторного субэндокардиального или интрамурального инфаркта миокарда.

Вероятность выявления острого инфаркта миокарда особенно велика у больных с недавно возникшей стенокардией покоя. При этом важное диагностическое и прогностическое значение имеют изменения ЭКГ, которые не обязательно носят типичный для ишемии миокарда характер, но обычно по времени они связаны с болевыми приступами.

Эволюция впервые возникшей стенокардии может проходить в разных направлениях. Недавно возникшая стенокардия (если она - не проявление острого инфаркта миокарда) может быть предшественником инфаркта миокарда. Впервые возникшая стенокардия может перейти в стабильную. Особенно часто переход в стабильную стенокардию наблюдается у тех больных, у которых заболевание развилось незаметно, и больной не может точно установить время ее возникновения. У ряда больных наблюдается регрессия симптомов. Иногда первый приступ или несколько приступов остаются единственными и долгие годы стенокардия у больного не отмечается.

Впервые возникшая стенокардия требует своевременного распознания и наблюдения для уточнения характера патологического процесса, определения прогноза и выбора соответствующего лечения.

Стенокардия напряжения – одна из клинических форм стенокардии для которой характерны транзиторные (преходящие) приступы боли в области сердца или ощущения дискомфорта в области сердца, которые вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей сердечной мышцы (повышение АД, ЧСС). Нужно отметить, что отличительной чертой стенокардии напряжения является наличие определённого порога напряжения, после преодоления которого возникает приступ. Наличие подобного порога мы можем наблюдать у больного из клинического примера. Приступ стенокардии у него наблюдается исключительно при выполнении нагрузок, требующих только определённых усилий (подъём в гору и ходьба в быстром темпе). Важно, что данные условия постоянны, то есть порог переносимости физических нагрузок не имеет тенденции к снижению, что позволяет утверждать о стабильносм течении заболевании.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – состояние при котором стабильная стенокардия теряет типичную пороговость сиптомов. Длительность приступов, появление изменений на ЭКГ в момент приступа, которых ранее не отмечалось, - все это указывает на прогрессирование стенокардии.

На прогрессирование стенокардии указывает изменение привычного стереотипа болей под влиянием физических и эмоциональных перегрузок, перенесенного интеркуррентного лихорадочного заболевания, а иногда и без явной причины. Приступы стенокардии начинают возникать в ответ на меньшие, чем ранее, нагрузки. Болевые приступы становятся более частыми и более тяжелыми. Увеличиваются их интенсивность и длительность. Иногда заметно меняется иррадиация болей, появляются новые ее направления. Снижается эффективность нитратов, время наступления эффекта и дозы препаратов для купирования приступов в значительной степени увеличиваются.

У некоторых больных при прежнем характере болей возникают ранее не отмечавшиеся симптомы в виде тошноты, испарины, учащения ритма сердцебиения, удушья. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в ночное время. Ранее наблюдавшиеся ночные боли вдруг начинают сопровождаться удушьем, которого раньше не было. Приступы стенокардии начинают возникать во время натуживания при дефекации и мочеиспускании.

У больных с прогрессирующей стенокардией болевой приступ нередко сопровождается учащением пульса, повышением артериального давления, одышкой, а иногда удушьем.

Прогрессирующая стенокардия может продолжаться в течение нескольких недель или месяцев. Нестабильное состояние может закончиться переходом в стабильную стенокардию, возможно, и более тяжелого функционального класса. Иногда может наступить ремиссия с полным прекращением болевых приступов. Нередко прогрессирующее течение стенокардии завершается возникновением у больных инфаркта миокарда.

У нашего больного стабильная стенокардия в будущем может прогрессировать, приведя в конечном итоге к инфаркту миокарда или повышению функционального класса заболевания. С другой стороны инфаркт миокарда может возникнуть на фоне стабильного течения стенокардии, что позволяет рассматривать каждого такого больного в качестве потенциального кандидата для развития инфакта миокрада, обязует врача на принятие мер по воздействию на факторы риска и применение всех доступных способов профилактики.

Одной из разновидностей прогрессирующей (нестабильной) стенокардии является так называемая ранняя постинфарктная стенокардия. Она развивается спустя 2 недели после развития инфаркта миокарда когда возобновляются или учащаются приступы стенокардии. Это состояние ассоциируетвся с неблагоприятным прогнозом в связи с повышенным риском возникновения рецидива или повторного инфаркта миокарда.

Нестабильную стенокардию всегда следует расценивать как возможный предвестник инфаркта миокарда, а иногда она является его началом. Эти больные требуют неотложной госпитализации с проведением интенсивного наблюдения, что может обеспечить адекватное лечение.

К нестабильной принято относить прогрессирующую, спонатнную и раннюю постинфарктную стенокардии. То есть говоря о нестабильной стенокардии важно уточнить, какая форма имеет место у конкретного больного. У нашего пациента имеет место классический варинат стабильной стенокардии, которая имеет привычный ритм возникновения, купируется применением известных мер (нитроглицерин, прекращение нагрузки) в короткий промежуток времени (2-3 минуты).

На разных фазах течения ИБС, как хроническое заболевание, проявляется по-разному. Острые очаговые поражения миокарда, стабильная и нестабильная стенокардия патогенетически связаны между собой, давая большое число клинических вариантов, требующих от врача умения оценивать симптомы в динамике и в диалектической взаимосвязи с данными анатомических и функциональных нарушений сердца.

Проявления острого инфаркта миокарда, позволяющие отличить его от прочих форм ИБС будут рассмотрены в соответствующей лекции.

Нужно помнить, что ангинозная боль может возникать при некоторых заболеваниях сердца, не связанных с ишемией миокарда, а также заболеваниях других органов. Действительно, сигналы о висцеральной или соматической боли могут замыкаться на тех же нейронах спинного мозга, которые отвечают за передачу болевых импульсов, возникающих при ишемии сердечной мышцы. Это приводит к формированию болевых ощущений, неотличимых по типу и локализации от стенокардии напряжения, что делает дифференциальную диагностику ещё более сложной, требующей от врача и медицинского персонала мобилизации всего имеющегося потенциала.

В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка, стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертензией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией. В таких случаях увеличенная масса левого желудочка обычно не сопровождается адекватным увеличением коронарной микроциркуляции, поэтому повышенные потребности миокарда в кислороде не могут быть удовлетворены. Дифференциальная диагностика вышеуказанных заболеваний и стенокардии может представлять трудности даже после полного неинвазивного обследования пациента и потребовать коронарной ангиографии.

Интересен тот факт, что ангинозные боли при отсутствии признаков ишемии миокарда иногда испытывают пациенты, недавно перенесшие операцию по установке стента в венечную артерию. Наиболее вероятным механизмом в данном случае представляется растяжение стенки венечной артерии в месте имплантации стента. В очень редких случаях, стенокардия возникает во время преходящей блокаде левой ножки пучка Гиса. В данной ситуации механизм боли заключается в растяжении эфферентных нервных волокон при диссинергии сокращений сердечной мышцы, к которому приводит блокада левой ножки.

У пациентов с болью в грудной клетке необходимо исключить расслаивающуюся аневризму аорты. При этом заболевании боль обычно возникает внезапно и является очень сильной, но в некоторых случаях может быть подострой и атипичной. Обычно боль иррадиирует в спину, продолжается длительное время, не изменяется при дыхании или изменении положения тела, а также может иметь тенденцию к смене локализации. Подозрения может вызвать артериальная гипертония в анамнезе и наличие признаков синдрома соединительнотканной дисплазии. При расслаивающейся аневризме аорты наблюдается разный пульс на периферических артериях, короме того на рентгенограмме грудной клетки видна увеличенная тень аорты, что также должно наводить на мысль о расслаивающейся аневризме аорты. Диагноз может быть подтвержден с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, КТ или МРТ.

У нашего больного отсутвуют основания предполагать расслаивающуюся аневризму аорты ввиду наличия длительного анамнеза, отсусвия внезапности возникновения симптомов, постоянства локализации дискомфортных ощущений. Вместе с тем, для избежания тактических ошибок в диагностике и лечении при атипичных формах расслаивающихся аневризмах аорты важно всем больным рутинно проводить ультразвуковое исследование сердца, а при необходимости применять более сложные методы визуализации.

Боль в грудной клетке, вызванная перикардитом, обычно достаточно легко отлечить от других кардиальных болей, так как она постоянная, изменяется при дыхании и усиливается в положении лежа. Могут также присутствовать шум трения перикарда и типичная «диффузная» элевация сегмента ST на ЭКГ. На рентгенограмме органов грудной клетке можно увидеть феномен «каплевидного сердца» с расширением всех его границ.

Вновь вернёмся к больному из клинического примера, у которого болевой синдром возникает исключительно под влиянием физических нагрузок, не изменяется при дыхании и не имеет тенденции к усилению при изменении положения больного. Отсутсвие других важных феноменов (шум трения перикарда, изменения на ЭКГ) позволяет исключить гипотезу о перикардите.

Боль в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии обычно сопровождается резко возникшей одышкой или учащением дыхания. Подозрения усиливает присутствие типичных предрасполагающих обстоятельств (например, недавняя хирургическая операция, длительный период постельного режима или вынужденного положения).

Помогают подтвердить диагноз данные ЭКГ-исследования с признаками острой перегрузки правых отделов сердца, лабораторные тесты (Д-димер, растворимый комплекс фибринмономера), а также визуализирующие методы обследования.

Очевидно, что у рассмариваемого больного нет оснований подозревать тромбоэмболию легочной артрии, поскольку нет места брадипоноэ, ортопноэ, типичных электрокардиографических феноменов.