Осматривают левую половину передней поверхности грудной клетки, также смежные области: яремную ямку, эпигастральную область, где могут выявляться признаки поражения сердечно-сосудистой системы. Пальпация прекардиальной области позволяет определить свойства верхушечного толчка, а также обнаружить невидимые при осмотре пульсации.
Цели:
1. Сердечный горб.
2. Верхушечный толчок.
3. Сердечный толчок.
4. Пульсация аорты и легочного ствола.
5. Симптом дрожания («кошачьего мурлыканья»).
6. Осмотр и пальпация сосудов.
7. Исследование артериального пульса (см. лекцию 7).
В норме при осмотре области сердца можно увидеть лишь пульсацию верхушечного толчка.
Сердечный горб – выпячивание грудной клетки в области сердца – результат пороков сердца в детском возрасте. Выпячивание в сочетании с пульсацией бывает при аневризме аорты.
Верхушечный (левожелудочковый) толчок – ритмичная пульсация во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. Происхождение его объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплотняется, верхушка его приподнимается, продвигается вперед и ударяется о переднюю грудную стенку. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, так как прикрыт ребром. У женщин при исследовании верхушечного толчка просят приподнять при необходимости левую молочную железу.
Характеристика (свойства) верхушечного толчка:
− локализация. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
− высота – амплитуда вызываемых им колебаний межреберья. По высоте различают высокий верхушечный толчок и низкий;
− сила (резистентность) – давление, оказываемое верхушкой сердца на пальпирующие пальцы. По силе толчок бывает сильный, слабый и умеренной силы;
− ширина (площадь) – расстояние от наружного до медиального краев пульсации. В норме площадь толчка 1-2 квадратных сантиметра. Если площадь толчка укладывается в эти параметры, его называют ограниченным, если же площадь толчка больше, говорят о разлитом верхушечном толчке.
При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещен кнаружи, разлитой.
При гипертрофии левого желудочка толчок высокий, резистентный, смещен кнаружи и вниз («куполообразный»).
Верхушечный толчок может быть оттеснен влево гипертрофированным правым желудочком, также он смещается влево при массивном выпоте или пневмотораксе справа, ателектазе или рубцовом сморщивании левого легкого.
При асците, метеоризме, беременности верхушечный толчок смещается на одно межреберье вверх и кнаружи, а при эмфиземе легких – вниз. В этих случаях, как правило, нет изменения силы и площади толчка.
Исчезновение верхушечного толчка наблюдается при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
Сердечный толчок в норме не определяется. Появление сердечного толчка обычно является признаком гипертрофии и дилатации правого желудочка (митральные пороки сердца, ХОБЛ). Он выявляется в виде разлитой ритмичной пульсации слева от грудины в 4-5 межреберьях, а также в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком.
Пульсация в эпигастральной области помимо увеличенного правого желудочка может быть обусловлена брюшным отделом аорты. В этом случае она лучше выявляется ближе к пупку, слева от срединной линии и лучше заметна в горизонтальном положении больного, на вдохе уменьшается или становится невидимой.
В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется при резком ее расширении (аневризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапанов аорты). Во втором межреберье слева видимая на глаз пульсация вызывается расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с митральным стенозом, при высокой гипертензии малого круга.
В яремной ямке иногда визуально определяется синхронное с систолой пульсаторное выпячивание дуги аорты – загрудинная пульсация. Загрудинная пульсация аорты в яремной ямке наиболее выражена при аневризме дуги аорты или ее атеросклеротическом поражении, артериальной гипертензии, недостаточности аортального клапана, тиреотоксикозе.
Пальпаторно можно выявить феномен так называемого «кошачьего мурлыканья» (дрожания) в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожащего тела мурлыкающей кошки. Он представляет собой пальпаторный эквивалент сердечного шума, возникающего при прохождении крови через суженное отверстие. При стенозе устья аорты «кошачье мурлыканье» систолическое, то есть определяется в систолу желудочков, пальпируется во 2-ом межреберье справа от грудины. При митральном стенозе дрожание диастолическое, пальпируется в месте проекции верхушечного толчка.
Далее последовательно осматривают поверхностные сосуды головы, шеи, туловища и конечностей. У здоровых людей на шее можно увидеть пульсацию лишь сонных артерий, синхронную с верхушечным толчком.
Синхронная с верхушечным толчком выраженная пульсация извитых сонных артерий («пляска каротид») – почти постоянный симптом при аортальной недостаточности. В некоторых случаях при этом также наблюдается ритмичное покачивание головы вверх-вниз в такт с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе). Иногда наблюдается пульсация и других артерий: подключичных, плечевых, лучевых и др., вплоть до артериол в виде так называемого капиллярного пульса. Для его обнаружения следует слегка нажать на конец ногтя, чтобы посредине его образовалось небольшое белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться, а затем сужаться. «Пляска каротид», симптом Мюссе, капиллярный пульс чаще всего встречаются при аортальной недостаточности. Возникновение этих симптомов обусловлено высоким пульсовым давлением при этом пороке.
Набухание шейных вен, более выраженное в период диастолы, наблюдается при правожелудочковой недостаточности.
Ритмичное набухание шейных вен в период систолы, синхронное с верхушечным толчком, – положительный венный пульс, характерен для недостаточности трехстворчатого клапана.
При атеросклеротическом поражении артерий иногда можно наблюдать извилистый ход и усиленную пульсацию резко выступающих поверхностных артерий, особенно плечевых и височных – «симптом червя».
При варикозной болезни изменяются подкожные вены голеней и бедер с образованием извитых, узловатых расширений по ходу венозных стволов.
Пальпация периферических артерий позволяет выявить нарушение их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии: сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Сосудистая стенка вне пульсовой волны в норме, как правило, не пальпируется, при атеросклерозе может определяться в виде твердого извилистого неравномерно утолщенного тяжа.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ
1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
2. Какова причина коронарных болей?
3. Чем боль при стенокардии отличается от боли при инфаркте миокарда?
4. Что оценивают при осмотре и пальпации области сердца?
5. Назовите локализацию верхушечного толчка в норме.
6. Какими отделами сердца образованы верхушечный и сердечный толчок?
