• Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознание, дыхание, кровообращение.
• Психический статус - адекватность, возбуждение, тревога.
• Кожный покров - бледность, влажность.
• Пульс - правильность, регулярность, частота, наличие дефицита при аритмии.
• АД - на обеих руках, лучше в положении лежа, после 2-3 мин покоя.
• Перкуссия - наличие укорочений, коробочного звука, тимпанита.
• Пальпация - болезненность межреберных промежутков, ребер, остистых отростков позвоночника, оценка верхушечного толчка.
• Аускультация сердца - шумы, акценты, ритм галопа.
• Аускультация легких - наличие застоя (влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, не исчезающие при откашливании), подсчет ЧД.
При стенокардии достаточно часто физикальный осмотр не выявляет значимой патологии.
Инструментальные и лабораторные исследования
• Регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях. У 50% больных стенокардией ЭКГ-картина в покое не обнаруживает патологии. На высоте приступа и вне его могут выявляться:
◊ депрессия сегмента ST (горизонтальная или косо нисходящая);
◊ нарушения ритма и/или проводимости;
◊ патологический зубец Q как признак перенесенного ИМ;
◊ негативные «коронарные» зубцы Т (равнобедренные, четко очерченные, амплитуда может быть различной).
• Желательно проведение экспресс-теста на сердечные тропонины (СТр) для исключения ишемического повреждения миокарда.
Сомнения в случае подозрения на острые формы ИБС решают в пользу диагноза ОКС.
Лечебные мероприятия
• Уложить пациента на горизонтальную поверхность, головной конец приподнять.
• Для купирования приступа стенокардии применяют препараты первого ряда - короткодействующие нитраты нитроглицерин или изосорбида динитрат), которые уменьшают пред- и постнагрузку, потребность миокарда в кислороде, расширяют КА и коллатерали.
◊ Применяют сублингвально в виде таблеток или спрея (предпочтительнее) нитроглицерин (нитроспрей♠, нитроминт♠) - в разовой дозе 0,4 мг с возможностью двукратного повторения с интервалом 5 мин, в положении лежа (безопаснее для предупреждения ортостатических реакций) или сидя. Обычно боль проходит через 1-3 мин у 75% больных, через 4-5 мин - еще у 15%. Длительность действия - 30-60 мин. Препараты, принятые в качестве профилактического средства за 5-10 мин до физической нагрузки, обеспечивают предупреждение приступа стенокардии в течение 40 мин.
◊ Побочные эффекты:
- гипотензия;
- головная боль (иногда очень сильная);
- ощущение «прилива» крови;
- тахикардия;
- в некоторых случаях - парадоксальная брадикардия.
◊ Противопоказания:
- гипотензия (не применять при АД <95/60 мм рт.ст.);
- гиперчувствительность;
- у лиц пожилого возраста с выраженным церебральным атеросклерозом (препараты могут спровоцировать сосудистую спутанность);
- тяжелая анемия;
- геморрагический инсульт;
- гипертиреоз;
- недавняя черепно-мозговая травма (ЧМТ);
- гипертрофическая кардиомиопатия;
- беременность.
• При артериальной гипертензии (АГ), тахикардии целесообразно назначение β -адрено-блокаторов короткого действия - пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) внутрь (или сублингвально, разжевав) 10-40 мг. Эффект развивается через 20-40 мин, продолжительность действия - 6 ч. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, снижает ЧСС.
◊ Побочные эффекты:
- брадикардия;
- нарушения проводимости;
- бронхоспазм.
◊ Противопоказания:
- артериальная гипотензия;
- САД <90 мм рт.ст.;
- острая СН (ОСН);
- АВ-блокада выше I степени;
- синдром слабости синусового узла (СССУ);
- выраженная брадикардия (<50 уд/мин);
- бронхиальная астма;
- спастический колит.
◊ Предостережения. С осторожностью применяют при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гипертиреозе, феохромо-цитоме, печеночной недостаточности, обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, беременности, у пациентов детского и пожилого возраста, при СД со склонностью к гипогликемическим эпизодам.
• При вазоспастической стенокардии, непереносимости нитратов, при условии отсутствия гипотензии и тахикардии показаны дигидро-пиридиновые блокаторы кальциевых каналов - нифедипин 10 мг (таблетку разжевать и рассосать сублингвально). Снижает постнагрузку, расширяет КА, снижает АД, вызывает рефлекторное увеличение ЧСС. Начало действия - через 5-15 мин, продолжительность - до 4-6 ч.
◊ Побочные эффекты:
- гиперемия кожного покрова;
- головокружение;
- снижение АД;
- головная боль;
- сердцебиение;
- тошнота;
- слабость;
- периферические отеки;
- сухость во рту.
◊ Противопоказания:
- острый ИМ;
- САД <90 мм рт.ст.;
- декомпенсированная СН;
- выраженный аортальный или митральный стеноз;
- тяжелая печеночная или почечная недостаточность;
- беременность;
- лактация.
◊ Предостережения. С осторожностью применяют при выраженной тахикардии, НС, феохромоцитоме, печеночной и почечной недостаточности, тяжелых нарушениях мозгового кровообращения, у пациентов до 18 лет, при проведении гемодиализа.
