СТЕНОКАРДИЯ
В. А. Костенко
Определение
Стенокардией называют дискомфорт в грудной клетке или смежных областях, вызванный кратковременной ишемией миокарда вследствие нарушения баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки.
Этиология и патогенез
Основная причина стенокардии - сужение КА атеросклеротическими бляшками. Гораздо реже встречаются неатеросклеротические причины стенокардии:
• врожденные аномалии КА;
• мышечные мостики;
• последствия облучения;
• коронарные артерииты, как правило, являющиеся проявлениями системных васкулитов.
Кроме того, синдром стенокардии может развиться и в случае нормального просвета КА, например при аортальном стенозе, гипертрофической или идиопатической дилатационной кардиомиопатии.
Потребность миокарда в кислороде увеличивается при тахикардии, напряжении стенок сердца, усиленных сокращениях. Возможность его доставки определяется состоянием коронарного русла и концентрацией кислорода в крови, находящейся в КА.
При первом варианте («стенокардия требования») возрастание потребности миокарда в кислороде происходит в условиях постоянной или ограниченной доставки кислорода вследствие выброса норадреналина из адренергических нервных окончаний сердечной мышцы и сосудистого русла как физиологической реакции на физические усилия, эмоциональное или умственное напряжение с соответствующим повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса. Сексуальная активность, эмоции гнева, физическая нагрузка после обильной еды, повышенные метаболические потребности, связанные, например, с лихорадкой, тиреотоксикозом, тахикардией любой природы, гипогликемией, могут провоцировать приступ стенокардии.
Преходящее снижение доставки кислорода («стенокардия доставки») может происходить вследствие коронарной вазоконстрикции, ведущей к динамическому стенозу. При наличии у пациента предсуществующего органического стеноза тромбоциты и лейкоциты выделяют сосудосуживающие вещества (например, тромбоксан А2 и серотонин), а эндотелиальная дисфункция приводит к снижению выработки расширяющих сосуды субстанций, что, в свою очередь, формирует аномальный вазоконстрикторный ответ на физическую нагрузку и другие стимулы.
В редких случаях у пациентов при отсутствии органического стеноза тяжелая динамическая обструкция может вызывать ишемию миокарда и приступы стенокардии в состоянии покоя (стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия). С другой стороны, у больных с выраженным фиксированным сужением КА присоединение даже незначительного динамического стеноза может приводить к снижению кровотока до критического уровня, индуцируя ишемию миокарда и приступ стенокардии. Преобладание органического или динамического стеноза обусловливает существование соответственно вариантов течения заболевания:
• стенокардия с фиксированным порогом, когда можно довольно точно предсказать стабильную реакцию пациента на ту или иную физическую нагрузку;
• стенокардия с вариабельным порогом, при которой больные могут чувствовать себя хорошо или плохо в зависимости от присоединения динамической обструкции, спровоцированной холодом, эмоциями или умственным напряжением.
Некоторые кардиологи рассматривают и смешанный вариант.
Классификация
Наиболее распространена классификация стабильной стенокардии Канадского кардиологического общества, выделяющая четыре функциональных класса.
◊ - обычная физическая нагрузка, ходьба или подъем по лестнице не вызывают симптомов стенокардии, они появляются лишь при значительных по интенсивности, скорости или продолжительности усилиях.
II - небольшие ограничения обычной деятельности: ускоренная ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, в холодную погоду, при ветре, на фоне эмоционального напряжения или только через несколько часов после пробуждения, ходьба более двух кварталов или подъем по лестнице более одного этажа в обычных условиях могут вызвать приступ стенокардии.
III - выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба 1-2 квартала, подъем на один этаж и более в нормальных условиях провоцируют стенокардию.
IV - невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без дискомфорта, стенокардия может развиться в состоянии покоя.
Варианты нестабильной стенокардии (НС) рассмотрены в разделе «Острый коронарный синдром».
Клиническая картина
Для стенокардитической боли характерна загрудинная локализация, однако довольно часто встречается иррадиация, например, в область левого плеча, локтя, запястья, передней поверхности шеи, нижней челюсти, левой лопатки, межлопаточного пространства. Могут быть вовлечены правая рука и наружные поверхности обеих верхних конечностей. Возможен дискомфорт в эпигастральной области - самостоятельный или сочетающийся с чувством давления в грудной клетке. Описаны ситуации, когда боли могут развиваться непосредственно в зонах иррадиации.
Характер болей чаще всего сжимающий, может описываться больными как давящий, душащий или ощущение тяжести за грудиной. Жалобы некоторых пациентов более расплывчаты - например, легкий дискомфорт в виде сдавления, онемения, жжения. Встречаются эквиваленты стенокардии в виде одышки, слабости, утомляемости, отрыжки (как правило, у пожилых больных).
Интенсивность болей может быть различной, от очень слабой до весьма выраженной.
Главная отличительная черта стенокардии - четкая связь ощущений с физической нагрузкой. Типичный эпизод стенокардии характеризуется постепенным - в течение минут - нарастанием боли и быстрым прекращением ее после остановки или приема нитрата (за исключением вариантной стенокардии, когда боли уменьшаются постепенно). Эффект нитроглицерина наступает быстро - в течение нескольких минут. Задержка положительного ответа более 5-6 мин - в пользу того, что либо причина эпизода иная, чем стенокардия, либо имеет место тяжелая ишемия и развивающийся ИМ.
Существует феномен стенокардии «первого усилия», когда пациент испытывает эпизод болей после нагрузки, а отдохнув некоторое время, способен выполнять значительно большую работу без приступа, что связывают с явлением ишемического прекондиционирования, или «привыкания» к ишемии.
В целом для стенокардии нетипичны болевые ощущения выше нижней челюсти и ниже эпигастральной области. Нехарактерны так же как кратковременные (несколько секунд), так и продолжительные (десятки минут, часы) эпизоды дискомфорта, боли, связанные с дыханием, переменой положения тела, возникающие при пальпации грудной клетки или конечностей, иррадиирующие в нижние конечности, локализующиеся в дистальных отделах пальцев.
У тяжелых больных с СН, а также при многососудистом поражении коронарного русла приступы стенокардии могут развиваться в положении лежа, в том числе ночью (стенокардия decubitans).
Выделяют следующие осложнения стенокардии:
• прогрессирование стенокардии, развитие ИМ;
• нарушения сердечного ритма;
• возникновение и прогрессирование СН.
• Печеночная колика - может рассматриваться как альтернативная причина у больных с атипичной клинической картиной, страдающих сахарным диабетом (СД). Боль, как правило, длится 2-4 ч, постоянная, локализуется в правом подреберье, но может иррадиировать вверх, распространяться на эпигастральную область и пре-кордиальную зону. В межприступном периоде признаков ишемии миокарда нет.
• Реберно-грудинный синдром (синдром Титце, реберный хондрит) - боль и болезненность в сочетании с припухлостью в местах соединения реберных хрящей на передней поверхности грудной клетки. Следует учитывать, что ее наличие не исключает ишемии миокарда.
• Шейный и грудной радикулит - боль постоянная, связана с движениями, поворотами туловища, имеется болезненность при пальпации межреберных промежутков, остистых и поперечных отростков позвоночника. Также может сосуществовать с ишемией, особенно у пожилых больных.
• Тяжелая легочная гипертензия - может сопровождаться схожими со стенокардией болями в грудной клетке, но, как правило, на фоне одышки, головокружения, обмороков, акцента II тона на легочной артерии, гипертрофии ПЖ на ЭКГ.
• Плевральные боли (инфаркт легкого, пневмония, плеврит) - связаны с дыханием, длительные, типичная аускультативная картина.
• Перикардит - как правило, развивается у более молодых пациентов, боли длительные, без эффекта от нитратов, связаны с дыханием, движением, усиливаются в положении лежа, сопровождаются типичными изменениями на ЭКГ, может выслушиваться шум трения перикарда.
• Миокардит - боли длительные, не связанные с нагрузкой, ноющие, локализуются в левой половине грудной клетки, сопровождаются повышением температуры тела. Имеется связь с предшествующей инфекцией.
• Нейроциркуляторная дистония - как правило, наблюдается у женщин молодого возраста, имеется выраженная эмоциональная окраска приступа, множество сопутствующих жалоб (сердцебиение, чувство жара или холода, онемение конечностей, тревога и др.), боли длительные, в левой половине грудной клетки, разнообразного характера, отмечается ухудшение самочувствия после приема нитратов.
Советы позвонившему
• Уложить больного, головной конец приподнять, обеспечить максимальный покой. Измерить АД.
• Принять нитрат под язык (лучше спрей или таблетки короткого действия - помнить, что нитроглицерин быстро разлагается на свету и при контакте с пластиком). При необходимости повторить прием еще дважды с интервалом 5 мин, если систолическое АД (САД) >100 мм рт.ст.
• Если вышеперечисленные меры не помогли и приступ затянулся, больному следует дать 250-325 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирина♠) - разжевать и рассосать под языком.
• До приезда бригады СМП подготовить ранее сделанные записи ЭКГ, справки, амбулаторные карты и другую доступную медицинскую документацию.
• Осуществлять постоянное наблюдение за пациентом.
Лечение
Цели лечебных мероприятий - снятие болевого приступа, ликвидация ишемии миокарда.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
На вызове в обязательном порядке следует задать следующие вопросы.
• Связаны ли боли с физической нагрузкой, появились ли они впервые или отмечались раньше, схож ли данный эпизод с прошлыми, если таковые были?
• Были ли в анамнезе ИМ, госпитализации по поводу НС, перенесенная коронарография, коронароангиопластика, аортокоронарное шунтирование?
• Что вызывает боль?
• Зависит ли боль от перемены положения тела, дыхания, движения?
• Характер боли, локализация, иррадиация.
• Время начала и продолжительность приступа (желательно в минутах, как можно точнее, при госпитализации обязательно отразить в сопроводительном листе).
• Принимал ли пациент нитрат, каков эффект, через какое время?
• Какие ЛС пациент принимает постоянно, что и в каких дозах принимал сегодня? (Особое внимание - вопрос мужчинам о препаратах для устранения эректильной дисфункции, так как последние могут спровоцировать тяжелую гипотензию при сочетании с нитратами.)
• Что изменилось по сравнению с прошлыми приступами - участились, усилились, удлинились, отмечаются при меньшей нагрузке, ночью, в покое, ухудшился ли эффект нитратов, увеличилась ли потребность в них - сколько таблеток принял за последние сутки, неделю?
