Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Стенокардиейназывают дискомфорт в грудной клетке или смежных областях, вызванный кратковременной ишемией миокарда вследствие нарушения баланса между

СТЕНОКАРДИЯ

В. А. Костенко

Определение

Стенокардией называют дискомфорт в грудной клетке или смежных областях, вызванный кратковременной ишемией миокарда вследствие нарушения баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки.

Этиология и патогенез

Основная причина стенокардии - сужение КА атеросклеротическими бляшками. Гораздо реже встречаются неатеросклеротические причины стенокардии:

• врожденные аномалии КА;

• мышечные мостики;

• последствия облучения;

• коронарные артерииты, как правило, являющиеся проявлениями системных васкулитов.

Кроме того, синдром стенокардии может развиться и в случае нормального просвета КА, например при аортальном стенозе, гипертрофической или идиопатической дилатационной кардиомиопатии.

Потребность миокарда в кислороде увеличивается при тахикардии, напряжении стенок сердца, усиленных сокращениях. Возможность его доставки определяется состоянием коронарного русла и концентрацией кислорода в крови, находящейся в КА.

При первом варианте («стенокардия требования») возрастание потребности миокарда в кислороде происходит в условиях постоянной или ограниченной доставки кислорода вследствие выброса норадреналина из адренергических нервных окончаний сердечной мышцы и сосудистого русла как физиологической реакции на физические усилия, эмоциональное или умственное напряжение с соответствующим повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса. Сексуальная активность, эмоции гнева, физическая нагрузка после обильной еды, повышенные метаболические потребности, связанные, например, с лихорадкой, тиреотоксикозом, тахикардией любой природы, гипогликемией, могут провоцировать приступ стенокардии.

Преходящее снижение доставки кислорода («стенокардия доставки») может происходить вследствие коронарной вазоконстрикции, ведущей к динамическому стенозу. При наличии у пациента предсуществующего органического стеноза тромбоциты и лейкоциты выделяют сосудосуживающие вещества (например, тромбоксан А2 и серотонин), а эндотелиальная дисфункция приводит к снижению выработки расширяющих сосуды субстанций, что, в свою очередь, формирует аномальный вазоконстрикторный ответ на физическую нагрузку и другие стимулы.

В редких случаях у пациентов при отсутствии органического стеноза тяжелая динамическая обструкция может вызывать ишемию миокарда и приступы стенокардии в состоянии покоя (стенокардия Принцметала, или вариантная стенокардия). С другой стороны, у больных с выраженным фиксированным сужением КА присоединение даже незначительного динамического стеноза может приводить к снижению кровотока до критического уровня, индуцируя ишемию миокарда и приступ стенокардии. Преобладание органического или динамического стеноза обусловливает существование соответственно вариантов течения заболевания:

• стенокардия с фиксированным порогом, когда можно довольно точно предсказать стабильную реакцию пациента на ту или иную физическую нагрузку;

• стенокардия с вариабельным порогом, при которой больные могут чувствовать себя хорошо или плохо в зависимости от присоединения динамической обструкции, спровоцированной холодом, эмоциями или умственным напряжением.

Некоторые кардиологи рассматривают и смешанный вариант.

Классификация

Наиболее распространена классификация стабильной стенокардии Канадского кардиологического общества, выделяющая четыре функциональных класса.

◊ - обычная физическая нагрузка, ходьба или подъем по лестнице не вызывают симптомов стенокардии, они появляются лишь при значительных по интенсивности, скорости или продолжительности усилиях.

II - небольшие ограничения обычной деятельности: ускоренная ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, в холодную погоду, при ветре, на фоне эмоционального напряжения или только через несколько часов после пробуждения, ходьба более двух кварталов или подъем по лестнице более одного этажа в обычных условиях могут вызвать приступ стенокардии.

III - выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба 1-2 квартала, подъем на один этаж и более в нормальных условиях провоцируют стенокардию.

IV - невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без дискомфорта, стенокардия может развиться в состоянии покоя.

Варианты нестабильной стенокардии (НС) рассмотрены в разделе «Острый коронарный синдром».

Клиническая картина

Для стенокардитической боли характерна загрудинная локализация, однако довольно часто встречается иррадиация, например, в область левого плеча, локтя, запястья, передней поверхности шеи, нижней челюсти, левой лопатки, межлопаточного пространства. Могут быть вовлечены правая рука и наружные поверхности обеих верхних конечностей. Возможен дискомфорт в эпигастральной области - самостоятельный или сочетающийся с чувством давления в грудной клетке. Описаны ситуации, когда боли могут развиваться непосредственно в зонах иррадиации.

Характер болей чаще всего сжимающий, может описываться больными как давящий, душащий или ощущение тяжести за грудиной. Жалобы некоторых пациентов более расплывчаты - например, легкий дискомфорт в виде сдавления, онемения, жжения. Встречаются эквиваленты стенокардии в виде одышки, слабости, утомляемости, отрыжки (как правило, у пожилых больных).

Интенсивность болей может быть различной, от очень слабой до весьма выраженной.

Главная отличительная черта стенокардии - четкая связь ощущений с физической нагрузкой. Типичный эпизод стенокардии характеризуется постепенным - в течение минут - нарастанием боли и быстрым прекращением ее после остановки или приема нитрата (за исключением вариантной стенокардии, когда боли уменьшаются постепенно). Эффект нитроглицерина наступает быстро - в течение нескольких минут. Задержка положительного ответа более 5-6 мин - в пользу того, что либо причина эпизода иная, чем стенокардия, либо имеет место тяжелая ишемия и развивающийся ИМ.

Существует феномен стенокардии «первого усилия», когда пациент испытывает эпизод болей после нагрузки, а отдохнув некоторое время, способен выполнять значительно большую работу без приступа, что связывают с явлением ишемического прекондиционирования, или «привыкания» к ишемии.

В целом для стенокардии нетипичны болевые ощущения выше нижней челюсти и ниже эпигастральной области. Нехарактерны так же как кратковременные (несколько секунд), так и продолжительные (десятки минут, часы) эпизоды дискомфорта, боли, связанные с дыханием, переменой положения тела, возникающие при пальпации грудной клетки или конечностей, иррадиирующие в нижние конечности, локализующиеся в дистальных отделах пальцев.

У тяжелых больных с СН, а также при многососудистом поражении коронарного русла приступы стенокардии могут развиваться в положении лежа, в том числе ночью (стенокардия decubitans).

Выделяют следующие осложнения стенокардии:

• прогрессирование стенокардии, развитие ИМ;

• нарушения сердечного ритма;

• возникновение и прогрессирование СН.

 

• Печеночная колика - может рассматриваться как альтернативная причина у больных с атипичной клинической картиной, страдающих сахарным диабетом (СД). Боль, как правило, длится 2-4 ч, постоянная, локализуется в правом подреберье, но может иррадиировать вверх, распространяться на эпигастральную область и пре-кордиальную зону. В межприступном периоде признаков ишемии миокарда нет.

• Реберно-грудинный синдром (синдром Титце, реберный хондрит) - боль и болезненность в сочетании с припухлостью в местах соединения реберных хрящей на передней поверхности грудной клетки. Следует учитывать, что ее наличие не исключает ишемии миокарда.

• Шейный и грудной радикулит - боль постоянная, связана с движениями, поворотами туловища, имеется болезненность при пальпации межреберных промежутков, остистых и поперечных отростков позвоночника. Также может сосуществовать с ишемией, особенно у пожилых больных.

• Тяжелая легочная гипертензия - может сопровождаться схожими со стенокардией болями в грудной клетке, но, как правило, на фоне одышки, головокружения, обмороков, акцента II тона на легочной артерии, гипертрофии ПЖ на ЭКГ.

• Плевральные боли (инфаркт легкого, пневмония, плеврит) - связаны с дыханием, длительные, типичная аускультативная картина.

• Перикардит - как правило, развивается у более молодых пациентов, боли длительные, без эффекта от нитратов, связаны с дыханием, движением, усиливаются в положении лежа, сопровождаются типичными изменениями на ЭКГ, может выслушиваться шум трения перикарда.

• Миокардит - боли длительные, не связанные с нагрузкой, ноющие, локализуются в левой половине грудной клетки, сопровождаются повышением температуры тела. Имеется связь с предшествующей инфекцией.

• Нейроциркуляторная дистония - как правило, наблюдается у женщин молодого возраста, имеется выраженная эмоциональная окраска приступа, множество сопутствующих жалоб (сердцебиение, чувство жара или холода, онемение конечностей, тревога и др.), боли длительные, в левой половине грудной клетки, разнообразного характера, отмечается ухудшение самочувствия после приема нитратов.

Советы позвонившему

• Уложить больного, головной конец приподнять, обеспечить максимальный покой. Измерить АД.

• Принять нитрат под язык (лучше спрей или таблетки короткого действия - помнить, что нитроглицерин быстро разлагается на свету и при контакте с пластиком). При необходимости повторить прием еще дважды с интервалом 5 мин, если систолическое АД (САД) >100 мм рт.ст.

• Если вышеперечисленные меры не помогли и приступ затянулся, больному следует дать 250-325 мг ацетилсалициловой кислоты (аспирина^♠) - разжевать и рассосать под языком.

• До приезда бригады СМП подготовить ранее сделанные записи ЭКГ, справки, амбулаторные карты и другую доступную медицинскую документацию.

• Осуществлять постоянное наблюдение за пациентом.

Лечение

Цели лечебных мероприятий - снятие болевого приступа, ликвидация ишемии миокарда.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

На вызове в обязательном порядке следует задать следующие вопросы.

• Связаны ли боли с физической нагрузкой, появились ли они впервые или отмечались раньше, схож ли данный эпизод с прошлыми, если таковые были?

• Были ли в анамнезе ИМ, госпитализации по поводу НС, перенесенная коронарография, коронароангиопластика, аортокоронарное шунтирование?

• Что вызывает боль?

• Зависит ли боль от перемены положения тела, дыхания, движения?

• Характер боли, локализация, иррадиация.

• Время начала и продолжительность приступа (желательно в минутах, как можно точнее, при госпитализации обязательно отразить в сопроводительном листе).

• Принимал ли пациент нитрат, каков эффект, через какое время?

• Какие ЛС пациент принимает постоянно, что и в каких дозах принимал сегодня? (Особое внимание - вопрос мужчинам о препаратах для устранения эректильной дисфункции, так как последние могут спровоцировать тяжелую гипотензию при сочетании с нитратами.)

• Что изменилось по сравнению с прошлыми приступами - участились, усилились, удлинились, отмечаются при меньшей нагрузке, ночью, в покое, ухудшился ли эффект нитратов, увеличилась ли потребность в них - сколько таблеток принял за последние сутки, неделю?