Пародонт аурулары
Пародонт аурулары бет-жақ сүйегі аймағының көп таралған және күрделі ауруларын құрайды. ДДҰ-ның мәліметіне сүйенсек, пародонт аурулары нәтижесінде тістерді жолғатудан бет-жақ сүйек жүйесіндегі функционалдық ауытқулар туындайтын асқынған тісжегі кезінде жұлынған тістер әсерінен дамитын функционалдық ауытқулардан 5 есе көбірек орын алады екен.
Осыған байланысты болашақ дәрігер-стоматологтар пародонт ауруларының клиникалық ерекшеліктері, диагнозын нақтылау, емдеу әдістері және олардың алдын алу шаралары туралы жақсы мәлімет алулары қажет.
Пародонттың анатомиясы мен физиологиясы
Пародонт туралы ұғым. Пародонт деп бір-бірімен генетикалық, морфологиялық, функционалдық тығыз байланысты тісті қоршаған тіндер кешенін айтады. Бұл кешеннің құрамына қызылиек, периодонт, альвеола өсіндісі және тіс тіндері кіреді. (сурет)
Ең алғаш тіс төңірегіндегі тіндер кешені туралы ұғымды 1905 жылы орыс ғалымы н:н:Несмеянов қалыптастырды және патологиялық үрдіс кезінде барлық тіндер кешені жарақаттанады деп қорыта келе, бұл кешенді құрылымды «амфодонттық ағза» (амфодонтный орган) деп атауды ұсынды.
Пародонттың құрылысы
Пародонт құрамына кіретін тіндердің біразының (периодонттың, тіс тіндерінің) анатомо-гитологиялық құрылымы туралы мәлімет ертеректе қысқа мәлімет берілгендіктен, бұл бөлімде тек қызылиек пен альвеола өсіндісі туралы ғана беруді жөн деп санадық.
Қызылиек деп ауыз кілегейлі қабығының жақ сүйектерінің альвеола өсіндісін жауып тұрған бөлігін айтады және ол пародонттың маңызды құрамы болып саналады.
Клиникалық және физиологиялық көзқарасқа сай, қызылиектің үш бөлігін ажыратады. Олар: 1) тістераралық қызылиек бүртігі (десновой сосочек), қызылиек жиегі (десновой край), екеуі қосылып еркін қызылиекті (свободная десна) құрайды, үшінші альвеола бөлігі – альвеолалық немесе бекіген қызылиек (альвеолярная или прикрепленная десна).
Еркін қызылиек тіс мойнына тығыз жанаса орналасқан, ал альвеолалық қызылиек дәнекер тін талшықтары арқылы альвеола өсіндісінің сүйек қабымен бітісіп кеткен.
Тіс мойынымен еркін қызылиек арасында тереңдігі 1,0-1,5 мм тар саңылау (желобок) орналасқан және ол «қызылиек сайы» («десневая борозда») деп аталады. Қызылиек сайының қызылиек жақ қабырғасын және табанын эпителий жауып жатады және ол кіреуке кутикуласына барып бекиді. Бұл аймақтағы құрылым тіс-эпителий бекімі (зубо-десновое прикрепление) деп аталады.
Бекім эпителийінің тіс тіндерімен қосылу механизмі осы уақытқа дейін нақты анықталған жоқ.
Электронды-микроскопиялық зерттеулер нәтижесіне сүйенсек, бекім эпителийінің беткей қатарындағы клеткалардың көптеген гемидесмосомдары тіс бетіндегі органикалық матрицаның (қалыңдығы 40-120 мкм) жұқа түйіршікті қабаты арқылы апатит кристалдарымен байланысқан.
Қалыпты жағдайда қызылиек сайының табаны кіреуке-дентин шекарасы деңгейінде орналасқан, ал адамның жасы ұлғайған сайын біраз төмендей немесе жоғарылай түседі.
Тісаралық қызылиек бүртігі пішіні үшкір ұшы тістердің тістеу қырына немесе шайнау бетіне бағытталған конусқа, ал ал ауыз кіреберісі үшбұрышқа ұқсас келеді және көршілес тістер арасындағы кеңістікті тығыз толтырып тұрады. Тістер сирек орналасқан жағдайда (тістер арасында түйісу орны болмаған кезде) қызылиек бүртігі үшбұрышқа ұқсас пішінін жоғалтып, тістердің мойын деңгейінде альвеолалық қызылиекке ауысады.
Жиектік қызылиек – тістің мойнын айналдыра тығыз жанасқан альвеолалық қызылиектің қозғалмалы бөлігі.
Альвеолалық қызылиек – қызылиектің альвеола өсіндісін жауып жатқан қозғалмайтын бөлігі. Ұрт жағынан альвеолалық қызылиек альвеола өсіндісінің табанында жақ сүйек денесін жауып тұрған кілегейлі қабыққа және ауыспалы қатпарға ауысады, ал тіл жағынан қатты таңдай (жоғарғы жақта) және ауыз табаны (төменгі жақта) кілегейлі қабығына аукысады.
Қалыпты жағдайда қызылиек бозғылт-қызыл түсті, кейде қоңыр-қара пигменттің шөгуіне байланысты түсі өзгеруі мүмкін. Бұл жағдайда меланиннің шамадан көп пайда болуына байланысты қызылиекте қоңыр немесе көкшіл түсті шағын немесе аумақты ошақтар пайда болады немесе қызылиек қоңыр-қызғылт түстенеді. Мұндай ошақтар пигментті ауыз кілегейлі қабығының басқа аймақтарында да орын алуы мүмкін. Мұндай жағдай оңтүстік тұрғындары арасында жиірек кездеседі.
Гистологиялық құрылымы жағынан қызылиек екі қабаттан тұрады. Беткі қабаты – көпқабатты жазық эпителий немесе жабынды эпителий, астыңғы қабаты – нағыз кілегейлі қабық қабаты немесе нағыз дәнекертін пластинасы деп аталады.
Қызылиек аймағында жабынды эпителийдің үш түрін ажыратады: нағыз қызылиек эпителийі, қызылиек сайының эпителийі (эпителий борозды) және біріктіруші эпителий немесе тіс-қызылиек бекімі эпителийі (соединительный эпителий или эпителий прикрепления).
Нағыз қызылиек эпителийі тістераралық бүртіктерді, қызылиек жиегін және бекіген қызылиекті жауып жатады, бірақ қалыңдау келеді және толассыз мүйізгектенуге ұшырайды. Бұл эпителий әртүрлі клеткалардың төрт қабатынан тұрады. Олар – базальды, тікенекті, түйіршікті немесе дәнді және мүйізгектенген қабаттар.
Базальды қабат цилиндірге ұқсас клеткалардың 1-2 қатарынан, ал тікенекті қабат көпбұрышты өсікті клеткалардың 4-6 қатарынан тұрады. Электронды-микроскопиялық зерттеулердің нәтижесінде сүйенсек, базальды және тікенекті қабаттар клеткалары бір-бірімен десмомдар арқылы тығыз байланысқан. Десмомсдар симметриялы (тепе-тең) орналасқан екі жартыдан тұрады және арқайсы көрші орналасқан клеткалардың құрамына кіредеі, араларында клеткааралық кеңістік сақталған. Десмомның әрбір жартысының ұзындығы 0,2 мкм және құрамына плазмолемманың бөлігі және оған жақын жатқан цитоплазманың тығыз гемогенді қабаты кіреді.
Тікенекті қабаттың үстінде түйіршікті (дәнді) қабат орналасқан, ол цитоплазмасында кератогиалин түйіршіктері (дәндері) бар жалпақ клеткалар қатарынан тұрады. Ең үстіңгі немесе беткей қабат толассыз түлеуге ұшырайтын, ядроларын жоғалтып мүйізгектенуге ұшыраған жалпақ клеткалар қатарынан тұрады.
Қызылиек сайы эпителийі оның қызылиекке қараған қабырғасын жауып жатады, базальды және тікенекті қабаттардан тұрады. Тікенекті қабат жұқа болып келеді, оның үстіңгі қатарларындағы клеткалары жалпақталған, эпителий астындағы дәнекертін бүртіктері жақсы дамымаған.
Біріктіруші эпителий немесе тіс-қызылиек бекімінің эпителийі тіс бетіне параллелді орналасқан ұзынша клеткалардың бірнеше қатарынан тұрады. Бұл клеткалар басқаларына қарағанда жиі және жылдам жаңарып лтырады (регенерациялану мүмкіндігі өте жоғары). Эпителий клеталарында РНК, гликоген (аз мөлшерде), гликозамингликандар анықталған. Олар трофикалық және жаңару үрдістеріне үлкен рөл атқарады.
Нағыз кілегей қабық пластинасы-дәнекертінді құрылым, екі қабаттан тұрады: жабынды эпителийге жақын немесе оның астында орналасқан бүртікті қабат (сосочковый слой), тереңірек орналасқан торлы қабат (сетчатый слой). Бүртікті қабат борпылдақ дәнекер тіннен тұрады, эпителийге қараған бетінде бүртікті құрылымдары бар (эпителий қабатына етіп жатады) және олар арқылы қантамырлар мен нервтер өтеді. Торлы қабат тығыздау дәнекер тіннен тұрады.
Нағыз кілегейлі қабық пластинасының құрамына негізгі зат, талшықты және клеткалық құрылымдар кіреді.
Талшықты құрылымдар коллагенді, эластикалық және аргирофильді талшықтардан тұрады.
Жіңішке аргирофильді талшықтардың нысанды бағыттағы (тік бағыттағы) шоғырлары базальды жарғақты (мембрананы) құрайды және дәнекертінде қабат пен жабынды эпителийді байланыстырады.
Нағыз кілегейлі қабық қабатының негізін қалаушы - әртүрлі бағытта (көлденең, тік, серіппелі) орналасқан коллаген талшықтары, ал эластикалық талшықтар көбінесе қызылиектің бүртікті қабатында орналасқан.
Коллагенді талшықтар шоғыры мен аргирофильді талшықтар торының арасында клеткалық құрылымдар: фибробластар, гистиоциттер, плазматикалық клеткалар, толықша клеткалар орналасқан. Қантамырлапға жақын орналасқан аздаған лаброциттер мен лимфоциттер кездеседі.
Фибробластардың негізгі қызметі – коллаген және құрамында хондроитисульфат пен гиалурон қышқылы бар мукопротеид (негізгі зат) құру.
Толықша клеткалардың құрамына гепарин бар, ал дегрануляциялану кезінде гистамин, серотонин, простогландиндер бөледі.
Лимфоциттер мен плазматикалық клеткалар антидене құруға қатынасып, гуморалдық және клеткалық иммунитеттің жауабында өзіндік орын алады.
Негізіг немесе клеткааралық заттың негізін гликозамигликандар және гликопротеидтер қалайды. Қантамыр – тін өткізгіштігін реттеуде және дәнекер тіннің кедергілік (қорғаныс) қызметін сақтауда гиалурон қышқылы – гиалуронидаза жүйесінің маңызды рөлі бар. Тіннен бөлінетін және микробтар бөлетін гиалуронидазациянуға ұшырайды (сұйықтанады). Осының нәтижесінде негізгі заттың өткізгіштігі жоғарылап, микробтар уыты және әртүрлі жарақаттаушы факторларды өткізуге мәбүр болады.
Қызылиекті ұсақ қанайналым торабы жақсы дамыған, венулалар және артериола-венулалық анастамоздар. Қызылиектегі қалыпты зат алмасуды қамтамасыз етуде капиллярлар торабының маңызы зор.
Қызылиек сайы мен тіс-қызылиек бекімі аймағында ұсақ қанайналым торабының өзіндік ерекшелігі бар: капиллярлар ілмексыз, эпителий қабатына өте жақын орналасады және оларға өте жоғары өткізгіш қасиет тән. Осыған байланысты қызылиек сайына толассыз сұйық бөлініп тұрады және ол «қызылиек сайы сұйығы» (десневая жидкость) деп аталады.
Қалыпты жағдайда 2,4+5,5 мл тәулігіне қызылиек сұйығы ауыз ішіне бөлінеді. жоғарғы тістер қызылиек сайынан төменгі тістер қызылиек сайына қарағанда сұйық көбірек бөлінеді деген мәлімет бар.
Қызылиек сұйығы қан сарысуының транссудаты болғандықтан, құрамы жағынан қан сарысуының құрамына ұқсас. Қызылиек сұйығында қызылиек тіндеріне қарағанда натрий және калий иондарының мөлшері жоғары, ал кальций, фосфор, магний, цинк, күкірт, хлор және фтордың мөлшері ондағымен бірдей.
Қызылиек сұйығындағы және қан сарысуындағы белоктың құрамы бірдей. Белоктың глобулинді фракциясына ферменттер, иммноглобулин G және ба. кіреді. Қызылиектің қабынуы кезінде сұйықтың мөлшері жоғарылайды, бірақ белоктың мөлшері өзгермейді. Экспериментальдық зерттеулермен дәлелденгендей, адреналиннің әсерінен қызылиек сұйығының бөлінуі бәсеңдейді, ал гистамин керісінше бөлінуін күшейтеді (қантамырлар қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылауы нәтижесінде). Ересек адамдардың қызылиек сұйығында нейтрофилдер (95-97%), лимфоциттер (1-2%), моноциттер (2-3%) кездеседі, ал 8-16 жастағы балар мен жасөспірімдерде бұл көрсеткіштер 82-86, 13-18 және 1% құрайды. Моненуклеарлық лейкоциттердің 24% Т-лимфоциттердің, ал 58% В-лимфоциттердің үлесіне тиеді. Кейбір аминқышқылдар мен кининдер қантамырлары қабырғаларының өткізгіштігін жоғарылатып, қанайналымынан лейкоциттердің сыртқа шығуына себепкер болады. Пародонт қабынуы кезінде қызылиек сұйығында минералды заттар мөлшерінің көбейетіні дәлелденген.
Құрамында фибринолизин және плазминогеннің болуына байланысты қызылиек сұйығына фибринлиздеуші белсенділік тән. Бұл белсенділік қызылиек сайы эпителийінің тіс бетіне беку аймағында фибринді жарғақ пайда болған жағдайда өте қажет болады. Себебі, бұл жарғақ өызылиек сұйығының қызылиек сайына шығуына кедергі болуы мүмкін.
Қызылиек сұйығындағы коллагеназа және эластаза сияқты ферменттердің де үлкен маңызы бар, олар пародонт тіндеріндегі физиологиялық және патологиялық үрдістерге қатынасады. Қызылиек көлемінің 50%-ын, альвеола сүйегінің органикалық фракциясының 40%-ын коллаген құрайтын болғандықтан, қызылиек сайындағы коллагеназа мен эластаза мөлшерін анықтаудың маңызы зор. Бұл ферменттердің белсенділігінің жоғарылауы – пародонт тіндерінде қабынбалы-деструкциялық үрдістердің дамығандығына куә бола алады.
Екінші жағынан, эластаз мен коллагеназаның коллагенді ыдыратушы әсерінің күшеюі ауыз сұйығында бұл ферменттерді тежеуші, қышқыл ортада өте тұрақты белокты қосындылардың немесе протеиназа ингибиторларының (ИП) жетіспеушілігінен де туындауы мүмкін.
Эластазаның, коллагеназаның және басқа қан сарысуы протеиназаларының ингибиторларына - d1протеиназа ингибиторы (d1 -ПИ) және d2 – макроглобулин (d2 -М) жатады. Қалыпты жағдайда қызылиек сайында d1 –ПИ анықталмайды, ал қабыну үрдістері кезінде мөлшері жоғарылайды. Мысалы, пародонт қабынуы кезінде қызылиек қабынуына қарағанда 4,8 есе жоғарылайды. Қызылиек және ауыз сұйықтары нейтрофильдерінен бөлінетін эластаза ингибиторларын тіндер тұрақтылығын, пародонттың жергілікті қорғанысын қамтамасыз етуші маңызды фактор деп санауға болады. Қызылиек сұйығында ß-глюкоуронидаза және лактатдегидрогеназа анықталған. Лактатдегидрогеназа мөлшерінің жоғарылауы пародонт тіндерінде анаэробты гликолиздену үрдісінің күшейгенін көрсетеді.
Қызылиек сайы мен қызылиек сұйығы қалыпты жағдайда пародонт тіндері үшін маңызды тосқауылдық қызмет атқарады. Бүтіндігі бұзылмаған қызылиек сайы және тіс-қызылиек бекімі эпителийі пародонт тіндерін микроорганзмдер мен олардың уыттарының және басқа тітіркендіруші факторлардың әсерлерінен қорғайды.
