Расстройства голоса при ринолалии и их коррекции

Расстройство голоса при ринофонии и ринолалии многосторонне. Ведущим является изменение тембра голоса — открытая назализация— неприятный носовой резонанс, придающий к тому же смазанное, глухое звучание всей речи. Назализация возникает из-за отсутствия разграничения носовой и ротовой полостей. Она значительно изменяет акустические характеристики фонем. Голос становится монотонным, неполетным и слабым.

Расщелина нёба, как анатомический дефект надставной трубы, приводит к асимметрии в строении резонаторных полостей гортани, глотки, носа, а также дискоординирует функцию комплекса нёбо — гортань, в котором нёбо играет роль пускового двигательного возбудителя. Доказано, что положение мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Поэтому нарушение целостности, анатомическая и функциональная асимметрия мышц мягкого нёба и глотки приводят с возрастом к функциональной асимметрии голосовых складок, что снижает силу голоса, делает его сдавленным, истощимым, немодулированньм.

Анатомический дефект, гортанные звукообразования, двигательная дисфункция в сочетании с неправильным голосоведением провоцируют узелковые и воспалительные процессы в гортани, фонастению, парез внутренних мышц гортани у 70—80% подростков и взрослых с расщелинами нёба. Эти заболевания ослабляют и истощают голос, придают ему осиплость и охриплость.

Все перечисленные патологические качества голоса усугубляются нарушением фонационного дыхания и особенностями поведения людей, страдающих ринолалией или ринофонией.

В результате звучание голоса и механизм фонации при расщелинах неба становятся настолько специфичными, что М. Зееман выделил голос при ринолалии в самостоятельное расстройство и назвал его «дисфония палатина» или «палатофония».

Из всего вышесказанного становится ясно, какое важное место занимает коррекция голоса в комплексе коррекционно-педагогической работы по исправлению ринофонии и ринолалии. Основные задачи этих мероприятий — нормализация тембра, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани при заболеваниях голосового аппарата и воспитание навыков правильного голосоведения.

К мерам, способствующим улучшению голоса детей до пластической операции нёба, относятся постановка физиологической и фонационного дыхания, профилактика дистрофии мускулатуры глотки и нёба, коррекция звукопроизношения.

После операции работа над голосом состоит из дыхательной гимнастики, удлиняющей выдох и активизирующей внутренние межреберные мышцы и подвижность диафрагмы, усиления нёбно-глоточного смыкания, выработки навыка правильного голосоведения, расширения диапазона голоса, увеличения его силы, также компенсации расстройства двигательной функции гортанк если таковое уже имеется. Все фонопедические мероприятия тес но переплетаются и проводятся в комплексе с другими, направленными на исправление фонетической стороны речи.

Непосредственно голосовые упражнения начинаются на I этапе постановки гласных фонем (с. 19). На II этапе они продолжаются в виде вокальных упражнений, которые дают наилучший эффект в решении основной задачи — развитии подвижности нёб ной занавески. Применение вокальных упражнений в обучении лиц с нёбно-глоточной недостаточностью и расщелинами нёб; основано на тесной филогенетической и функциональной связи мягкого нёба и гортани. В норме при пении мышечный тону нёбной занавески резко повышается с возрастанием мышечном тонуса в гортани и глотке. Мягкое нёбо рефлекторно поднимается и примыкает к задней стенке глотки.

Вокальные упражнения растягивают нёбную занавеску, растормаживают и одновременно активизируют всю мускулатуру гортаноглотки, заставляют ребенка шире открывать рот, увеличивать силу звука. Методика проведения фонопедических упражнений и их последовательность при.ринолалии имеют ряд особенностей.

На II этапе эти упражнения сводятся к пению гласных: вначале звуков а и э, через 2—3 урока прибавляется о, еще через неделю и и последним у. При ежедневных занятиях сроки сокращаются.

Начинаются вокальные упражнения с пения терций, что детям довольно трудно, особенно при сниженном слухе. Но интервалы меньше двух тонов, как правило, недоступны детям с ринолалией, поскольку они не привыкли петь, не слышат разницы в высоте тонов, а новизна материала и ощущений и восприятие музыкальных тонов еще больше затрудняют слуховые дифференцировки.

К вокальным упражнениям приступают на 3—4-м занятии после повторения гласных, когда появляется хотя бы незначительна; подвижность мягкого нёба. Его тренируют пением гласных в диапазоне терции первой октавы с детьми и трезвучия с подростками и взрослыми.

При практически неподвижной нёбной занавеске или лишь при подергивании ее края начинают с пения «а» или «э» на одной ноте. Затем переходят к пению терций, потом трезвучия. Чтобы определить допустимую нагрузку, первые попытки осуществляют только под контролем логопеда. При расслаблении нёба занятия немедленно прекращают. Обычно поют гласные по 2—3 раза подряд до 12 раз в день под аккомпанемент фортепиано.

Начинают пение с низкого тона. Последующий переход к более высокому тону резко активизирует мышцы гортани и глотки, что помогает значительно дольше удерживать сегменты нёба в высокой позиции. Поэтому при снижении слуха подросткам и взрослым целесообразно петь интервалы, охватывающие 3,5—4-тона.

Поют трезвучия и терции не менее трех недель. Чтобы удлинить выдох и увеличить продолжительность смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки, повторяют верхнюю ноту трезвучия дважды, не прерывая фонации. Для развития голоса и усиления смыкания поют достаточно громко, но не форсируют голос, поскольку активность нёба быстро истощается и оно провисает, вследствие чего звук назализуется. Все вокальные упражнения выполняют стоя.

Чтобы расширить диапазон, увеличить силу голоса, развить интонацию, упражнения модифицируют: меняют тональность, поют тихо, громко.

Подбор вокальных упражнений должен быть строго дифференцированным для каждого обучающегося, поскольку в пении участвуют все отделы голосового аппарата, и очень важно, чтобы они работали без всякого напряжения и насилия, вредно отражающихся на голосе. Как указывают В. Г. Ермолаев и Н. Ф. Лебедева, детский голос требует максимально щадящего отношения, которое должно проявляться в соблюдении следующих требований: петь только в соответствующем возрасту диапазоне, при пении не использовать крайние ноты присущего данному возрасту, диапазона, петь на коротких певческих фразах, петь негромко, без напряжения. Эти требования основаны на анатомических и физиологических особенностях детского организма. Пренебрежение ими ведет к нарушению голосовой функции.

Подбирая вокальные упражнения, следует руководствоваться схемой средних диапазонов детских голосов. Наиболее легко, без усилий и усталости детские голоса до периода мутации звучат в следующих диапазонах (по В. Г. Ермолаеву и П. Ф. Лебедевой, 1970):

3-4 г 5-6 лет 7-10 лет 10-14 лет

— ми¹ — соль¹ — ми¹ — си¹ — ре¹ — ре² — ми¹ — ре²

При правильном выполнении вокальных упражнений носовой оттенок в пении вначале значительно уменьшается и постепенно совсем исчезает. Желательно петь под аккомпанемент фортепиано, но можно и под магнитофон или с голоса логопеда.

После активизации нёбно-глоточного смыкания, постановки диафрагмально-реберного дыхания и овладения умением произносить гласные без носового оттенка голоса переходят к упражнениям для воспитания навыка правильного голосоведения, расширения диапазона и увеличения силы голоса, окончательного снятия носового оттенка. Коррекция звукопроизношения проводится параллельно с фонопедическими упражнениями.

С детьми без органических изменений в голосообразующем аппарате эти тренировки начинаются с произнесения гласных звуков. Упражняются в произнесении изолированных гласных, а потом их сочетаний, что объясняется ориентацией занятий на дальнейшие тренировки подвижности нёбной занавески. Количество гласных в сочетаниях постепенно увеличивается до трех.

Упражняясь в произнесении сочетаний гласных, нет необходимости соблюдать приведенный порядок. Логопед сам отбирает нужные по звуковому составу сочетания. Постановка гласных проводится в порядке а, э, о, у, и сориентацией на степень подъема и напряженности нёбной занавески.

Ребенок повторяет гласные за логопедом, подражая его манере фонации. Логопед же произносит гласные «в маску» — в позиции резонатора, громко, но не напрягаясь, без крика. Довольно трудно дать при этом ребенку доступную инструкцию. Важно обратить его внимание на широкое открывание рта, продвижение кончика языка вперед к нижним резцам, на ощущения раскрытия глотки и правильной ненапряженной фонации.

В литературе неоднократно указывалось на уменьшение носового оттенка при фонации в грудном регистре. Однако переводить фонацию в грудной регистр детям до 13 лет не стоит, поскольку подобное голосоведение несвойственно до мутации, нефизиологично и его редко удается ввести в спонтанную речь.

Для детей со здоровым голосовым аппаратом бывает достаточно проведения нескольких занятий по обучению правильной фонации. Как только дети ощутят кинестетически и смогут дифференцировать правильную фонацию на слух, они будут в состоянии выполнять, опираясь на нее, все последующие упражнения для расширения диапазона и увеличения силы голоса.

Далее переходят к «мычанию» — протяжному произнесению звука м с фиксацией внимания на носовом резонансе согласного. (Дети иногда склонны после операции заменять носовые м, н ротовыми б, д.)

Выбор фонемы м как исходной при постановке голоса в фонопедической практике определяется ее физиологической основой, удобной для правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, большим импедансом, выраженным резонансом носовой и придаточных полостей, что в итоге активизирует работу голосового аппарата. При произнесении м с сомкнутыми губами, опущенным корнем языка и с небольшой щелью между зубами легко достигается подача звука «в маску». Первоначально фонему произносят кратко, но постепенно звучание удлиняют.

После того как ребенок научится произносить без напряжения фонему м на наиболее удобном и естественном для него тоне голоса, приступают к слитному произнесению открытых слогов со звуком м при опоре на это звучание: ма, мо, му, мэ, мы. Упражняются 6—8 раз в день непосредственно после трехкратного короткого произнесения м.

Повторяя слоги, выделяют согласный звук, произнося его протяжно. Гласный же звучит коротко. Предварительно объясняют и показывают, что нет необходимости артикулировать фонему а. Достаточно приоткрыть губы. Слоги с другими гласными произносят по подобию. Гласные при этом могут звучать редуцированно.

Учитывая, что длительная задержка на носовых звуках для страдающих ринофонией нежелательна, переключаются на аналогичные упражнения со звуком л, как только будет освоен удобный и естественный тон фонации. Также являясь сонором, фонема л наиболее сходна по фонации с л* из всех ротовых согласных.

Затем переходят к попарному произнесению слогов. Упражнение повторяют несколько раз в день.

Подобные упражнения выполняют со всеми сонорами и звонкими фрикативными согласными звуками, вводя их в следующей последовательности: м, н, й, л, р, в, з, ж. Если хорошо отработано правильное выполнение упражнения с м, то тренировки с другими согласными звуками обычно не вызывают затруднений, а потому долго задерживаться на них не стоит. Необходимо только уточнить еще раз представление о носовом и ротовом резонансе, сопоставляя звучание голоса «в маску» в звукосочетаниях с носовыми и ротовыми фонемами, не повторяя многократно одни и те же сочетания.

После закрепления киностезий переходят к повторению равноударных слогов и слогов с перемещением ударения, используя сочетания этих же согласных со всеми гласными. Например: мамомэмумы мама — мама — мамами.

Громкое, плавное произнесение слогового ряда показывает владение ребенка своим голосом, достаточное для перехода к речевым упражнениям. Начинаются они с произнесения сочетаний из двух слов и спряжений глаголов «в маску» с опорой на согласные м, н, й, л, р, в, з, ж. Например:

Вон Валя, вон мама, вон Нина, вон яма.

Вон Вова, вон Мила, вон номер, вон ель.

Спряжение служит основой для увеличения количества слов в фразе, которое растет от занятия к занятию. Приводим несколько коротких фраз, пригодных для спряжения с распространений предложения:

Я мыл(а) Милу.

Я нарезал(а) лимон.

Я мел (а) пол.

Я вел (а) Вилю.

Я ел(а) малину.

Я вылил(а) воду.

Я съел (а) сметану.

Я жалею Женю.

Я живу на восьмом этаже.

Распространение фразы проводится постепенно, например;

Я поливал(а). Я поливал(а) левкои. Я поливал(а) левкои водой. Я поливал(а) левкои теплой водой. Я поливал(а) левкои теплой водой из лейки.

При правильном выполнении упражнений голос ребенка звучит звонко, громко, без носового оттенка. Далее остается приучить выполнять все логопедические речевые упражнения на правильном голосоведении и ввести этот навык в спонтанную речь. Подготовкой служат тренировки в повторении нескольких коротких скороговорок и стихов с опорой на соноры.

Принцип подбора скороговорок и стихов одинаков: фразы, вкоторых они построены, должны быть короткими, включать толькоправильно произносимые фонемы, в них должно быть достаточное количество соноров и звонких фрикативных согласных. Скороговорки и стихи ребенок вначале повторяет за логопедом по одной фразе. Слова произносит слитно, слегка нараспев, утрируют соноры. Примерами пригодных для тренировок скороговорок г гут служить следующие:

На мели мы налима ловили.

Наловил Валерий два ведра форели.

Нил поймал линей; один мал, два длинней.

На крыше у Шуры жил журавль Жура.

У Маши на кармашке маки и ромашки.

Дед Данила делил дыню. Дольку — Диме, дольку — Дине.

Дошкольники с нормальным голосовым аппаратом, сохранными кинестезиями и развитым фонематическим слухам, при достаточно длинном и подвижном мягком нёбе к этому моменту коррекционно-воспитательной работы спонтанно переходят на правильное голосоведение в бытовой речи. Им можно приступать вокальным упражнениям для расширения диапазона и увеличения силы голоса.

Если же ребенок произносит упражнения неправильно — сдавленным, тихим голосом, с носовым оттенком, следует установит причину этого. Ею могут быть снижение речевых кинестезии, расстройство фонематического слуха, тугоухость, ослабление направленной воздушной струи, ограниченное открывание рта, значительное укорочение небной занавески или недостаточная ее подвижность. Крайне редко причиной плохого голоса детей младше 7 лет с врожденными расщелинами нёба бывают заболевания голосового аппарата. В любом из этих случаев логопеду следует провести соответствующую коррегирующую работу, а затем вновь вернуться к начальным фонопедическим упражнениям.

Увеличения силы голоса и расширения его диапазона легче всего достигнуть вокальными упражнениями. Каждое занятие III a IV этапов начинают с распевания терций или трезвучий на гласные звуки или «мычание». При этом меняют тональность, поют то тише, то громче, начинают петь пиано, переходя постепенно к форте, и наоборот. Затем приступают к пению коротких музыкальных фраз и песенок. Музыкальные фразы, пригодные для увеличения силы и расширения диапазона голоса при ринофонии и ринолалии, должны отвечать следующим требованиям: 1) быть простыми и легко запоминающимися; 2) обладать легким ритмическим рисунком, не требующим слишком длинного выдоха; 3) по диапазону не выходить за пределы отработанного трезвучия; 4) мелодия фразы обязательно должна быть построена на интервалах не меньше терции; 5) петь можно только в речевом диапазоне, то есть песню следует протранспонировать на основной тон голоса обучающегося, поскольку такое пение не вызывает перенапряжения голосовых складок.

Первое время, чтобы выучить мелодию и фразировку песни, научиться брать дыхание в нужные моменты, ребенок вместе с логопедом поют только мелодию песни на гласные звуки и лишь потом переходят к пению со словами. При несоблюдении указанного порядка работы появляются следующие характерные ошибки: обучающиеся нечетко произносят слова, берут дыхание произвольно (иногда разбивая слово на слоги), вдыхают через рот, выдыхают через нос, переходят на ключичное дыхание и т. д., то есть возвращаются к патологическим навыкам, свойственным их дефектной речи. Это указывает на то, что переход к новому виду вокальных упражнений вызывает у детей большие затруднения, которые усиливаются изменениями слухового восприятия.

Переход к пению со словами требует внимания. Только после усвоения фразировки и мелодии песни на гласных обучающиеся могут спокойно сосредоточиться на правильном произнесении слов при пении. Поэтому подбирают песни со словами на пройденные звуки. Пение дает возможность отключить внимание от послогового утрированного произнесения, задать необходимый темп. Начинают петь медленно, но вскоре приближаются к темпу разговорной речи; поют, плавно переключаясь от звука к звуку. Не стоит браться за изучение нескольких песен одновременно. Это рассеивает внимание ребенка.

Так как обучающиеся еще нагружены постановкой и автоматизацией звуков, то занимаются они пением ограниченно — в течение одного занятия не более 15 минут — по 3—5 минут в один прием.

Можно рекомендовать детям пение начальных двух фраз из песен «Машенька-Маша» (сл. и муз. С. Невельштейна), «Грибок» (муз. М. Раухвергера, сл. О. Высотской), «Неваляшки» (муз. 3. Левиной, сл. О, Петровой), «Веселый музыкант» (муз. Филиппенко, ел. Т. Волгиной), «Как на тоненький ледок» (нар. в обработке М. Иорданского). Взрослым — «Как ходил-гулял Ванюша» (муз. и сл. народные), «Ты, соловушко, умолкни» (муз. М. Глинки), «Как прекрасен этот мир» (муз. Д. Тухманова, сл. В. Харитонова), «Мелодия» (муз. А. Пахмутовой, сл. Н. Добронравова).

Для заключительных вокальных упражнений IV этапа подбирают песни, в фразах которых тоны располагаются по звукоряду, то есть интервалы между ними не превышают одного тона. Такое построение мелодии способствует более длительному удерживанию нёбной занавески в смыкании. Подобные тренировки позволяют преодолеть истощаемость двигательной функции мягкого нёба. Мелодии песен и музыкальных фраз в этот период уже выходят за пределы речевого диапазона и у взрослых охватывают октаву. Это помогает сделать речь мелодичной и интонационной, избежать монотонности.

На заключительном этапе вокальных упражнений дети могут петь фразы из песен «Зима» (муз. В. Карасевой, сл. Л. Френкеля), «Лягушка» (муз. и ел. А. Карасева), «Веселые гуси» (муз. и сл. народные), а подростки и взрослые — из песен «Дубинушка» (муз. и сл. народные), «Не повторяется такое никогда» (муз. С. Туликова, ел. М. Пляцковского), «Надежда» (муз. А. Пахмутовой, сл. Н. Добронравова), «Лес горит, пылают горы» (муз. М. Полнареффа, сл. В. Крылова).

Вокальные упражнения заканчиваются пением народных прибауток на одном тоне. Такой вид тренировок наиболее труден и доступен только при хорошо подвижном нёбе.

Продолжение занятий пением после исправления речи и голоса предотвращает рецидивы ринофонии, которые могут возникать у детей из-за функциональной слабости нёбной занавески после воспалительных заболеваний носа, глотки или гортани. Взрослым, у которых имеется психастенический фон, занятия пением помогают избегать оживления старых связей в определенных, неприятных для обучавшихся ситуациях.

При выявлении у подростков или взрослых фонастении или пареза внутренних мышц гортани в коррекционно-педагогическую работу включаются фонопедические упражнения для восстановления голоса при различных нарушениях голосового аппарата.

Последовательность упражнений следующая: 1) дутье в губную гармошку; 2) «мычание»; 3) произнесение пар слогов; 4) длительное произнесение сочетаний со звуком м; 5) длительное произнесение сочетаний гласных звуков последовательно по одному, два, три, четыре, пять; 6) закрепление навыков правильного голосоведения в словах, начинающихся с прямых ударных слогов ма, мо, му, мэ, мы; 7) фразовые упражнения; 8) чтение текстов; 9) вокальные упражнения.

Параллельно с ними в занятия включаются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани

1) Исходное положение — руки в замок на затылке. Отклонение головы назад с сопротивлением рук.

2) Исходное положение — сжатые в кулак кисти подпирают подбородок. Наклоны головы вперед с сопротивлением рук.

3) Исходное положение — ладони к ушам. Наклоны головы в стороны с сопротивлением рук.

4) Движения нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжимание челюстей.

5) Надувание щек (можно с зажатыми крыльями носа).

6) Доставание кончиком языка мягкого нёба.

7) Поднимание мягкого нёба при зевке.

Этот комплекс рекомендуют для выполнения дома 6 раз в течение дня, по 4—5 раз каждое упражнение.

Принимая во внимание ряд органических и функциональных отклонений при врожденных расщелинах нёба, проводить фонопедические мероприятия приходится с их учетом. Наличие носового оттенка не является препятствием для проведения фонопедии. Наоборот, в дальнейшем избыточная назализация тем легче устранится, чем полноценнее будет двигательная активность гортани и громче голос, так как усиление основного тона само по себе уменьшает носовой оттенок.

Проводя вокальные упражнения в послеоперационном периоде, придерживаются очень узкого диапазона—1—2 тона — во избежание перегрузки нездорового голосового аппарата.

Бесполезно обучать правильному голосоведению до того, как двигательная функция гортани будет активизирована и щель несмыкания голосовых складок уменьшена.

Приступая к «дутью в гармошку» с целью массажа гортани вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, проверяют, в состоянии ли подросток выполнять его. Данное упражнение можно рекомендовать для систематических занятий только после выработки стойкой, направленной воздушной струи. Дуют мягко и плавно в одно отверстие гармошки, плотно прижав губы к инструменту. Выполняя упражнение, обучающийся сидит на стуле, опустив подбородок. Ступни согнутых ног параллельно стоят на полу. Налаживая дутье в губную гармошку, следует помнить, что оно требует значительных физических усилий. Но нельзя излишне напрягаться, излишне глубоко и часто дышать, поднимать плечи. Лучше допустить беззвучное дутье нежели неправильное. Повторяют упражнение часто — 8—10 раз в день, но дуют в один прием понемногу — всего 3—4 раза подряд. При затруднениях, которые могут возникнуть из-за утечки воздуха в нос, выполняют упражнение с зажатыми крыльями носа. Но такой вариант менее желателен.

В упражнении «мычание» обращает на себя внимание тот факт, что тактильный контроль за правильной подачей голоса «в маску» для подростков и взрослых с ринолалией почти обязателен. Поэтому, обучая «мычанию», рекомендуют прикасаться пальцами к переносице или класть ладонь на темя, чтобы ощутить вибрацию костей носа или черепа.

После овладения произнесением пар слогов с фонемой м вводят аналогичные упражнения с фонемой л и тренируют попарное произнесение слогов с фонемами м — л или н — л, чтобы закрепить дифференцированное ощущение фонации «в маску» при произнесении носовых и ротовых фонем.

У людей с нормальным строением верхней челюсти после проведения фонопедии голос спонтанно улучшается и в бытовой речи. Лица с врожденными расщелинами нёба нуждаются в специальных упражнениях.

Упражнения по закреплению навыка правильного голосоведения с подростками и взрослыми проводятся по тем же принципам, что и с детьми на материале скороговорок, спряжений, стихов. Но количество их должно быть несколько больше. Для закрепления кинестезии приходится дольше останавливаться на произнесении слов, словосочетаний и предложений на звуки м, н, л, с которых начинается предложенный в данном пособии дидактический материал.

Фонема j, произносимая в сочетании с гласными звуками, не только активизирует двигательную функцию гортани, но и значительно облегчает правильное голосоведение. Поэтому целесообразно спряжение предложений с этим звуком, таких, например:

Я ел (а) ягоды. Я объелась ягод. Я мою каюту. Я еду на юг.

Я ехал (а) в Майкоп. Я явилась на прием. Я объехал (а) яму. Я купаюсь в водоеме.

После появления и стабилизации признаков улучшения двигательной функции гортани—увеличения силы голоса, уменьшения охриплости, расширения диапазона (что обязательно отражается на стробоскопической картине в сторону ее улучшения) — приступают к работе над устранением остаточного носового оттенка голоса — вокальным упражнениям III и IV этапов. Но постоянно, до завершения коррекционно-педагогической работы, контролируют манеру голосоведения, пока новый приобретенный навык не станет бессознательно привычным.

При значительной нёбно-глоточной недостаточности приходится переводить фонацию в грудной регистр и отрабатывать ее в упражнениях на мягкой атаке голоса с придыханием. Этот способ издавна применяется в логопедии для уменьшения носового оттенка речи.