Основы методики исправления речи у детей и подростков с врожденными расщелинами нёба

Коррекционно-педагогическая работа по исправлению ринолалии должна строиться с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата до и после операции уранопластики, влияния, ограничения функций нёбно-глоточного аппарата на звукопроизношение и голосообразование, индивидуальной реакции обучающегося на свое состояние. В зависимости от этого дифференцируются методические приемы при соблюдении принципа индивидуального подхода.

Однако для всех приняты четыре общих этапа работы:

I. Подготовка ребенка и его артикуляционного аппарата к изготовлению функционального глоточного обтуратора или к операции уранопластики.

II. Активизация нёбно-глоточного смыкания после накладывания обтуратора или растормаживание мягкого нёба после операции, а также приучение ребенка к новым кинестезиям.

III. Устранение носового оттенка голоса, коррекция звукопроизношения.

IV. Полная автоматизация новых навыков. Продолжительность каждого этапа определяется индивидуально в процессе работы.

Приступать к целенаправленному исправлению ринолалии следует как можно раньше — с трех лет. Занятия проводят амбулаторно, не менее двух раз в неделю.

Прежде всего необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы выявить индивидуальные особенности речевого развития. На основании этих данных составляется индивидуальный план коррекционно-воспитательной работы.

В обследование входят: 1) описание анатомических особенностей строения всего артикуляционного аппарата и самого врожденного дефекта; 2) обследование общего речевого развития; 3) изучение изменений в эмоционально-волевой сфере ребенка связанных с дефектами внешности и речи.

Обследование начинается с осмотра артикуляционного аппарата. Логопед классифицирует вид расщелины, выясняет, в каком возрасте были сделаны пластические операции губы и нёба, а затем подробно описывает состояние всех органов артикуляции.

При расщелине верхней губы отмечают ее подвижность, выраженность рубцовых изменений, состояние уздечки.

Осматривая нёбо до операции, фиксируют внимание на размере дефекта и подвижности сегментов мягкого нёба. После операции описывают форму свода, рубцы, степень их выраженности, длину и подвижность небной занавески.

Известно, что в норме в состоянии покоя маленький язычок отстоит от задней стенки глотки на 7±0,1 мм и свисает от плоскости жевательных поверхностей верхних зубов на 0,9 ±0,3 мм. Если расстояние от края маленького язычка до задней стенки глотки можно измерить довольно точно небольшой продизенфицированной линейкой с неострыми краями, то высоту расположения язычка определить очень трудно и чаще всего приходится это делать на глаз.

Подвижность нёбной занавески легко наблюдать при плавном протяжном произнесении гласного звука а, когда рот ребенка широко открыт.

Одновременно логопед имеет возможность визуально оценить плотность нёбно-глоточного смыкания и активность боковых стенок глотки при фонации.

При полной неподвижности мягкого нёба необходимо попытаться вызвать глоточный рефлекс, прикасаясь шпателем к задней и боковой стенкам глотки. Наблюдаемый при этом непроизвольный рывок нёбной занавески вверх, во-первых, показывает, что подвижность мягкого нёба в принципе возможна и ее следует развивать, а во-вторых, демонстрирует приблизительный уровень смыкания, который может быть достигнут в дальнейшем.

Одновременно возможна оценка глоточного рефлекса, который в зависимости от степени выраженности характеризуют как сохранный, повышенный или сниженный. Известно, что затухание реакции глоточных мышц на раздражитель может начаться в 5 и закончиться уже в 7 лет. Особенно важна правильная оценка активности мышц глотки для детей, которым предстоит носить функциональный глоточный обтуратор.

Язык необходимо описывать подробно, останавливаясь на особенностях его позиции в полости рта, состоянии корня и кончика. Отмечают его излишнюю напряженность или вялость, ограничение подвижности. Для этого выкладывают широкий язык на нижнюю губу, вытягивают его «жалом», поднимают, опускают, водят направо - налево, облизывают губы и т. д. Все движения выполняют по подражанию, а затем по инструкции логопеда перед зеркалом и без него.

Изменения зубных рядов фиксируют лишь в случае их влияния на речь, а изменения прикуса помечают обязательно, так же как при наличии ортодонтического аппарата необходимо записать цель его наложения, вид, плотность фиксации и решить, не помешает ли он артикуляционным упражнениям и звукопроизношению.

Особенности нёбных дужек и открывания полости рта отмечаются только при наличии каких-нибудь отклонений.

В конце осмотра проверяют направленную воздушную струю. Для этого ребенку предлагают плюнуть, подуть на ватку губами, а потом подуть с высунутым языком. Все это выполняется с открытыми и зажатыми крыльями носа.

Уровень речевого развития выясняют, проверив звукопроизношение, словарный состав речи, ее грамматический строй, а также фонематический слух.

Анализируя особенности звукопроизношения, логопед проверяет звучание и артикуляции всех фонем русского языка вначале по подражанию, а затем при самостоятельном произнесении изолированных звуков, слов и предложений. Ребенок вначале повторяет за логопедом отдельные фонемы, а затем слова — простые н со стечением согласных, а грамотные дети и читают их. Дошкольники называют предметные картинки, а по сюжетным картинкам с ними проводится беседа.

Следует помнить, что ребенок может по-разному произносить звуки при повторении за логопедом, чтении и беседе по заданию и в спонтанной речи, и поэтому необходимо проверить все эти виды речевой деятельности. Наиболее ярко особенности звукопроизношения спонтанной речи проявляются при ответах на простые бытовые вопросы, когда ребенку не нужно задумываться над содержанием ответа и он может говорить быстро, например: «Как тебя зовут? Где ты живешь? На чем вы с мамой приехали? Ты ходишь в детский сад? В какую группу? Как зовут твоих воспитательниц?»

Установив дефектный звук, в карте необходимо пометить, в каком виде речевой деятельности он страдает и характер нарушения: искажение, замена, отсутствие, беззвучное произнесение, сопутствующее смыкание. При искажении звука точно указывается дефект артикуляции, например: боковой свистящий сигматизм, глоточный (или фарингеальный) шипящий и свистящий сигматизм, оглушение взрывных фонем, призубное произнесение губно-губных звуков п, п', б, б' и т. п.

Весь используемый при обследовании материал должен соответствовать возрасту и развитию ребенка, так как, повторяя незнакомые слова или пытаясь назвать или охарактеризовать новые предметы или явления, он может продемонстрировать худшее звукопроизношение, чем обычно ему свойственное.

После обследования произношения указывается общее впечатление о спонтанной речи: разборчивая, неразборчивая, смазанная, с носовым оттенком. При этом возможна объективная оценка разборчивости по таблицам Н. Б. Покровского. Однако такое обследование занимает много времени, не влияя существенно на организацию и результаты коррекционно-педагогической работы. Для определения степени выраженности носового оттенка в литературе приводится описание большого количества разнообразных приборов. Основной принцип их действия заключается в измерении объема воздуха, попадающего во время речи в носовую полость. Соотношение этого объема с общим объемом выдыхаемого воздуха позволяет судить о тяжести открытой назализации. Однако фактически подобные устройства указывают не ну выраженность носового оттенка, а на компенсацию нёбно-глоточного затвора. Существующая же зависимость между объемом утекаемого в нос воздуха и степенью назализации не является прямой, поскольку в речи участвуют различные компенсаторные механизмы. Кроме того, воздушный и звуковой потоки подчиняются различным физическим законам, что также не позволяет соотносить их данные. Вводимые же при подобных исследованиях в нос инородные тела нарушают физиологические условия речеобразования у ребенка.

Использование спектрального анализа позволяет сохранить нормальные условия речеобразования, однако магнитофонная запись при этом требует специальных условий.

Все эти особенности методов объективной оценки затрудняют их применение в практических учреждениях. В специальной же литературе имеются многочисленные данные, указывающие, что аудиторские оценки совпадают с результатами спектрального анализа, а самыми строгими судьями при этом бывают логопеды. В практике принято носовой оттенок голоса при открытой ринофонии подразделять на выраженный и слабовыраженный.

При обследовании фонематического слуха ребенок повторяет за логопедом, лицо которого скрыто экраном, изолированные звуки, слоги и слова, отличающиеся только одной фонемой (типа: лес — лещ, Тата — вата). Если ребенок заменяет целые группы звуков одним, то вместо повторения слов ему лучше подбирать предметные картинки, соответствующие значениям слов.

У владеющих грамотой проверяют возможности звукобуквенного анализа. Дети определяют порядок звуков в словах, составляют их из разрезной азбуки, подбирают картинки на заданные звук и букву. При отборе слов с определенной фонемой или при нахождении буквы в слове вначале анализируют слова, в которых искомая фонема (или ее буквенное обозначение) стоит первой, затем последней, а только потом в середине. Для подобной работы подбирают слова только с твердыми вариантами согласных звуков.

Призамене целых групп звуков на какой-либо один (например, при глоточном свистящем ишипящем сигматизме) грамотные дети могут также подбирать карточку с написанным слогом. Это позволяет проверить восприятие каждого согласного звука из этих групп.

В заключение необходимо выяснить, как ребенок воспринимает собственное произношение: дифференцирует ли свои недостатки на слух или знает о них только со слов окружающих.

Изменения эмоционально-волевой сферы невозможно определить сразу. О них узнают после наблюдений за ребенком в течение длительного времени. Но уже при первом посещении нужно отметить, как ребенок вступает в контакт с незнакомыми люд ми. Скованность, стремление отвечать на вопросы жестами и мимикой показывают, что ребенок знает оречевом расстройстве стесняется его.

В дальнейшем в беседах с родителями необходимо узнать, как относятся к ребенку в семье, не наблюдается ли гипер- и-гипоопека, есть ли у ребенка друзья, какого они возраста, любит ли он общество детей, как относится к детскому саду, не дразнили его во дворе, в детском саду, в школе, как к нему относятся другие дети, активен ли он на занятиях, любит ли ходить в гости, ездить в пионерский лагерь.

Очень важно знать, интересуется ли ребенок своим недостатком ив каком плане, как он реагирует на замечания окружающих относительно речи и есть ли у него желание исправить недостаток.

В дальнейшем все эти данные укажут направление психотерапевтических бесед, помогут выработать сознательное отношение к занятиям, создать правильное отношение к ребенку и его поведенческим особенностям в микросреде. Разумеется, перечисленные вопросы не исчерпывают всего многообразия личности. Только длительное наблюдение позволяет выяснить массу индивидуальных особенностей ребенка, знание которых помогает правильно воспитать личность и избежать развития нежелательных психохарактерологических реакций на дефект.

Все данные обследования записываются в амбулаторную карт

Многочисленные варианты соотношений и проявлений пат логических симптомов дают разнообразную клинику ринолалии несмотря на наличие общих основных патологических составляющих. Это заставляет придавать особое значение индивидуальном подходу в работе. Логопедические занятия с детьми, страдающими врожденными расщелинами нёба, должны проводиться только индивидуально. Групповые занятия не подходят по нескольким причинам.

Во-первых, различия в изменениях функций по глубине и объему требуют подбора определенных направленных тренировок. Даже на одном этапе занятий дети одного возраста могут ну» даться в различных рекомендациях. Поскольку каждый детски организм обладает индивидуальной выносливостью, количеств упражнений, как и их комплекс, подбирается индивидуально.

Известно, что нечеткое, неправильное повторение приводит закреплению патологических навыков. Учитывая же, что зачастую опорой контроля при ринолалии служит только зрительный анализатор, а потому возможности правильных повторений ограничены, ни одно движение, звук, слово на занятиях не должно остаться без внимания логопеда. При этом ребенок нуждается в постоянном подкреплении словесными инструкциями. В группе часто не удается заметить отклонений в мелких тонких движениях и звучании фонем.

Кроме того, неумение правильно выполнить задание, легко дающееся другим, часто порождает в малышах негативизм и даже полный отказ заниматься. У старших же пробуждается чувство неполноценности, они теряют веру в свои силы.

Возбуждение, которое обычно возникает в группе во время упражнений с дутьем, отвлекает детей от целенаправленных занятий.

Одно занятие длится в среднем 30 минут. В течение этого времени проводится работа по всем разделам коррекционно-педагогической работы. Только на дыхательную гимнастику дети ходят в кабинет лечебной физкультуры.

Во время приема в кабинете обязательно присутствие взрослого, который будет тренировать ребенка дома. Он должен иметь специальную тетрадь и подробно записывать в нее все инструкции и дидактический материал. Логопед точно указывает, какое количество раз нужно повторять каждое упражнение дома. Родителям необходимо заниматься с ребенком несколько раз в день не более 10—15 минут в один прием.

Первый этап

Основная цель дооперационных занятий с детьми —не допустить образования компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. В этот период необходимо подготовить нёбную занавеску к нёбно-глоточному смыканию после операции, по возможности предотвратить дистрофию мышц глотки, создать предпосылки для правильного звукообразования, переместить язык в полости рта вперед, опустить его корень и укрепить кончик, активизировать губы и щеки, предотвратить закрепление ключичного типа дыхания, затормозить неэкономный ускоренный речевой выдох и выработать направленную воздушную струю, предупредить смещение фонем в устной речи.

Как известно, речь — условно-рефлекторное образование. Она развивается с возрастом при постоянном слуховом контроле. Расщепленное же мягкое нёбо не может образовать достаточно плотного смыкания со стенкой глотки и не влияет на формирование фонем. Предварительная подготовка сегментов нёбной занавески к участию в небно-глоточном смыкании сокращает сроки растормаживания нёба и позволяет увеличить его подвижность после операции, предупреждая тем самым приспособление старых навыков к новым условиям.

В методической литературе встречаются указания о применении физиологических актов покашливания, жевания, сосания идутья для усиления нёбно-глоточного смыкания, что является спорным, поскольку в них участвуют механизмы неречевого характера. Сравнительные обучающие эксперименты и телерентгенкинематографические исследования показали, что дутье, покашливание, жевание, сосание и глотание не усиливают речевого нёб но-глоточного смыкания и не уменьшают носового оттенка речи

Произвольное же поднимание нёбной занавески, которое так же иногда рекомендуют, труднодоступно даже взрослым с нормальным строением верхней челюсти. Дети же с расщелинам нёба, как правило, не могут поднять сегменты нёба по инструкции. В тех редких случаях, когда это оказывается возможным движение сопровождается сильным напряжением мышц лиц шеи, плечевого пояса и даже корпуса. Поэтому данный прием также нельзя считать целесообразным для тренировок. Кроме того, беззвучное произвольное поднимание мягкого нёба не имеет аналогов в речи.

Воспитание смыкания при фонации представляется наиболее физиологичным. При нем легче вырабатывается условно-рефлекторная связь между ощущением подъема нёбной занавески и звукообразованием за счет участия речедвигательного, речеслухового и кинестетического анализаторов. Ребенок одновременно ощущает подъем сегментов нёба, произносит звук и слышит его измененное, улучшенное по сравнению с обычным звучание.

Особенности артикуляций гласных а и э позволяют применят их для развития подвижности сегментов нёба.

Звук а — единственный в русском языке гласный нижнего подъема. При его произнесении корень языка опускается наиболее низко.

Звук э среднего подъема, но переднего ряда, поэтому для не го характерно наибольшее перемещение спинки языка вперед при умеренном ее подъеме. При произнесении этих фонем по сравнению с другими гласными наблюдаются меньшие плотность смыкания, объем глотки, напряжение нёбной занавески и число контактов языка с глоткой, которые бывают при ринолалии. Все это объясняет наименьшую выраженность носового оттенка а и при слуховом восприятии. Кроме того, оба звука нелабиализованные. Их произнесение с широко открытым ртом обеспечивав визуальный контроль.

Упражнения с гласными а, э вводят на первом же занятии Широко открыв рот, ребенок повторяет их за логопедом. Необходимо только привлечь внимание к мягкому голосоначалу и положению языка при фонации. Язык следует придвинуть к зубам при оттягивании его к глотке начинают упражняться,выкладывая язык на нижнюю губу. В дальнейшем дотрагиваются кончиком до нижних резцов. Постепенно дети приучаются удерживать язык в нужном положении. Начинают с поочередного 2-3-кратного повторения ааа, эээ, но через 4-5 занятий переходят к слит ному и несколько растянутому произнесению сочетаний ааээ-ээаа также по 2—3 раза подряд 6—8 раз в день.

Вначале сегменты нёба могут оставаться почти неподвижными. Наблюдается лишь легкое их подрагивание. Но при регулярных тренировках они начинают подниматься, несколько расходятся при этом в стороны. Расстояние, на которое могут раздвинуть сегменты нёбной занавески, зависит от тяжести дефекта. Подвижность сегментов нёба контролируют визуально. Если наблюдению мешает гипертрофированный корень языка, ребенку нужно высунуть его, а логопеду шпателем слегка прижать книзу.

Развитию дистрофического процесса в мышцах глотки препятствует повышенная нагрузка. Она увеличивает их объем и двигательную активность. Особенно важны подобные тренировки при подготовке к ношению функционального глоточного обтуратора или операции нёбно-глоточным клапаном, когда носовая полость изолируется исключительно мышцами глотки. Для этого используют естественные модели, которые хотя и не так часто, но повторяются в повседневной жизни: имитация глоточного рефлекса и позевывание. Оба упражнения дети повторяют по подражанию 3 раза подряд 6—8 раз в день. Если ребенку не удается воспроизвести глоточный рефлекс, то логопед вызывает его прикосновением шпателя к задней стенке глотки или корню языка. В домашних условиях это делают родители тупым черенком ложки. Но очень быстро дети самостоятельно имитируют глоточный рефлекс.

Упражнения для развития подвижности сегментов нёба и стенок глотки делают регулярно вплоть до хирургического вмешательства.

Ограничение видов упражнений объясняется склонностью к глоточным артикуляциям при ринолалии. Выраженная подвижность мышц глотки при отсутствии нёба может стимулировать образование смыкании с корнем языка и тормозить переднеязычные артикуляции, то есть способствовать развитию патологического звукообразования.

Еще до операции необходимо готовить артикуляционный аппарат к правильному звукообразованию. Это позволит затратить минимальное количество времени на коррекцию звуков после уранопластики и предотвратить приспособление дефектных навыков к новым условиям.

Процесс активизации артикуляционного аппарата занимает длительное время. Приходится тренировать подвижность губ и щек, добиваться их укрепления, смещать вперед язык, укреплять его кончик и опускать корень. Изменение положения языка в полости рта влияет на искажение речи больше, чем недостаточность нёбно-глоточного смыкания. Перемещение языка в значительной степени определяет эффект всей работы, поскольку это создает условия для постановки правильной артикуляции, понижения носового оттенка голоса, нормализации фонационного дыхания, уменьшает глоточные смыкания. Поэтому данному разделу работы приходится уделять пристальное внимание. Разъясняя любое упражнение, обязательно уточняют позицию языка и следят за его положением. Кроме того, назначают ряд специальных артикуляционных упражнений.

При общей неловкости, напряженности или вялости языка начинают с обычной артикуляционной гимнастики. Ребенок учится высовывать язык, убирать его, поднимать и опускать, двигать вправо-влево, расслаблять «блинчиком» и напрягать «жалом». При этом максимально опираются на непроизвольные движения. Дотягиваются до носа, до подбородка, облизывают намазаны сладким губы: каждую отдельно и по кругу, поглаживают щеку изнутри, упираясь языком в слизистую оболочку.

Для расслабления языка его покусывают по всей поверхности, постепенно высовывая его и снова втягивая, или пошлепывают кончик языка шпателем или ложкой. Полезно вылизывание тарелок и выпуклой стороны столовых ложек всей поверхность кончика языка. Слизывание капель с вогнутой поверхности укрепляет самый кончик языка. Уменьшая последовательно размер ложки от столовой до ложечки для горчицы, можно добиться б лее тонких и точных движений. С той же целью почесывают кончик языка о верхние резцы, пересчитывают зубы, упираясь в каждый, поглаживают щеки, надавливая с силой на внутреннюю сторону, тщательно обводят по кругу преддверие полости рта катают, если позволяет строение нёба, круглую конфетку, прижимая ее кончиком языка к альвеолам.

Все упражнения, связанные с высовыванием языка, помогай опустить его корень.

При рубцовой деформации верхней губы приходится развивает ее подвижность. Начинают с поднимания и опускания верхней губы. Ребенок закусывает нижнюю губу, а затем под счет понимает и опускает верхнюю 5-6 раз подряд. Упражнение выполняют перед зеркалом,

Несмыкающиеся, вялые губы тренируют, удерживая ими к сочки сухаря, сахара или леденца. Чем меньше кусочек, чем круглее и глаже, тем плотнее сжимаются губы. Упражнение делан тоже под счет и следят, чтобы губы не вытягивались хоботком.

Затем переходят к втягиванию обеих губ в рот.

При западении верхней губы закладывают под нее продолговатый валик и стараются навернуть губу на резцы. Растягивай уздечку верхней губы и сглаживают рубцы массажем. Логопед или сам ребенок берет губу подушечками большого и указательного пальца у углов рта, сводит пальцы, нажимая на губу чуть выше красной каймы и оттягивая ее вперед. После повторен этого движения 10—15 раз разминают рубец между пальцам. Затем водят языком в преддверии полости рта, сильно надавливая на уздечку.

Гимнастику и массаж выполняют 3—4 раза в день по 5 минут.

Поскольку кинестезии у лиц с расщелинами нёба снижен одновременно работают не более чем над тремя видами упражнений. Кроме того, нагруженные большим количеством заданий дети путают их или выполняют неточно. И хотя для активизации мышц артикуляционного аппарата возможно использование любых общепринятых упражнений, они должны быть отобраны учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка и носить строго целенаправленный характер. Не следует делать массаж языка трехлетнему ребенку, если язык еще не сместился к глотке и корень имеет нормальные размеры. Не стоит добиваться до операции пощелкивания. Оно не получится из-за отсутствия нужного давления воздуха во рту. Рекомендуется избегать быстрых, резких артикуляционных движений. Они требуют большого общего напряжения, но не дают при этом желаемого эффекта, так как ребенок не успевает запомнить смену ощущений и часто смазывает движения. Отмечено, что на первых занятиях проявляется излишнее напряжение мышц лба, крыльев носа, челюстей и шеи. Это напряжение передается на гортань и глотку. Уменьшение его снижает носовой оттенок и улучшает условия для коррекции звуков. Поэтому полезно несколько раз в течение занятия прерывать артикуляционную гимнастику кратковременными расслаблениями мышц лица, шеи, глотки, а при тренировках избегать резких движений.

Еще до операции приступают к работе над дыханием. Известно, что в норме в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы. Они обеспечивают удлинение выдоха и достаточное давление воздушной струи. Этим и объяснялось улучшение речи, которое издавна отмечали у лиц с ринолалией после обучения диафрагмальному дыханию. Как известно, чистые типы дыхания в природе встречаются редко, а детям диафрагмальное дыхание не свойственно. Поэтому им целесообразно ставить косто-абдоминальное (диафрагмально-реберное) дыхание. Оно позволяет увеличить жизненный объем легких, регулировать скорость выдоха диафрагмой и фонировать в грудном регистре, благодаря чему удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса.

Коррекция дыхания проводится в кабинете лечебной физкультуры, но предварительно ребенка следует обучить направленному дутью, поскольку дети с расщелинами не владеют направленной воздушной струей и воздух при выдохе у них утекает в нос. Направленный воздушный поток обеспечит в дальнейшем достаточное внутриротовое давление воздуха для образования согласных звуков. В ходе занятий дети запоминают ощущение направленного воздушного потока и могут затем его воспроизвести при выполнении дыхательной гимнастики.

При замене дутья усиленным глоточным выдохом при открытом рте нужное движение вызывают от имитации «поплевывания»: ребенок слегка высовывает кончик языка между зубами, а затем старается выплюнуть его. Язык при этом подвинут вперед, а кончик его высунут минимально, что вынуждает сильнее напрягать губы и создает более тонкие движения. Внимание сосредоточивают на ощущении губ. Одновременно ребенок контролирует температуру и направление воздушной струи тыльной стороной ладони. Чтобы облегчить усвоение упражнения, на первом занятии можно пальцами зажать крылья носа. Упражнение повторяют 6—8 раз подряд 3—4 раза в день.

У детей, приспособившихся к глоточным и гортанным артикуляциям, «поплевывание» может сопровождаться напряжением мышц шеи и даже движением передней стенки глотки вперед, создающим звук, сходный с к. Для торможения этого движения прибегают к тактильному контролю передней поверхности шеи беззвучному «поплевыванию» или выплевыванию мелких крошек Размер крошек постепенно уменьшается, а нужное движение не заметно осваивается. Этот прием удобен при занятиях с маленькими детьми, которые еще не понимают инструкций и могут только подражать конкретным действиям взрослого.

Пока-сопутствующее смыкание в глотке не заторможено, нельзя рекомендовать упражнение для самостоятельных тренировок От точности выполнения данного упражнения в дальнейшем за висит успешность коррекции всех взрывных звуков.

Замедляя и продлевая «поплевывание», получают легкое дуть и переходят к широко известным упражнениям с комочком ваты полосками бумаги, пухом и т. п. Они также способствуют удлинению выдоха и дифференцировке теплой и холодной воздушной струи.

Нецелесообразно до операции применять широко известные, на требующие повышенных усилий упражнения: катать карандаш по столу выдуваемой струей воздуха, надувать шарики, дуть в соломинку. Они увеличивают напряжение лицевой и глоточной мускулатуры, усиливают гримасы, ускоряют выдох. Главная цель в этот период — получение пусть слабой, но сознательно направленной воздушной струи для постановки звуков и воспитания диафрагмально-реберного типа дыхания.

Овладение направленной воздушной струей позволяет перейти к непосредственно дыхательным упражнениям. Вначале ребенок лежа на кушетке, учится вдыхать через нос «полный живот» воздуха и плавно, долго выдыхать его через рот холодной струей. Точность выполнения упражнения контролируют ладонями: одна лежит на груди, вторая — на животе. Упражнение повторяют 3 раза в день, начиная с трех дыхательных циклов и увеличивая нагрузку до 10—15 циклов в один прием. Затем переходят к дыханию полулежа, сидя, стоя и на ходу. Полный комплекс дыхательных упражнений приведен в приложении №1.

После овладения достаточно длинным диафрагмально-реберным выдохом можно приступать к постановке гласных звуков и вокальным упражнениям. Хотя известно, что именно гласные придают голосу назальный тембр при ринофонии, часто создается впечатление, что все дети (за исключением наиболее тяжелых) артикулируют их правильно. Однако язык при артикуляции также сдвинут в глубину полости рта, а губы повышенно активны. Коррекция гласных предусматривает продвижение языка к нижним зубам и произнесение их на диафрагмальном выдохе в грудном регистре. Уменьшение участия головного резонатора в фонации сразу заметно уменьшает носовой оттенок голоса еще до операции.

Начинают с протяжного произнесения гласных а-а-а, э-э-э на

мягком выдохе в грудном регистре. Ребенок сидит, опираясь спиной на спинку стула, слегка опустив подбородок и положив ладонь на грудь для тактильного контроля. Ступни ног параллельно стоят на полу. При правильном выполнении упражнения ощущается мелкая вибрация грудной клетки. Это упражнение трудно объяснить, поэтому логопед несколько раз демонстрирует его, а в дальнейшем делает вместе с ребенком. Начинают произнесение гласных с 2—3 раз и доводят до 5 повторений каждого звука 4—5 раз в день в течение месяца.

Постановка гласных начинается с а и э, которые к этому времени достаточно отработаны артикуляционными упражнениями. Далее переходят к гласным о, и, у, ы. Этот порядок прохождения звуков основан на изменении силы, необходимой для удерживания сегментов неба в горизонтальном положении, и на возрастании объема глоточной полости при артикуляции гласных, из которых у, и обладают наиболее выраженным носовым оттенком как при изолированном произнесении, так и в потоке речи.

Когда ребенок научится протяжно произносить в грудном регистре изолированные гласные, можно переходить к напевному, слитному произнесению сочетаний гласных вначале из двух, а затем из трех звуков:

аэ	эа	оа	аоа	эаэ	оаэ
ао	эо	оэ	аэа	эао	оао
ау	эу	оу	ауа	эау	оау

Сочетания не начинают с у, и, ы, так как добиться их относительно чистого звучания не удается. При наличии же функционального глоточного обтуратора упражнение отрабатывается со всеми гласными.

Сначала гласные произносят голосом средней высоты на одном тоне, затем расширяют диапазон. Упражнения произносят то низким голосом — «медведь», то высоким — «белочка», то средним — «лиса». Но чаще обращаются к средним тонам, поскольку они наиболее естественны для ребенка и вместе с тем резонируют в грудной клетке. Маленькие дети очень охотно поддерживают эту игру. Часто они начинают импровизировать, подавая «голоса» разных животных, причем довольно точно меняя высоту голоса. Они даже пытаются передать характер животного: «добрый медведь—злой медведь». Такие игры следует поощрять, поскольку благодаря им развивается интонация и улучшаются слуховые дифференцировки.

По мере овладения фонацией гласных в грудном регистре их включают в вокальные упражнения. До операции вокальные упражнения стимулируют подъем сегментов мягкого нёба, подвижность задней стенки глотки, удлиняют выдох. Вокальные упражнения I этапа сводятся к пению гласных звуков в диапазоне терции. Методика проведения вокальных упражнений далеее.

Следующим шагом в подготовке к исправлению звукопроизношения является воспитание фонематического слуха. Трудности, возникающие при этом, связаны с тем, что дети с ринолалией говорят плохо, но в своей речи часто не дифференцируют и считают себя нормально говорящими. При этом они целые группы фонем образуют одной и той же патологической артикуляцией и их речеслуховой анализатор не в состоянии дифференцировать звучание таких одинаковых согласных. Поэтому, исправляя их речь, приходится решать две задачи: научить различать звуки речи окружающих и дифференцированно воспринимать собственное произношение.

До операции ребенок должен овладеть дифференциацией звуков речи. Практический опыт показывает, что даже при таком грубом расстройстве произносительной стороны речи, как ринолалия, можно научить не только узнавать фонему, но и различать на слух правильность ее звучания.

На I этапе дети учатся: 1) выделять звуки из ряда изолированных; 2) определять наличие изучаемого звука в слове; 3) определять место звука в слове; 4) отличать правильный звук от искаженного (в частности, ротовой от носового); 5) определять правильность произношения изучаемого звука в словах.

Некоторые различия в методике проведения упражнений зависят от степени сохранности собственного произношения, от возраста ребенка и владения грамотой. Учитывая возраст ребенка, задания упрощают или усложняют.

Детям младше пяти лет на одном-двух занятиях можно предложить различать на слух звучащие предметы и игрушки, чтобы им легче было по аналогии в дальнейшем понять суть упражнений.

Знакомя их с изолированными звуками, приходится использовать конкретные образы, например: поезд гудит: у-у-у, паровоз пыхтит: ч-ч-ч, комар поет: з-з-з и т. п. В дальнейшем опознавание этих звуков идет вначале только с наводящими, связующими словами. Ребенок отвечает на вопросы типа: «Кто поет: з-з-з», «Что гудит: у-у-у». Следующая серия вопросов уточняет: «Как гудит поезд?», «Как поет комар?». И, наконец, ребенок узнает, кому подражает логопед, только по одному изолированному звуку.

Детей старше пяти лет можно сразу знакомить с понятием «речевой звук». Они овладевают им без затруднения и упражняются в различении изолированных звуков (вначале только правильно произносимых ими). Различая изолированные звуки на слух, грамотные дети соотносят их с буквами.

Определяя место звука в слове, малышей знакомят со словами, которые или начинаются, или кончаются на изучаемый звук, причем его произносят утрированно. Дети старшего дошкольного возраста должны уметь найти звук и в середине слова. Школьники, владеющие звукобуквенным анализом, в упражнениях подобного типа не нуждаются

Определять наличие изучаемого звука в слове можно, используя различный дидактический материал. Дети могут просто слушать отдельные слова и, услышав нужное, поднять руку или хлопнуть в ладоши. Могут разбирать на группы предметные картинки или мелкие игрушки, выбирая нужные, и т. д.

Малышам вновь предлагают при этом слова, только начинающиеся или кончающиеся на заданный звук. Старшим дошкольникам со временем усложняют задание. Они не просто выделяют нужное слово, но и определяют одновременно место звука в нем. А школьники анализируют слова, которые одной фонемой могут отличаться от других, например: бедный — медный, коза — кожа. И если в связанной речи общий смысл помогает им дифференцировать слово, то изолированные слова анализировать на слух оказывается труднее.

Отличать правильное звучание от искаженного как изолированных звуков, так и слов дети учатся, только слушая логопеда или других взрослых. Лица говорящего при этом не должно быть видно. Логопед или отворачивается, или ставит ребенка к себе спиной, прикрывает губы экраном (листом бумаги). Произносить звуки и слова следует четко, громко. Упражнение проводится по принципу игры «Угадай-ка»: «Угадай, что я скажу» и «Угадай, правильно ли я говорю». Этот прием используют постоянно на всех этапах работы.

Все звуки и слова, предлагаемые для слухового анализа, должны звучать четко, без редукции изучаемого звука. Нельзя¹' анализировать до операции слова, в которые входят согласные близких акустических групп: несколько свистящих или шипящих, те и другие одновременно и т. д. Значение каждого изучаемого слова должно быть понятно детям.

Следует помнить, что побуждать ребенка к ответному проговариванию звука при выполнении заданий можно лишь в том случае, если он умеет правильно произносить изучаемую фонему, чтобы формирование новых представлений не связывать со старыми артикуляциями. Если же звук пока недоступен для произношения, то реакция может быть двигательной, например: поднимание руки, хлопок в ладоши. Ходьба и игра в мяч растормаживают общее напряжение, делают занятия веселыми и непринужденными. Ребенок марширует на месте или вокруг стола. Услышав слово с заданным звуком, сразу останавливается. Во. втором случае логопед с близкого расстояния кидает мяч, каждый раз называя звук или слово. Ребенок ловит мяч, услышав искомое, и отбрасывает его логопеду.

Упражнения по развитию фонематического слуха очень утомляют детей. Поэтому их проводят в течение 7—10 минут и на одном занятии анализируют не более 3—4 слов.

Одним из основных разделов коррекционно-педагогической

работы является исправление звукопроизношения еще до пластического закрытия дефекта нёба.

Исправление звукопроизношения до операции означает передвигание преграды при произнесении согласных звуков в передний отдел ротовой полости, введение в бытовую речь сознательного использования органов артикуляции, воспитание связи артикуляции с фонемой, умение вычленять эту фонему в потоке речи. При этом часто приходится довольствоваться приближенной артикуляцией, звуками-аналогами, что закономерно для развития детской речи и достаточно для формирования и развития фонематических представлений и навыков звукового анализа. Так, приемлемы зубно-губные п, б, если недоступно смыкание губ, межзубные и нижние звукообразования, одноударный вибрант, приглушенные свистящие и шипящие. Хотя не удается добиться нормального звучания многих фонем, коммуникативная функция речи все же улучшается за счет повышения ее разборчивости. Кроме того, дети оказываются достаточно подготовленными к обучению грамоте.

До операции не привлекают внимания ребенка к утечке воздуха в нос, а добиваются ее беззвучности иточных движений языка и губ. Логопеда не должно смущать, что многие согласные остаются беззвучными, носовыми.

Если не исправлять звукопроизношения до операция, то ребенок после пластики нёба говорит по-прежнему. Поскольку коррекция звукопроизношения длится в этом случае достаточно долго, ребенок привыкнет к ощущению разграничения носовой и ротовой полостей. Он приспособится к артикуляциям с постоянно неподвижно свисающим нёбом. Обучая его, придется воспитывать новый сложный стереотип.

Если коррекция звукопроизношения проводилась до операции, то, несмотря на временное ухудшение после снятия повязки, в течение двух-трех недель восстанавливаются правильные артикуляции.

При наличии функционального глоточного обтуратора возможна полная нормализация фонетической стороны речи еще до операции.

Остается заметить, что к началу постановки согласных звуков должны быть закончены занятия лечебной физкультурой по постановке диафрагмально-реберного дыхания. Иначе дети путают усиленный выдох с подачей направленной воздушной струи, что очень мешает им заниматься.

Второй этап

К коррекционно-педагогической работе на этом этапе приступают после наложения функционального глоточного обтуратора или на 15—20-е сутки после операции. В этот период из-за длительного режима молчания и охранительного торможения речь больных ухудшается. Мягкое нёбо бывает отечным, практически

неподвижным, чувствительность его отсутствует, а некоторые.движения, причиняют боль. Дети избегают артикуляции. Носовой оттенок речи усиливается, поэтому основной задачей становится растормаживание сформированной нёбной занавески и развитие ее подвижности или стимуляция плотного контакта стенок глотки с обтуратором. Поэтому непосредственно послеоперационный период занимает особое место во всем курсе обучения. Цель упражнений II этапа — обеспечить полноценное нёбно-глоточное смыкание, без которого невозможно полностью исправить фонетическую сторону речи. Для этого нужно в первую очередь максимально развить подвижность нёбной занавески.

Через полгода после пластики процесс рубцевания заканчивается, что необратимо уменьшает эффективность упражнений для активизации мягкого нёба. Поэтому в первые месяцы после пластики нёба логопедические занятия должны проводиться регулярно— 3 раза в неделю, а дома с ребенком должны ежедневно заниматься родители.

Эластичность и подвижность мягкого нёба тесно связаны. После пластического закрытия дефекта малоподвижная нёбная занавеска имеет тенденцию укорачиваться за счет рубцевания раневых поверхностей.

Движения нёба растягивают рубцы, что предотвращает его укорочение. Более того, возможно функциональное растяжение неба до 10 мм вокальными упражнениями.

Двигательная активность нёба развивается постепенно в течение 6—8 месяцев. Все это время приходится ежедневно повторять артикуляционные упражнения.

Занятия снова начинаются с проговаривания гласных а и э. Если нёбная занавеска при этом остается неподвижной, одновременно с фонацией гласного вызывают глоточный рефлекс. Некоторые дети, ощутив непривычное движение нёбной занавески, с первого раза запоминают его и легко воспроизводят во время фонации. Большинству это удается сразу. Подвижность мягкого нёба при повторении а, э возрастает у них постепенно от подрагиваниядо заметного движения в продолжение двух недель.

Гласные произносят спокойно, чуть протяжно, голосом средней громкости. При произнесении на твердой атаке можно наблюдать резкий подъем нёбной занавески, но из-за слабости мышц леваторов удержать его не удается. Логопед должен наблюдать, сколько раз поднимается нёбо при фонации а, э. Количество подъемов обычно колеблется от 1 до 4. Затем нёбная занавеска провисает и продолжение тренировок эффекта не дает, а только закрепляет вредный навык. Поэтому число упражнений в течение дня и в один прием устанавливается строго индивидуально. Давая рекомендации родителям, им подробно разъясняют, что гласные нужно произносить поочередно, голосом средней громкости не раньше чем через 1,5 часа после еды, с интервалом между занятиями не менее 30 минут. В среднем дети 6—7 лет повторяют а, э по 2 раза подряд 5—6 раз в день в течение двух дней, 6—8 раз в день в течение 3 дней, по 3 раза подряд б—8 раз в течение 5 дней, а затем по 3 раза 8—10 раз в день в течение месяца. Затем количество повторений уменьшается в обратном порядке; 6—8 раз в день—10 дней, 4—6 раз — еще 10 дней, по 3 раза в течение 4 месяцев, но в один прием все это время проговариваютгласные 3 раза подряд.

С третьего-четвертого занятия гласные звуки произносят попарно, смежно аэ — эа. Здесь нужно определить, от какой из них нёбо поднимается выше, с нее-то и начинать упражняться. Этот гласный звук следует вначале тянуть подольше: аааэ, эзэа. Но со временем продолжительность звучания фонем сравняется. Бывает, что нёбо лучше и выше поднимается на о, чем на а или э. Эту вероятность всегда надо проверить и тогда обязательно включить звук в начальные послеоперационные упражнения.

Гораздо активнее и выше, чем при обычной фонации, поднимается нёбная занавеска при пении, что легко наблюдать визуально. Кроме того, четко слышно и уменьшение носового оттенка. Гласные а, э, о могут звучать совсем чисто. Непроизвольный подъем нёбной занавески при пении с успехом можно использовать для растормаживания нёба и растягивания рубцов. Методика проведения вокальных упражнений после операции подробно изложена на с. 39—41.

Для растяжения свежих рубцов, кроме пения, можно применять сухое проглатывание. По данным И. С. Рубинова, интенсивность сокращения мускулатуры увеличивается с уменьшением содержимого глотка, и при многократном проглатывании слюны длительность нёбно-глоточного смыкания тоже увеличивается. Поскольку эти движения не развивают речевого затвора из-за различия конфигурации и функции замыкательных механизмов глоточной мускулатуры, глотательные движения целесообразно использовать только для растягивания рубцов в течение 5—6 месяцев. Спустя полгода процесс рубцевания заканчивается, и упражнения подобного рода уже не помогают растянуть нёбную занавеску.

Упражнения заключаются в проглатывании детьми своей слюны сначала по 2, а в дальнейшем по 3 раза подряд 5—6 раз в день между повторением гласных и пением. Четыре раза подряд дети глотать не могут. Во время глотания губы сомкнуты, приоткрывать их нельзя. Чтобы облегчить упражнение можно капать на корень языка жидкость, но это уменьшит интенсивность сокращения, которая наблюдается при проглатывании подряд 2—3 раза.

Известно, что расщепленное нёбо бывает, как правило, и укороченным, и после уранопластики нёбная занавеска часто не достигает нужной длины. В этих случаях при очень развитой подвижности она может смыкаться с задней стенкой глотки выше валика Пассавана. Но возможна частичная компенсация укорочения за счет повышенной подвижности мускулатуры глотки. С этой целью рекомендуется после операции возобновить имитацию глоточного рефлекса, позевывания и полосканье горла. Эти упражненияприходится повторять 5—6 раз в день в течение нескольких месяцев. Столь длительный срок требуется, чтобы вызвать стойкое увеличение мускулатуры глотки в объеме, достаточное для смыкания. Такой вид затвора позволяет значительно улучшить речь и уменьшить носовой оттенок, но голос при этом обычно имеет глухой, сдавленный тембр, иногда с призвуком глоточных смыканий, поэтому воспитание его менее желательно.

Упражнения подобного рода наиболее эффективны для детей младше 8—9 лет. Подросткам, у которых дистрофический процесс в мышцах глотки уже развился, приходится задерживаться на них дольше, хотя результаты могут быть незначительными.

Полоскание горла, кроме того, является и своего рода массажем, разглаживающим рубцы на нёбе. Для усиления его действия полощут горло «густыми» жидкостями (например, заваренным до консистенции киселя крахмалом), поскольку с увеличением веса жидкости увеличивается и сила ее давления на нёбную занавеску.

Чувствительность нёба после операции помогает восстановить массаж. Разминание рубцов вызывает прилив крови в область раневой поверхности, что улучшает питание тканей. Рубцы становятся мягче, нёбная занавеска пластичной и обретает чувствительность. Массаж делает сам ребенок, поглаживая нёбо по всей поверхности влажной подушечкой большого пальца в направлении от альвеол к краю мягкого нёба по средней линии, а потом правее и левее от нее. Затем делает надавливающие движения в области рубцов. Начинают массаж с 1—5 минут один раз в день (один раз проглаживают и разминают нёбо) и доводят до 10 раз в день по 3 минуты (10 раз в день с интервалом в один час проглаживают и разминают нёбо по 3 раза подряд).

Иногда после уранопластики развивается нежелательное осложнение — массивное рубцевание в области нёбных дужек. Эти рубцы ограничивают открывание рта, что затрудняет артикуляции и усиливает носовой оттенок голоса. В этом случае ротовая полость, вместо того чтобы излучать звук, поглощает его, становится парным с носовой полостью резонатором. Растягивает рубцы и позволяет добиться значительного увеличения раскрытия рта активная жевательная гимнастика. Величину раскрытия измеряют между краями центральных резцов верхней и нижней челюстей до и после каждого занятия гимнастикой. Разница между измерениями может достигать 3—4 мм.

Если нет возможности точно определить величину раскрытия в миллиметрах, то тренироваться надо до тех пор, пока рот не раскроется на три пальца ребенка.

Наблюдения показывают, что у занимавшихся до операции или носивших функциональный глоточный обтуратор очень быстро восстанавливаются старые навыки и упражнения для усиления направленной воздушной струи обычно не затрудняют. В других случаях можно зажать крылья носа пальцами, чтобы

ребенок мог ощутить сильную струю воздуха во рту и потом старался бы воспроизвести это ощущение. С детьми, незанимавшимися до операции, начинают с «поплевывания», дутья на вату и т. п. Мы не рекомендуем применять свистки, дудочки и подобные им игрушки, а также надувание шаров, потому что они требуют значительно большего напряжения, чем необходимо для речи. Это напряжение может иррадиировать на мышцы шеи и лица.

В конце II этапа возобновляют произнесение гласных на мягком выдохе в грудном регистре: сначала изолированных, затем в сочетании по две и по три. Первое время все упражнения составляют только из а, э, о, другие гласные вводят позже. Приводим пример подобного упражнения:

аэ	эo	эа	эо	оа	оэ
аэа	аэо	аоа	аоэ	эаэ	эао
эоэ	зоа	оао	оаэ	оэа	оэо

Все звуки произносят растянуто и слитно.

Если при слитном звучании усиливается носовой оттенок, следует шире раскрыть рот и увеличить напряжение в носоглотке. Ребенку говорим при этом: «Представь, что у тебя очень горячая круглая картофелина в горле. Ну-ка, раскрой горло, чтобы не обжечься, чтобы не дотронуться до картофелины».

С детьми, впервые обратившимися к логопеду после операции, приходится работать одновременно над постановкой косто-абдоминального дыхания, обучать подаче направленной воздушной струи. Очень важно сразу приступить к перемещению языка в передний отдел полости рта, так как спонтанно этого после уранопластики не происходит.

Третий этап

После разработки доступного нёбно-глоточного смыкания, овладения направленной, воздушной струей, произнесением гласных без носового оттенка и постановки косто-абдоминального дыхания приступают к упражнениям III этапа. Целью его является введение новых навыков в речь. Для этого неназализованное произнесение гласных вводится в дидактический речевой материал. Параллельно проводится работа по исправлению дислалии, уменьшению носового оттенка и постановке речевого голоса.

Артикуляционные упражнения для усиления нёбно-глоточного смыкания теряют на III этапе свое первостепенное значение. При подвижной нёбной занавеске от них вообще можно отказаться.

Введение новых навыков в устную речь начинается с проговаривания слоговых упражнений, где согласный звук стоит в интервокальной позиции — между двумя гласными.

В процессе работы над согласными фонемами от подготовки их до автоматизации наиболее трудным представляется введение звука в прямой открытый слог, то есть соединение его е последующим гласным. Это объясняется необходимостью более высокого поднятия нёбной занавески по сравнению с обратным слогом, большей слитностью фонем в прямом слоге и попыткой обучающегося компенсировать приглушенное звучание усиленным выдохом и утрированной артикуляцией.

При проговаривании сочетания «согласный — гласный» дети с ринолалией обнаруживают также попытку дополнительно воспроизвести старую патологическую артикуляцию в момент переключения от согласного звука к гласному, то есть они опираются на старые связи. Преодолеть эту трудность помогают повторения звукосочетаний с согласной фонемой в интервокальной позиции при звучании голоса в грудном регистре.

Наиболее легко удается повторение упражнений с сонорами л, л' и фрикативными в, в', ф, ф' поставить которые после операции удается легче и проще других звуков. Ребенок имеет возможность произносить эти фонемы длительнее, чем обычно, плавно переходя к артикуляции гласного:

ава	авя	ала	аля	афа	афя
авэ	аве	алэ	але	афэ	афе
аво	авё	ало	алё	афо	афё
аву	авю	алу	алю	афу	афю
авы	ави	алы	али	афы	афи

Ребенок, проговаривая звукосочетания, глубоко сидит на стуле, положив руку на грудь. Звукосочетания повторяет на мягком выдохе, отраженно за логопедом, а затем самостоятельно. При правильном выполнении упражнения ладонь ощущает мелкую вибрацию.

Затем отрабатывают произнесение с уменьшением силы голоса на первом гласном звуке и увеличением на втором. Исходное положение прежнее:

аВА	аВЯ	аЛА	аЛЯ	а ФА	аФЯ
аВЭ	аВЕ	аЛЭ	аЛЕ	аФЭ	аФЕ
аВО	аВЁ	аЛО	аЛЕ	аФО	АФЁ
аВУ	аВЮ	аЛУ	аЛЮ	аФУ	аФЮ
аВЫ	аВИ	аЛЫ	аЛИ	аФЫ	аФИ

Аналогичные упражнения выполняют со всеми согласными по ходу работы над ними. Так ребенка подводят к беззвучному проговариванию первой гласной фонемы и переходят к повторению открытых слогов, что завершает введение гласных в слоги.

Чтобы облегчить произнесение открытых слогов, надо стремиться вызывать звук по возможности не изолированным, а в сочетании с гласным. Тогда согласные гораздо легче вводятся в спонтанную речь, поскольку именно слог является единицей артикуляционной программы.

Стремясь как можно быстрее ввести вызванные фонемы в слова и предложения, с детьми проговаривают короткие фразы. Так как помимо правильного резонанса следует закрепить нормальное положение языка, при введении фонемы в речевой материал предлагаются слова, включающие только поставленные звуки. Исключение может составлять только р, если этот звук заменяется проторным или одноударным звуком без носового оттенка. Эти упражнения облегчают слуховой и кинестетический контроль, обеспечивают постоянное повторение и фиксацию только правильных двигательно-звуковых моделей, что создает прочные слухоречедвигательные связи.

Поэтому приходится индивидуально для каждого ребенка подбирать слова и фразы, учитывая также его возраст и уровень развития, что при наличии даже небольшого количества дидактической литературы не составляет особых трудностей.

Располагая в начале III этапа еще ограниченным числом фонем, нужно проговаривать как можно больше словосочетаний и фраз из них, чтобы не фиксировать выработку нового навыка на произнесении стабильного дидактического материала, а максимально приблизиться к условиям разговорной речи. При этом используются повторения словосочетаний по данному образцу и перестановка слов.

Приводим пример подобных упражнений. Подразумевается, что обучающийся владеет произнесением фонем в, в', ф, ф', л, л' и гласных:

Валя Вова воля Виля

Ляля Аля Лева вилы

Филя Лев Уфа увела

вон Валя вон Вова вон лев вон вилы

Валя ловила Алю Вова вел Лялю Филя вынул вилы Ляля увела Витю

Особенно важен период введения звука в слова для младших дошкольников. Звуки и слоги, лишенные конкретного смысла, представляют для них абстракцию, не связанную с речью. Поэтому в словах звуки у них часто звучат лучше, чем изолированные.

Развитие фонематического слуха на Ш этапе направлено на дифференцировку звукопроизношения ребенка от нормального произношения. Дети с ринолалией могут свободно различать фонемы и их особенности в чужой речи, а себя считать нормально говорящими. Для успешной же постановки звуков, которая занимает основное место в занятиях III этапа и основы которой изложены на с. 48 пособия, ребенок должен уметь различить, правильно ли он сам произнес звук.

Начинается обучение с анализа артикуляции и новых ощущений, испытываемых при правильном произнесении фонемы.

Приходится спрашивать ребенка: «До каких зубов дотронулся язык; до верхних или до нижних? Какой был ветерок: холодный или теплый? Где почувствовал ветерок: в горле или на языке?»

Затем побуждают ребенка прислушаться к себе при выполнении упражнений. «Подуй, похлопай губами и послушай. Какой звук получается? Он звучит как всегда или по-другому? А какой тебе больше нравится: новый или старый? Как, по-твоему, какой правильнее?» Во время такой беседы фонему несколько раз повторяют, и так постепенно закрепляется связь артикулемы со звучанием.

Каждый раз, произнеся новый звук, ребенок должен получить оценку «правильно» или «неправильно». В этот период весь материал занятий он проговаривает за логопедом. Каждый звук, слог, слово он слушает, воспроизводит и слушает, оценивает. Полезно переспрашивать: «Ты правильно сказал?» Ни одного случая дефектного произнесения не должно остаться без внимания. Логопед может даже переспросить слово, произнося его так, как сказал ребенок.

Вновь упражняются в различении правильных и дефектных фонем в словах и слогах, произносимых взрослым. Но на III этапе еще рано анализировать звучание слов со стечением согласных фонем или содержащих несколько акустически близких фонем. Парные звуки дифференцируют лишь при заменах. Например, вызывали г, а ребенок пользуется им вместо к.

Пока не достигнуто четкое произношение звука, все ответы на задания должны быть жестовыми: поднять руку, хлопнуть в ладоши и т. п.

Бывает, что ребенок оказывается неспособным к фонематическому анализу собственной речи. В этих случаях вся работа опирается на кинестетические и тактильные ощущения. Зрительный анализатор лишь временно участвует в обучении. Контролю спонтанной речи он активно не помогает.

Занимаясь с таким.ребенком, приходится очень четко продумывать и формулировать инструкции. Обычные замечания: «Делай, как я, посвисти, подуй. Послушай и скажи...» — не помогают, потому что дутье означает для ребенка выдох горлом, а фонемы он не различает. Он просто воспроизводит свои неправильные навыки. Приходится прибегать к неестественным формулировкам, например: «подуй на язык, подуй зубами, плюнь» и т. п. Дети лучше понимают их и выполняют, что требуется. Работая с такими детьми, нельзя называть звук, который подготавливается, пока ребенок не будет в состоянии произнести его.

Параллельно с коррекцией звукопроизношения на III этапе подростков и взрослых обучают навыкам правильного голосоведения или проводят фонопедические упражнения для исправления недостатков голоса. Основы фонопедической методики при ринолалии изложены на с. 41.

Четвертый этап

Для достижения главной цели этого этапа — полной автоматизации новых навыков — необходимо ввести в спонтанную речь звуки, поставленные на III этапе, и снять остаточную ринофонии вокальными упражнениями.

Введение поставленных звуков в спонтанную речь проходи! неодинаково у детей разного возраста.

Для младших дошкольников появление новых фонем — процесс, тесно связанный с развитием речи. Если фонема четко дифференцируется на слух, тогда дети от 3 до 5 лет легко, часто спонтанно начинают переключаться на новый звук и нуждаются только в поддерживающих упражнениях для подкрепления ново го умения и стимуляции к произнесению поставленного звука в быту.

Поэтому целесообразно на занятиях с малышами приближаться их к живой ситуативной обстановке — это игры типа лото, отгадывание загадок, добавление слов в предложения, сюжетные игры с называнием большого количества однородных предметов. По ходу занятий игры и беседы усложняются и продолжаются все дольше.

Подобранный дидактический материал позволяет сконцентрировать внимание ребенка на определенной группе звуков, а форм занятий, предусматривающая свободные, произвольно построенные и эмоционально окрашенные ответы, обеспечивает закрепление новых навыков спонтанной речи.

Скороговорки, пословицы, стихи и другой подобный материал нужен только для закрепления артикуляций. Они не помогают улучшить живую непринужденную речь, и нет необходимости учить наизусть много стихов, считалок, пословиц. Их рекомендуют только для тренировок дома.

Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста уже критически относятся к своему недостатку. Они стесняются не только дефектного, но и нового правильного произношения Они боятся каждого случая привлечения внимания к себе (не иногда могут и совершенно равнодушно относиться к своему недостатку). Довольно легко овладевая речевыми упражнениями они иногда отказываются правильно произносить вызванные звуки в спонтанной речи. Здесь особое значение приобретает психотерапевтический аспект работы. Помимо бесед с ребенком, обязательно привлекают к процессу исправления речи родителей воспитателя детского сада или учителя. Успешное выступление ребенка на празднике, четкий ответ у доски помогают сломать старые стереотипы, избавиться от стеснительности.

После того как ребенок научится правильно произносить но вые звуки в словах и коротких предложениях их включают в спои тайную речь, применяя игры в вопросо-ответной форме и короткие беседы по заданной теме. То есть как можно раньше связывают изучаемый звук с разговорной речью, поскольку, часто набрав большое количество идеально произносимых на занятии фраз, дети остаются совершенно беспомощными в спонтанной речи.

Постоянное одергивание ребенка при неверном произнесении фонемы в быту невротизирует детей, вызывает у них негативную реакцию. В таких случаях вместе с ребенком составляют список наиболее часто употребляемых бытовых слов на изучаемый звук. (Дети очень охотно участвуют в этой работе.) Затем эти слова постепенно вводят в речь. При этом дают задание ребенку и родителям в течение недели обращать внимание на качество произнесения в быту только 10 отобранных слов. Через 5-7 дней вводят новые 10 слов и т. д. Параллельно дают задание на закрепление и дифференциацию данной фонемы в стихах, сказках, рассказах. Обычно через две-три недели ребенок автоматизирует звук.

Школьникам включают в занятия материалы школьной программы. Это означает предварительную проработку лексики ближайших уроков и убеждение в необходимости чтения вслух и проговаривания всего заданного учебного материала при выполнении домашних заданий. Такая подготовка гарантирует лучшее фонетическое качество ответов в классе. Кроме того, охватывая большое количество лексического материала из разных учебных дисциплин, автоматизация и введение в спонтанную речь звуков проходят быстрее.

Для подростков автоматизация является самым сложным этапом работы над звуком. Помимо необходимости преодоления психологического барьера, сказываются длительный опыт патологического звукообразования, увлеченность смысловой и эмоциональной сторонами речи.

Особое значение приобретают непринужденность занятий и естественность речевого материала. Работа над ним сводится не к заучиванию наизусть или пересказыванию, как это часто делается, а к многократному проговариванию заданных слов в различных ситуациях. Для этого в занятия вводят как можно больше элементов творчества: широко употребляют наращивание и распространение предложений, беседы на заданные и отвлеченные темы, обсуждение произведений литературы и искусства.

Работая над текстом, постоянно следят за голосом. Обучающиеся говорят плавно, не торопясь, на мягком выдохе, при необходимости в грудном регистре с тактильным контролем. Это способствует опусканию гортани, включению грудного резонатора в фонацию, предотвращает гортанно-глоточные выдох, и смыкание.

Речевые упражнения на этом этапе практически не уменьшают остаточной ринофонии, так как на занятиях дети невольно выговаривают тексты с более замедленной и утрированной артикуляцией. Остаточная ринофония особенно стойко сохраняется у подростков и взрослых. Объясняется это некоординированностью движений вновь сформированной нёбной занавески в потоке спонтанной речи и длительным опытом патологического навыка.

Для автоматизации движений нёбной занавески используются вокаль