Коклюш.
Это острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.
Коклюшем болеют дети с первого дня жизни (вторая инфекция-ветряная оспа).
Этиология.
Bordetella pertussis - грам «-» мелкие палочки имеют капсулу, неподвижные, аэробы, высокочувствительны к внешним факторам, продуцируют экзотоксин(коклюшный токсин, лимфоцитозстимулирующий фактор), который тропен к ЦНС и сосудистой системе.
Эпидемиология.
Источник инфекции- больной человек, который опасен с последних дней инкубационного периода и бактерионоситель.
Больные заразны весь катаральный период и в 1- неделю судорожного кашля.
При лечение антибиотиком контагиозность больного утрачивается раньше.
Чем сильнее кашель – тем больше заразительность больного.
Заболеваемость наибольшая у детей от 2 до 5 лет. В последние годы среди заболевших преобладают подростки, взрослые и дети первых месяцев жизни.
Патогенез.
Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути, где происходит размножение возбудителя в цилиндрическом эпителии. Бактериемии при коклюше не бывает.
Образуемый ею экзотоксин обусловливает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей вызывает кашель.
1. В результате длительного раздражения нервных рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей токсином кашель становится спазматическим-приступообразным, что приводит к нарушению ритма дыхания ►апноэ ► расстройство лёгочной вентиляции ► гипоксия, гипоксемия (кислородная недостаточность).
2. В связи с непрерывным поступлением потока импульсов с рецепторного аппарата дыхательных путей в продолговатый мозг ► формируется стойкий очаг возбуждения в продолговатом мозге по типу доминанты А.А.Ухтомского – различные неспецифические раздражители, не имеющие отношения к рецепторам дыхательных путей(болевые раздражители, осмотр зева, сквозняк, сильный звук и стук и т. д.) могут вызвать приступ судорожного кашля вплоть до апноэ, как условно рефлекторный акт.
Вместе с тем сильные раздражители с различных рецепторных полей(перемена обстановки, отвлечение ребёнка игрушками, играми) могут временно подавлять эту доминанту и ослаблять или прекращать приступы кашля.
По мере уменьшения потока импульсов с рецепторного аппарата дыхательных путей в продолговатый мозг, происходит медленное угасание доминантного очага возбуждения.
В патогенезе коклюша определенную роль играет аллергизирующее действие возбудителя коклюша.
Иммунитет стойкий, пожизненный.
Периоды болезни.
¨ инкубационный (скрытый) период – от 3 до 14 дней;
¨ 2) катаральный (продромальный, или предсудорожный) – 7—10 дней;
¨ 3) спазматический (период судорожного кашля) – 2—4 недели;
¨ 4) период выздоровления (период остаточных явлений) – 2—3 недели.
Клиника.
¨ Опорно – диагностические симптомы катарального периода коклюша:
· контакт с больным коклюшем или с длительно кашляющим ребёнком, взрослым;
· постепенное начало болезни;
· -нормальнаятемпература тела;
· -удовлетворительное состояние и самочувствие ребёнка;
· сухой, навязчивый, постепенно усиливающий кашель;
· усиление кашля, несмотря на проводимую симптоматическую терапию;
· отсутствие других катаральных явлений;
· отсутствие патологических аускультативных и перкуторных данных в лёгких.
¨ Опорно – диагностические симптомы коклюша периода судорожного кашля:
· характерный эпиданамнез;
· приступообразный судорожный кашель- патогномоничный симптом (кашлевые толчки быстро следуют на выдохе друг за другом, затем происходит вдох, сопровождающийся из за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком(реприз), затем все повторяется. В начале периода кашель редкий, затем учащается и усиливается. Приступы в зависимости от тяжести болезни повторяются до 20—30 раз в день и более).
· отсутствие других катаральных явлений;
· нормальнаятемпература тела;
· удовлетворительное самочувствие ребёнка в межприступный период;
· характерный внешний вид больного (лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы наливаются кровью, голова вытягивается вперед, отмечаются пастозность век, одутловатость лица)
· наличие признаков кислородной недостаточности;
· надрыв или язвочка уздечки языка(патогномоничный симптом) за счёт того, что во время кашля язык высовывается до предела при этом уздечка языка травмируется о нижние резцы.
· выраженные патологические аускультативные и перкуторные изменения в лёгких.
· уменьшение количества хрипов в лёгких после кашля.
· В тяжелых случаях во время приступа бывают носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру, апноэ, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы кашля заканчиваются выделением тягучей вязкой мокроты и рвотой. Перед приступом у детей старшего возраста возможны предвестники(аура). Дети становятся беспокойными, вскакивают, стремятся найти опору.
· Определяют коробочный оттенок над легкими, иногда сухие хрипы. На рентгенограмме: повышенная прозрачность легочных полей(эмфизема), уплощение диафрагмы, усиление легочного рисунка, появление сетчатости, иногда ателектазов.
· Со стороны ССС: тахикардия, повышение АД во время приступа кашля.
· Со стороны ЦНС проявления энцефалопатии: плаксивость, раздражительность, плохой сон, могут быть судороги во время приступа кашля.
· Изменения крови включает в себя лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ в норме или несколько снижена.Чем больше лейкоцитоза, тем тяжелее состояние.
¨ Период выздоровления (период остаточных явлений).
· после судорог могут быть остаточные явления в виде длительной астенизации;
· повышается эмоциональный тонус;
· повышается аппетит;
· улучшается сон;
· разрешается кашель (кашляют реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота, кашель становится обычным и постепенно исчезает);
Течение коклюша у детей 1-го года жизни.
· Течение значительно более тяжелое и долгое.
· Инкубационный период укорочен до 4-5 дней, катаральный- до 1 нед.
· В катаральном периоде отмечаются затруднение носового дыхания, чиханье, покашливание.
· Температура остается нормальной, общее состояние заметно не нарушается.
· Иногда катаральный период может отсутствовать и болезнь сразу начинается с приступов спазматического кашля.
· У детей первых месяцев жизни нередко не сопровождается репризами. Приступ состоит из коротких навязчивых кашлевых толчков с задержкой дыхания(апное), покраснением лица, цианозом носогубного треугольника и апноэ.
· В результате гипоксической энцефалопатии возникают судороги.
· У детей 1-го года жизни чаще, чем у более старших, бывают расстройства газообмена с гипоксемии и гипоксии.
· В спазматическом периоде состояние тяжелое, нарушен сон, отмечаются тремор рук, повышение сухожильных рефлексов. Часто во время кашля возникает рвота.
· Часто у грудных детей наблюдаются эквиваленты приступов кашля в виде спазматического чиханья, обычно заканчивающегося кровотечением из носа.
Классификация.
¨ Типичный коклюш(заболевания со спазматическим кашлем).
Типичные формы могут быть:
· легкими (состояние удовлетворительное, частота приступов до 10-15 раз в сутки, а репризов не более 3-5, общее состояние не нарушено, рвоты нет.);
· среднетяжелыми (число приступов кашля достигает 15-25, а число репризов-10, цианоз, иногда рвота, нарушается общее состояние) и
· тяжелыми (количество приступов более 25 раз в сутки, иногда 40-50 и больше, репризов более 10, общий цианоз с нарушением дыхания вплоть до апноэ, самочувствие ребенка резко нарушено, судороги, потеря сознания).
¨ Атипичный коклюш:
· стертая форма - кашель обычный, без репризов, но продолжительный, длительностью от 4 до 6 недель
· субклиническия форма- болезнь проявляется лишь серологическими изменениями (Эта форма наблюдается у детей, получивших вакцинопрофилактику), выявляются в очаге инфекции в результате бакобследования контактных.
· абортивная форма – начинается типично с катарального периода, который сменяется периодом судорожного кашля, но через 10-12-14 дней кашель обрывается и прекращается.
Осложнения.
¨ Осложнения связанные с основным заболеванием - специфические: остановка дыхания, энцефалопатии, судороги, менингизм, пневмоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, пупочная и паховая грыжа, носовые кровотечения, кровоизлияния на коже и в коньюнктиву, сетчатку, головной мозг, долевые и сегментарные ателектазы(в связи с закупоркой просвета бронхов вязкой мокротой).
¨ Осложнения связанные с наслоением вторичной бактериальной инфекции - неспецифические: пневмонии, гнойные плевриты и плевропневмонии, отит, обострение хронических заболеваний.
Диагностика.
· На основании эпид. анамнеза, анамнеза заболевания;
· Клинических симптомов;
· Лабораторных данных:
Ø Бактериологический метод - выделение коклюшной палочки из слизи из задней стенки глотки методом мазка или методом «кашлевых пластинок», применяется в предсудорожном и 1-2 неделях периода судорожного кашля.
Ø Экспресс- методы:
ü РИФ (мало применим на практике)
ü ИФА – антиген возбудителя из слизи из задней стенки глотки
ü ИФА (ImM в остром п-де и ImG в п-де реконвалесценции
ü ПЦР.
Ø Серологические методы (реакция агглютинации, РСК, РПГА)
используют для ретроспективного диагноза в более поздние периоды.Нарастание титра антител в 4 раза и более подтверждает диагноз.
Ø ОАК - лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ при отсутствии осложнений нормальная или пониженная.
Ø РОГК - наблюдают горизонтальное положение ребер, повышенную прозрачность легочных полей, утолщение купола диафрагмы и низкое ее расположение, усиление легочного рисунка, появление сетчатости.
Дифференциальная диагностика.
¨ В катаральном периоде коклюш дифференцируют с ОРВИ(грипп, парагрипп, аденовирусная, РС инфекции и т.д.)
¨ В спазматическом периоде коклюш приходится дифференцировать с ОРВИ с обструктивным синдромом(туберкулезный бронхоаденит, инородное тело, БА, опухоли средостения и т.д.)
¨ Труднее дифференцировать коклюш и паракоклюш. Однако паракоклюш протекает легче, коклюшеподобный кашель продолжается от нескольких дней до 2 недель. Гемограмма обычно без изменений. Решаюшее значение имеет бакпосев и выделение того или другого возбудителя и серологичевкие исследования
Схема диффдиагностики коклюша и сходных с ним заболевания.
| Дифференциально диагностические признаки | Коклюш | Грипп | Корь | Трахеобронхит | Туберкулёз- ный бронхо- аденит |
| Течение болезни. | Циклическое | _ | Циклическое | _ | _ |
| Пораженте ЦНС | Слабо выражено | Резко выражено | Умеренно | Слабо | Слабо |
| Катаральные явления носа и коньюнктивы глаз. | Слабо выражены | Умеренно выражены | Резко выражены | _ | _ |
| Кашель | Приступообразный с репризами | Сухой | Влажный | Влажный упорный | Битональный |
| Рвота | В конце приступа кашля | Не связанная с кашлем | _ | Редко | _ |
| Сыпь | _ | Редко различного характера | Пятна Бельского- Филатова. Пятнисто-папулёз- ная сыпь на коже | _ | _ |
| ОАК | Выраженный лейкоцитоз и лимфоцитоз | Умеренная лейко- пения, лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия | Лейкопения, относительный нейтрофилёз | _ | Лейкоцитоз с нейтрофилёзом с п/я сдвигом |
Дифференциальная диагностика коклюша в предсудорожном периоде.
| Нозология | Начало болезни | Интокси- кация | Температура тела | Характер и динамика кашля | Ринит | Конь- юнк- тивит | Синдром поражения слизистых полости рта | ОАК |
| Коклюш | постепенное | нет | нормальная | Сухой навязчи- вый, нарастает изо дня в день, независимо от симп- томатического лечения | нет | нет | нет | Лейко- цитоз, лимфо- цитоз, СОЭ норма |
| Паракоклюш | постепенное | нет | нормальная | Сухой, постепенно усиливающийся | нет | нет | нет | Чаще в норме |
| ОРВИ | острое | есть | повышена | Сухой или влаж- ный, убывает к 5-7 дню болезни | есть, иногда обиль- ный, водянис-тый | редко | Энантема- иногда на слизистой оболочке мягкого нёба | Лейко- пения, лимфо-цитоз |
| КОРЬ | острое | есть | повышена, нарастаю-щая | Грубый, усилии- вается в течение катарального периода и уменьшается к концу пнриода высыпания | есть. | есть | Имеются пятна Бельского- Филатова. энантема пятнистого характера на слизистой полости рта и мягкого нёба | Лейко- пения, лимфо-цитоз |
Лечение.
Лечение больных в остром периоде.
1. Антибиотикотерапия эффективна в катаральном и в 1неделе спазматического периода(Эритромицин, сумамед, амоксициллин, кларитромицин, цефалоспорины.) Курс лечения 5-7 дней.
2. При апноэ:
Ø Освободить ребёнка от одежды, стесняющей дыхание.
Ø Освободить полость рта от мокроты, рвотных масс, слизи.
Ø Проводить искусственное дыхание «рот в рот», или «рот в нос».
Ø При отсутствие эффекта-интубировать и подключить к аппарату ИВЛ.
Ø После восстановления дыхания подключить гармональную, дегидратационную, противосудорожную терапию.
3. Седативные средства: настойки валерианы, пустырника, пиона по 1 капле х 3 р/день.
4. При гипоксии показана оксигенотерапия, при апноэ – длительная искусственная вентиляция легких.
5. Противосудорожные средства: фенобарбитал, диазепам, седуксен 1мг/кг/сутки, в/в, в/м, реланиум, оксибутират натрия. лазикс 1-3 мг/кг/сутки, в/в, в/м 1-2 раза, сернокислая магнезия 0-2 мл./кг, 25%, глюконат кальция 2-2.5мг/кг, по показаниям- гидрокортизон 5-10мг/кг/сутки 3 раза,преднизолон 2-5мг/кг/сутки.
6. Спазмолитики и муколитики: эуфиллин, амбро.
7. Поскольку в патогенезе коклюша играет большую роль аллергический компонент широко используют антигистаминные препараты(димедрол, дипразин, супрастин).
8.). В качестве патогенетической терапии применяют Эреспал 2 мл/кг/сут.
9. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды(преднизолон 1,5-2мг/кг/сут)
10. Режим -щадящий с длительным пребыванием больного на свежем прохладном воздухе.
11.Препараты улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин, трентал, кавинтон.
12. Дегидратация-лазикс 1-3 мг/кг/сутки,в/м, в/в, 1-2 раза, диакарб.
13. При носовом кровотечении: больному придать положение полусидя, голову опустить вниз, на область носа положить пузырь со льдом. В преддверие носа ввести тампон, смоченный 3% р-ром перекиси водорода. В терапию включить викасол, аскорутин, дицинон.
Лечение больных в периоде реконвалесценции.
1. Витаминно-минеральные комплексы.
2. Пробиотики (линекс, хилак-форте)
3. Неспецифические иммуномодуляторы.
4. Ноотропы в сочетании с препаратами улучшающие мозговое кровообращение: пентоксифиллин, трентал, кавинтон.
Профилактика.
¨ Иммунопрофилактика с помощью АКДС-вакцины в возрасте 2 месяцев трехкратно с интервалом 1 месяц.(1,2,3мес)
¨ Изоляция больного продолжается 30 дней с начала болезни.
¨ На детей до 7-летнего возраста, бывших в контакте с больным, ранее не болевших коклюшем и непривитых, накладывается карантин сроком на 14 дней с момента изоляции больного.
Паракоклюш
острое инфекционное заболевание вызываемое паракоклюшной палочкой, Bordetella parapertussis- грам «-», передающееся воздушно – капельным путём, с ведущим клиническим симптомом – коклюшеподобным кашлем, сходным по клинической картине с коклюшем в лёгкой форме.
Диагностика паракоклюша.
v Контакт с больным паракоклюшем;
v Постепенное начало болезни;
v Нормальная температура тела;
v Удовлетворительное состояние ребёнка;
v Длительный сухой кашель в предсудорожном периоде;
v Приступообразный судорожный кашель в периоде спазматического кашля.
Лабораторная диагностика.
v Бактериологический метод - выделение паракоклюшной палочки из слизи из
задней стенки глотки методом мазка или методом «кашлевых пластинок», применяется в предсудорожном и 1-2 неделях периода судорожного кашля.
v Экспресс- методы:
v ИФА – антиген возбудителя из слизи из задней стенки глотки
v ИФА (ImM в остром п-де и ImG в п-де реконвалесценции
v ПЦР.
v Серологические методы (реакция агглютинации, РСК, РПГА) используют для ретроспективного диагноза в более поздние периоды. Нарастание титра антител в 4 раза и более подтверждает диагноз.
v ОАК - лейкоцитоз, лимфоцитоз, СОЭ нормальная.
Лечение больных с паракоклюшем анологично терапии детей, переносящих коклюш.
