Функциональные методы диагностики в нефрологии, гематологии, эндокринологии
Методическая разработка для студентов
Курс – III, семестр -5
Факультет: ВСО
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Пермь, 2016
Тема занятия: Функциональные методы диагностики в нефрологии, гематологии, эндокринологии.
Форма проведения занятия: практическое занятие с использованием групповой дискуссии.
Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: изучение современных методов исследования в нефрологии, гематологии, эндокринологии помогает правильности диагностики заболеваний мочевыделительной системы, крови, эндокринной системы, что необходимо для практической медицинской деятельности любого специалиста.
Цель занятия: к концу практического занятия студент должен:
Знать методы исследования в нефрологии, гематологии, эндокринологии, цели их проведения; основные показатели, получаемые при проведении данных исследований в норме и патологии, причины патологических изменений.
Уметь обоснованно назначатьинструментальные исследования больным с патологией мочевыделительной системы, крови, эндокринных желез,последовательно интерпретировать их результаты.
Владеть информацией о показаниях, противопоказаниях к назначению инструментальных методов исследования при данный патологии.
Формировать компетенции:
ОК-1 - владение культурой мышления, способен к обобщению, анализу, восприятию информации, постановке цели и выбору путей её достижения.
ОК-2 - умение логически верно, аргументировано и ясно строить устную и письменную речь.
ПК-2 - готовность обеспечить квалифицированный уход за пациентом с учетом его индивидуальных потребностей и проблем, на основе владения методами сбора и оценки данных о состоянии здоровья пациента, методологии сестринского процесса, результатов оценки эффективности оказания медицинской и медико-социальной помощи пациенту.
ПК-17 - готовность к оперативному поиску, обмену, анализу информации в области исследований в сестринской практике и медицине; способность к созданию условий для их осуществления.
ПК-18 - готовность проводить исследовательскую работу в области своей профессиональной деятельности.
Содержание занятия:
1. Ультразвуковое исследование в нефрологии. Диагностическое значение.
2. Рентгеноконтрастные методы исследования в нефрологии.
3. Понятие о биопсии почки. Диагностическое значение.
4. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография в нефрологии. Диагностическое значение.
5. Способы оценки скорости клубочковой фильтрации.
6. Диагностика избыточной массы тела и ожирения. Расчет индекса массы тела.
7. Общие представления о симптоматологии сахарного диабета, и принципах диагностики.
8. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга, синдром Конна, феохромоцитома. Основные методы диагностики.
9. Заболевания щитовидной железы. Основные методы диагностики.
10. Понятие о стернальной пункции, трепанобиопсии. Диагностическое значение.
11. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография в гематологии. Диагностическое значение.
12. Современные методы верификации анемий, гемобластозов, геморрагических заболеваний.
13. Методы исследования при лимфоаденопатии.
Длительность занятия: 2,0 академических часа.
Место проведения занятия: учебные комнаты и больничные палаты в терапевтических отделениях ПКГВВ.
Оснащение занятия:
1. тетрадь,
2. тесты,
3. ситуационные задачи,
4. наборы с результатами инструментальных исследований,
5. наборы рентгенограмм,
6. лабораторные наборы.
Работа на занятии:
1. Организационные вопросы – 3 минуты,
2. Цель занятия – 1 минута,
3. Мотивация – 1 минута,
4. Проверка исходного уровня знаний - 10 минут,
5. Коррекция исходного уровня знаний – 10 минут,
6. Знакомство с методиками проведения некоторых исследований в нефрологии, гематологии, эндокринологии - 10 минут.
7. Работа с заключениями УЗИ, компьтерной томографии, рентгенографии – 25 минут.
8. Самостоятельная работа студентов с целью закрепления полученных навыков интерпретации результатов инструментальных исследований– 20 минут.
9. Работа с тестами и ситуационными задачами – 10 минут.
10. Подведение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.
Рекомендуемая литература: обязательная и дополнительная
Обязательная литература:
1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. М.: Бином, 2000.
2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Под ред. Н.И. Аверьяновой. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008г.
3. Дифференциальная диагностика внутренних органов. Под ред. В.В.Щекотова, Ростов-н/Д: Феникс, 2007г.
4. Лекции кафедры, методические рекомендации и учебно-методические пособия.
Дополнительная литература:
1. Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней: Учебное пособие, 3-е изд., перераб. и доп. Уфа. БГМУ. – 2006г.
2. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова. И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007г.
3.Диагностика болезней внутренних органов. А.Н. Окороков. М.: Медицинская литература, 2004г.
4. Геморрагические заболевания: Метод. рекомендации. Суровцева М.В., Козиолова Н.А. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2007г.
5. Анемии (Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, классификации, диагностики и дифференцированного лечения). Циммерман Я.С., Бабушкина Г.Д. Пермь: ПГМА, 2004г.
Рекомендуемые интернет-ссылки:
http://www.ramn.ru/ Российская академия медицинских наук
http://www.scsml.rssi.ru/ Центральная Научная Медицинская Библиотека
http://www.med.ru/ Российский медицинский сервер
http://www.aha.ru/~niinf/ Научно-исследовательский институт нормальной физиологии имени П.К. Анохина Российской академии медицинских наук
http://www.cardiosite.ru/ Всероссийское научное общество кардиологов
http://www.gastro-online.ru/ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии
http://www.endocrincentr.ru/ эндокринологический научный центр РАМН
http://www.lvrach.ru Журнал "Лечащий Врач"
www.medlit.ru Издательство "Медицина"
www.Consilium-medicum.com Журнал "Consilium-medicum"
www.rmj.ru Русский медицинский журнал
www.cochrane.ru Кокрановское Сотрудничество
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная 43-лет. Жалобы на головокружение при подъёме с постели, появление отёков на ногах и увеличение массы тела на 12 кг за 3 месяцев. Прежде считала себя здоровой. Из лекарственных препаратов принимала только контрацептивы.
Объективно: Состояние средней тяжести. Выраженные отёки нижних конечностей. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Физиологическое соотношение тонов не сохранено: акцент 2 тона над аортой, ЧСС 90 в минуту. АД 130/80 рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Изменения глазного дна не обнаружены. Общий анализ крови: содержание Нв 125 г/л, лейкоциты 7,7х109/л, лейкоцитарная формула без изменений, СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,013, содержание белка 32 г/л, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты 10-12 в поле зрения. Концентрация в крови холестерина 8,2 ммоль/л, общего белка 58 г/л, креатинина 320 мкмоль/л. Антинуклеарные AT не обнаружены. Размеры почек при УЗИ: правая – 13,2x6,8 см, левая – 14x7 см.
Вопросы:
ПЕРЧИСЛИТЕ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.
КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?
Ответ:
1. Нефротический синдром, нефромегалия, ХПН.
2. Наличие у больной с нефротическим синдромом значительного увеличения почек в стадии нарушения почечных функций позволяет предположить амилоидоз. Для уточнения диагноза неободимо провести гистоморфологическое исследование биоптата почки.
Задача №2
Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на снижение аппетита, тошноту, общую слабость, отеки век, лица и нижних конечностей, на тупые, ноющие, продолжительные боли слабой интенсивности в поясничной области.
Заболела 2,5 года назад, когда после переохлаждения впервые появились тянущие тупые боли в поясничной области, отеки на лице. Больная постоянно находится на амбулаторном диспансерном наблюдении. Трижды за этот период находилась на стационарном лечении. Постоянно получает преднизолон в дозе 5 мг/сут. Настоящее ухудшение состояния в течение последних двух недель связывает с перенесенным ОРВИ.
Перенесенные заболевания: ангина, ОРЗ. Больная работает учителем, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести. Рост – 163 см, масса тела – 78 кг. Температура тела – 37,0 °С. Лицо бледное, одутловатое, веки отечны, глаза сужены. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, влажные. Выраженные отеки на лице и нижних конечностях. Частота дыхания – 19 уд/мин. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя на уровне верхнего края III ребра. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс – 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД – 125/75 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется, болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Анализ крови: Нв – 103 г/л, лейкоциты – 9,1 х109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 53%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 33%, моноциты – 7%, СОЭ – 29 мм/ч.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1011, белок – 6,5 г/л, лейкоциты – 5-7 в поле зрения, эритроциты – 11-14 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 4-6 в поле зрения. Суточная протеинурия – 4,5 г.
Проба Зимницкого: дневной диурез – 410 мл, ночной – 320 мл. Колебания относительной плотности – от 1,006 до 1,016.
Биохимический анализ крови: кретинин – 144 мкмоль/л. Общий белок сыворотки крови 52 г/л (альбуминов – 37%, агглобулинов – 6%, а2-глобулинов – 11%, бета-глобулинов – 14%, у-глобулинов – 24%), холестерин сыворотки – 8,8 %ммоль/л.
Проба Реберга-Тареева: скорость клубочковой фильтрации 55 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 95%.
УЗИ почек: правая почка – 116 х 51 мм, паренхима – 18 мм; левая почка – 117 х 52 мм, паренхима – 17 мм. Изменений в чашечно-лоханочной системе не выявлено.
Биопсия почек: склероз капиллярных петель клубочков, синехий сосудистых долек с капсулой, фиброэпителиальных и фиброзных полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка. Выявленные фибропластические изменения в клубочках сопровождаются дистрофией эпителия проксимальных и дистальных отделов канальцев, субатрофией эпителия, атрофией и коллапсом канальцев, разрастанием соединительной ткани.
Вопросы:
СФОРМУЛИРУЙТЕ ДИАГНОЗ.
ПЕРЕЧИСЛИТЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ.
Ответ:
1.Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма в стадии обострения.
2.При поражении почечного фильтра (подоцитов и базальной мембраны)
возникает протеинурия. Из-за меньшей величины альбумины в первую очередь проходят почечный фильтр. Это сопровождается снижением альбуминов в крови и приводит к снижению онкотического давления плазмы и появлению отеков у больных.
Задача № 3
Больной К., 52 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на сухость во рту, жажду, слабость, недомогание. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение последнего года. При детальном расспросе выяснено, страдает ожирением с 40 лет на фоне пристрастия к пиву, образ жизни малоподвижный, работает бухгалтером. Сухость и жажда беспокоили утром и после съеденной сладкой пищи, которую больной очень любит. Больной прежде не обследовался, за медпомощью не обращался.
Вредные привычки: курит по 1/2 пачке сигарет в сутки с 24 лет. Его мать страдает гипертонической болезнью.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 105 кг, ИМТ – 33 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие, Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии.
ЧСС – 88 уд/мин, АД – 155/95 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При глубокой пальпации живота – отделы толстого кишечника без особенностей. Размеры печени по Курлову – 11,5 х 9,5 х 6 см. Нижний край не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
В биохимическом анализе крови: холестерин – 6,9 ммоль/л, триглицериды – 3,6 ммоль/л, глюкоза – 9,2 ммоль/л, фибриноген – 5,6 г/л, другие показатели и функциональные пробы печени нормальные.
Вопросы:
СФОРМУЛИРУЙТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
ПЕРЕЧИСЛИТЕ НЕОХОДИМЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА И ОБОСНУЙТЕ ИХ.
Ответ:
1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный.
2. Дообследование:
- Определение гликированного гемоглобина, гликемического профиля, глюкозурического профиля;
- Определение микроальбуминурии с целью оценки функции почек;
- Выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью выявления скрытой безболевой ишемии миокарда (учитывая наличие факторов риска ИБС)
- Осмотр окулиста, невролога на предмет выявления признаков микроангиопатии.
Задача № 4
Больная Б., 28 лет, предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи. Из анамнеза известно, что ломкость ногтей и сухость кожи беспокоят в течение многих лет, однако по этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась.
Слабость, повышенная утомляемость появились 12 месяцев назад к концу второго триместра беременности. При обследовании было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 100 г/л. Было рекомендовано соблюдение диеты. После родов уровень гемоглобина составлял 80 г/л. В течение последних месяцев, на протяжении которых больная осуществляет грудное вскармливание, состояние ухудшилось: появились головокружение, одышка, мелькание мушек перед глазами. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 6 дней, через 28 дней, обильные, безболезненные; Б - 1, Р - 1. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы тусклые, посеченные. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. Отеков нет. ЧД – 16 уд/мин, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – верхний край III ребра. Физиологическое соотношение тонов сохранено, ЧСС – 94 уд/мин, ритм правильный. АД – 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Щитовидная железа не увеличена.
Общий анализ крови: Нв – 72 г/л, эритроциты – 3,2 х 1012/л, ССГЭ – 23 пг, лейкоциты – 6,8 х 109/л, формула без особенностей, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Вопросы:
1.СФОРМУЛИРУЙТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
2.ПЕРЕЧИСЛИТЕ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.
3.КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?
Ответ:
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести на фоне меноррагий и повышенного расхода железа.
2. У больной имеется циркуляторно-гипоксический синдром, сидеропенический синдром и гематологический синдром (гипохромная анемия).
3. Для подтверждения диагноза больной следует исследовать уровень сывороточного железа, ОЖСС и ферритина.
Задача № 5
Больная Т., 68 лет, предъявляет жалобы на выраженную слабость, головокружение, одышку при ходьбе на небольшие расстояния, отсутствие аппетита, ощущение «ватных ног», неуверенную походку. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда постепенно стали нарастать выше перечисленные симптомы. По этому поводу к врачу не обращалась, не обследовалась.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Язык малиновый, со сглаженными сосочками. Пастозность нижней трети голеней. ЧД – 18 уд/мин, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Физиологическое соотношение тонов сохранено, ЧСС – 96 уд/мин, систолический шум на верхушке. Пульс ритмичный 96 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации – болезненность в эпигастрии, патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову – 11 х 10 х 8 см. Щитовидная железа не увеличена.
В общем анализе крови: Нв - 70 г/л, эр. 2,0х1012/л, ССГЭ – 35 пг, ретикулоциты 1,2 %, лейкоциты 3,1х109/л, тромбоциты 98х109/л, СОЭ 24 мм/ч
В биохимическом анализе крови: железо сыворотки – 12,6 мкмоль/л (норма – 6,6-30). Общий билирубин – 24,5 мкмоль/л, АЛТ – 39 Ед/л, АСТ – 31 Ед/л.
Общий анализ мочи и кала без особенностей.
ФГС – атрофический гастрит.
Вопросы:
1СФОРМУЛИРУЙТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
2КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?
Ответ:
1. В12-дефицитная анемия, тяжелого течения на фоне атрофического гастрита. Фуникулярный миелоз. Анемическая миокардиодистрофия. ХСН IIБ/ III ФК.
2. Гистологическое исследование костного мозга, определение уровня витамина В-12 в сыворотке крови.
Задача № 6
Больной 16 лет доставлен в гематологическое отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боли в левом коленном суставе, которые появились после падения на улице в гололед. В анамнезе подобные гемартрозы стали возникать с 1 года жизни на фоне ушибов, травм, после экстракции зубов отмечал поздние, длительные кровотечения из лунки удаленного зуба. Старший брат больного страдает заболеванием со сходными клиническими признаками.
Объективно: состояние средней тяжести, больной стонет от боли, которую удалось купировать только введением наркотических аналгетиков. Кожные покровы бледные, без геморрагических высыпаний. Лимфоузлы не увеличены. При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. АД=130/85 мм. рт. ст. Пульс 94 в 1 мин., удовлетворительных качеств. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемия кожи над суставом, значительное ограничение объема активных и пассивных движений в суставе. Частичная деформация, ограничение в подвижности голеностопных, локтевых суставов.
Общий анализ крови: эр.- 3,8х1012/л, Нв-110 г/л, лейкоциты – 7,3х109/л, эоз.- 3%, п/я-5%, с/я-62%, л/ф-22%, м-8%, тромбоциты – 180х109/л, СОЭ – 22 мм/час.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,1 ммоль/л, билирубин- 18,0 ммоль/л, АЛТ-26, 3 ед, АСТ-25,2 ед, креатинин - 83 мкмоль/л
Коагулограмма: АПТВ – 48 сек, ПВ-17 сек., ТВ-16 сек., фибриноген – 2,7 г/л., время кровотечения – 3 мин., время свертывания крови – 15 мин.
Общий анализ мочи – без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, 82 в 1мин.
Вопросы:
1. ВЫДЕЛИТЕ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.
2. СФОРМУЛИРУЙТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
3. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?
Ответ:
1. Геморрагический синдром (гематомный тип кровоточивости), включающий суставной синдром (острый гемартроз левого коленного сустава, остеоартроз голеностопных, локтевых суставов).
2. Наличие у больного с раннего детского возраста геморрагического синдрома гематомного типа, наличие подобного заболевания у старшего брата позволяет предположить наличие наследственной коагулопатии. Данные коагулограммы (удлинение АПТВ и времени свертывания крови, при нормальном времени кровотечения, нормальном уровне тромбоцитов), также свидетельствуют о наличии у больного коагулопатии. Наиболее вероятный диагноз – гемофилия.
3. Для уточнения варианта и степени тяжести гемофилии необходимо количественное определение VIII и IX факторов свертывания крови.
Задача № 7
Больная 21 года поступила в гематологическое отделение с жалобами на появление
спонтанных кровоизлияний на коже, контактную кровоточивость десен, носовые кровотечения, общую слабость, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что выше перечисленные симптомы появились и стали нарастать около 3 месяцев назад. Какого-либо предшествующего заболевания не отмечает. Кровные родственники подобным заболеванием не страдают. При амбулаторном обследовании в общем анализе крови количество тромбоцитов составило 40х109/л.
Объективно: при поступлении состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, питание пониженное. Кожные покровы и слизистые бледные. Множественные кровоизлияния на коже, типа экхимозов, на конечностях мелкоточечная геморрагическая сыпь. Температура тела в норме. Тоны сердца умеренно приглушены, короткий систолический шум на верхушке сердца. Пульс 98 в 1 мин., ритмичный. АД- 100/60 мм. рт. рт. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД – 22 в 1 мин. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены.
Анализ крови: эритроциты- 2,2х1012/л, Нв-83 г/л, ССГЭ – 26,5 пг, лейкоциты- 5,4х109/л, эоз-3%, п-4%, с.-58%, лимф.- 31%, мон.- 4%, СОЭ – 14 мм/час, тромб.-36,0х109/л (изменений формы, структуры тромбоцитов не выявлено), анизоцитоз, пойкилоцитоз. Время кровотечения по Дьюку 8 мин (норма 2-5 мин.). Время свертывания крови по Сухареву 3 мин.45 сек (норма 3-5 мин.).
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,65 ммоль/л; общий билирубин- 16,3 ммоль/л; креатинин 78,7 мкмоль/л; АЛТ – 23,8 ед; АСТ- 21,7 ед; ЛДГ-270 ед.
Коагулограмма: ПВ-14 сек; ТВ-14 сек; АПТВ-35 сек; САТ-3,2%, фибриноген – 2,4 г/л; этаноловый тест отрицательный.
ЭКГ – ритм синусовый 92 в 1 мин, умеренные метаболические изменения миокарда.
Миелограмма: пунктат костного мозга клеточный, эритропоэз нормобластический, созревание эритробластов не нарушено. Мегакариоцитарный росток раздражен, в мазках более 60 мегакариоцитов, встречаются мегакариоциты без «венчика» тромбоцитов. Заключение: раздражение мегакариоцитарного ростка с резким нарушением функции тромбоцитообразования.
Вопросы:
1. ВЫДЕЛИТЕ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.
2. СФОРМУЛИРУЙТЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
3. КАКИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА?
Ответ:
1. Геморрагический синдром (пятнисто-петехиальный тип кровоточивости, носовые кровотечения), циркуляторно-гипоксический синдром (включающий симптомы анемической миокардиодистрофии) - обусловлен хронической постгеморрагической анемией средней степени тяжести, гематологический синдром (гипохромная анемия, тромбоцитопения).
2. Отсутствие у больной клинических признаков системной красной волчанки, хронического лимфолейкоза, аутоиммунного гепатита позволяет исключить симптоматическую аутоиммунную тромбоцитопению. По данным миелограммы можно отвергнуть диагноз лейкоза, мегалобластной анемии, метастазов опухолей в костный мозг. Отсутствие клинических проявлений заболевания у кровных родственников, отсутствие признаков болезни у больной в детском возрасте, отсутствие морфологических и лабораторных признаков, характерных для наследственных форм тромбоцитопений позволяет исключить наследственные варианты тромбоцитопений. Учитывая отсутствие венчика тромбоцитов вокруг мегакариоцитов, раздражение мегакариоцитарного ростка в миелограмме с наибольшей вероятностью можно предположить наличие у больной идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.
3. Верификация диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – обнаружение антитромбоцитарных антител.
Тестовые задания
1. Какой метод обследования больного является наиболее информативным при постановке диагноза хронического гломерулонефрита:
а) исследование мочи,
б) изотопная ренография,
в) экскреторная урография,
г) пункционная биопсия почки.
2.Скорость клубочковой фильтрации в норме составляет:
а) 40 -60 мл/мин.,
б) 60 –90 мл/мин.,
в) 20- 40 мл/мин.,
г) 140-160 мл/мин.
3. Какая проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при ХПН?
а) проба по Нечипоренко;
б) проба Зимницкого;
в) проба Реберга;
г) проба Аддиса – Каковского.
4. Для оценки СКФ у пациента 40 лет с хронической болезнью почек предпочтительно использование:
а) формулы MDRD,
б) пробы Реберга,
в) формулы DuBois,
г) клиренса инулина.
5. Диагностическим критерием сахарного диабета является уровень глюкозы натощак:
а) >6,2 ммоль/л,
б) >8,0 ммоль/л,
в) >7,0 ммоль/л,
г) >10 ммоль/л.
6. Наиболее информативный показатель для оценки компенсации диабета:
а) уровень глюкозы натощак,
б) уровень гликированного гемоглобина,
в) уровень глюкозы в течение суток,
г) уровень глюкозы в моче.
7. Для какого заболевания характерны следующие синдромы: ожирение, аменорея, сахарный диабет, остеопороз?
а) синдром Конна,
б) болезнь Иценко-Кушинга,
в) феохромоцитома,
г) гипертиреоз.
8. Какие методы диагностики используют для подтверждения диагноза синдром Конна?
а) УЗИ надпочечников,
б) компьютерная томография надпочечников,
в) определение уровня альдостерона,
г) все перечисленные.
9. Перечислите основные признаки гипертиреоза:
а) офтальмопатия, тахикардия, ожирение,
б) экзофтальм, повышенная возбудимость, повышение температуры тела,
в) брадикардия, ожирение, сонливость,
г) периорбитальный отек, ожирение, отеки.
10. Какие изменения в анализах крови свидетельствуют о гипотиреозе:
а) повышение ТТГ, снижение свободного Т4,
б) повышение ТТГ, повышение свободного Т4,
в) снижение ТТГ, повышение свободного Т4,
г) снижение ТТГ, снижение свободного Т4.
11. Наличие какого показателя патогномонично для железодефицитной анемии?
а) снижение гематокрита,
б) снижение цветового показателя,
в) снижение гемоглобина,
г) снижение сывороточного железа.
12. При изменении какого лабораторного показателя диагноз В12-дефицитной анемии становится несомненным?
а) повышение цветового показателя,
б) снижение количества эритроцитов,
в) макроцитоз эритроцитов,
г) мегалобластоз костного мозга.
13. Больная 67 лет. Жалобы на слабость, головокружение. Потемнение в глазах, парестезии в стопах и неустойчивую походку. Выявлена некоторая желтушность кожных покровов. Печень +1,5 см. В общем анализе крови: Нв 70 г/л, ЦП 1,4, лейкоциты 4,5х109/л, п 5%, с 56%, м 10%, л 22 %, СОЭ 12 мм/ч. При эндоскопическом исследовании желудка обнаружен атрофический гастрит. Ахилия. Каков предполагаемый диагноз?
а) вирусный гепатит,
б) В12-дефицитная анемия,
в) аутоиммунная гемолитическая анемия,
г) железодефицитная анемия.
14. Каков результат исследования костного мозга при аутоиммунной тромбоцитопении:
а) миелоидная метаплазия,
б) отсутствие каких-либо изменений,
в) мегакариоцитоз,
г) наличие мегакариоцитов без окружения тромбоцитами.
15. При каком заболевании могут быть обнаружены “тени” Боткина-Гумпрехта:
а) при остром миелобластном лейкозе,
б) при хроническом миелолейкозе,
в) при множественной миеломе,
г) при хроническом лимфолейкозе.
16. При наличии какого процента бластных клеток в миелограмме диагноз острого лейкоза становится несомненным:
а) 5%, б) 10%, в) 20%, г) 30%.
17. Для диагностики острого лейкоза применяются следующие методы исследования, кроме:
а) стернальная пункция,
б) цитохимическое исследование,
в) липидный спектр,
г) иммуннофенотипирование.
Ответы: 1-г, 2-б, 3-в, 4-а, 5-а, 6-б, 7-б, 8-г, 9-б, 10-а, 11-г, 12-г, 13-б, 14-г, 15-г, 16-в, 17-в.
