Методика избирательного пришлифовывания.

Избирательное сошлифовывание зубов предполагает коррекцию окклюзии и артикуляции путем устранения выявленных супраконтактов на естественных и искусственных зубах. К сошлифовыванию можно приступать только после тщательного обследования пациента, анализа функции зубочелюстной системы, постановки диагноза, составления плана лечения, в сложных случаях с предварительным диагностическим сошлифовыванием зубов на моделях, установленных в артикулятор.

Избирательное пришлифовывание проводят не одномоментно, а с целью адаптации в несколько сеансов, обычно 3-5, с интервалом в 5-7 дней. Каждый из них не должен превышать 30 минут. В первое посещение тщательно изучают окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения с обязательной их регистрацией в динамике различными способами: на диагностических моделях, желательно с установкой в артикуляторе, фольге, воске, бумаге и фотобумаге. В последнее время многие клиницисты используют для этих целей специальную копировальную бумагу разной формы, толщины (8-200 мкм), цветов (один цвет для маркировки контактов в центральной окклюзии (ЦО), другой - для остальных видов окклюзии). В это же посещение по возможности устраняются супраконтакты при центральной и задней окклюзиях. Во второе посещение исправляются супраконтакты при передней и боковых окклюзиях. В третье и при каждом повторном посещении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов, для выявления и устранения остаточных преждевременных контактов. Полирование сошлифованных поверхностей твердых тканей зубов следует проводить во время каждого посещения, а сошлифованные поверхности зубов полезно обрабатывать средствами, снижающими чувствительность зубов.

После окончательной коррекции окклюзионной поверхности через 10-14 дней проводят контрольный осмотр пациента, далее - через 6 месяцев.

Различают три класса:

• 1-ый класс: щечные поверхности вестибулярных бугров нижней челюсти, вестибулярные — режущих поверхностей резцов и клыков;
• 2-ой класс: оральные поверхности небных бугров верхней челюсти;
• 3-ий класс: щечные поверхности небных бугров верхней челюсти.

Избирательная пришлифовка производится в 4-5 посещений в зависимости от площади суперконтактов (например, если площадь контакта 2,5 мм, то потребуется 5 посещений).

Первое посещение:

На верхней челюсти ставится копировальная бумага. Пришлифовка производится по 3 классу пламевидным или каплевидным бором, цель – заострить, но не снимать бугор. После этого проводятся мероприятия по ремтерапии, используется фтор-лак, защитные пасты.

Второе посещение:

Производится через 3-7 дней. В это посещение выверяются суперконтакты в центральной окклюзии на нижней челюсти по 1-му классу, бугры не снимаются, а шлифуются до 45 градусов, увеличивается величина окружности экватора. Затем обрабатываются резцы и клыки с вестибулярной стороны. Убираются твердые ткани по режущему краю (по высоте – только в том случае, если один зуб заметно ниже других). Если зуб укорачивается, он все равно будет уходить в суперконтакт.

Третье посещение:

Через 10 дней верхние зубы проверяются в центральной окклюзии по 2 классу.

Четвёртое посещение:

Через 5-7 дней проверяются контакты в центральной окклюзии по 3 классу.

Пятое посещение:

Через 10-14 проверяются все три класса. Полируются твердые ткани, в завершение производится ремотерапия.

Объем и последовательность проведения избирательного пришлифовывания зубов. Изби-рательное пришлифовывание зубов лучше проводить в строгой последовательности. Следует начинать с анализа и пришлифовывания преждевременных контактов в централь-ной окклюзии.
Преждевременные контакты при центральной окклюзии легко выявляются при помощи окклюдограмм. Для исклю-чения диагностических ошибок при получении окклюдограмм нужно попросить больного несколько раз плотно сомкнуть боковые зубы с обеих сторон. Затем накладывают восковую пластинку на нижний зубной ряд, и пациент уже самостоятельно (без помощи врача) правильно смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии. Продавленные на пластинке места через образовавшиеся отверстия обозначают на зубах мягким карандашом и воск снимается.
Избирательное пришлифовывание преждевременных контактов I класса с вестибулярных поверхностей щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов производят путем округления фасеток стираемости по их периферии и некоторого заострения бугорков этих зубов. При необходимости пришлифовывания значительного объема можно частично сошлифовывать оральные склоны щечных бугров верхних больших и малых коренных зубов (класс 1а). Это предупреждает появление повышенной чувствительности эмали и дентина нижних зубов (больших и малых ко-ренных).
После устранения преждевременных контактов в области боковых сегментов (справа и слева) нижнего зубного ряда можно приступить к коррекции окклюзии соотношения передних зубов в центральной окклюзии. При этом необходимо сошлифовывать вестибулярные поверхности нижних резцов и клыков, устранить преждевременные контакты и частично уменьшить ширину стертого режущего края. Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки только на вершинах бугор-ков малых и больших коренных зубов и по режущему краю передних зубов.
Преждевременные контакты II класса располагаются на оральной поверхности небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Для их определения нуж-но наложить восковые пластинки на зубной ряд верхней челюсти в боковых отделах. Продавленные места на зубах отмечают мягким карандашом. Периферические участки корригируют по краю окклюзионных фасеток преждевременных контактов. В процессе избирательного пришлифовывания недопустимо укорочение небных бугров верхних боковых зубов. После правильного пришлифовывания периферические края окклюзионных фасеток преждевременных контактов должны быть сглажены и округлены, а небные бугры этих зубов незначительно заострены, смыкание с антагонистами должно быть свободным, без каких-либо препятствий. Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах только вершины небных бугорков не будут оставлять отметки в воске.
Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Эти супракон-такты располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).
Преждевременные контакты III класса устраняют упло-щением вестибулярных скатов небных бугров верхних боль-ших и малых коренных зубов. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т.е. оральные скаты щечных бугорков нижних больших и малых коренных зубов. Эти скаты называются супраконтактами Ша класса.
При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и Ша классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.
После правильно произведенного избирательного при-шлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанав-ливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смывании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.
Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).
Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммом. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3Х4 см, слегка разогреть и обжать пальцами малые и большие коренные зубы верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.
Затем можно приступить к дистальному смещению ниж-ней челюсти. Для достижения этой цели больному необхо-димо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних больших и малых коренных зубов и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.
При смыкании зубных рядов в участках преждевремен-ных контактов воск продавливается (перфорируется). Наи-более часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.
В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних малых и больших коренных зубов, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.
При дистальной окклюзии следует устранять прежде-временные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов и дистальных склонах оральных скатов щечных буг-ров нижних больших и малых коренных зубов (III и Ша классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.
Следует начинать с устранения преждевременных кон-тактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходи-мости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верх-них зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смывания зубных рядов в дистальной окклюзии. При нали-чии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов.