Кір. Визначення. Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина. Клінічні форми кору. Ускладнення. Діагностика. Лікування. Профілактика

Кір — гостра вірусна антропонозна хвороба, що характеризується вираженою інтоксикацією, катаральним і катарально-гнійним ринітом, ларингітом, кон'юнктивітом, своєрідною енантемою (плями Бєльського—Філатова—Копліка) і папульозно-плямистою висипкою.

Етіологія. Збудник кору — Rubeola virus, який належить до роду Moreilivirus сімейства Coronaviridae. Віріон сферичної форми діаметром 120—500 нм має ліпї- довмісну оболонку і містить односпіральну РНК.

Вірус кору майже не стійкий у навколишньому середовищі: швидко інактивується (через 30 хв) за температури 56 °С в кислому середовищі (рН 2,0—4,0) під впливом розсіяного світла, під прямими сонячними променями, у вологому повітрі, внаслідок дії дезінфектантів. За температури повітря 12—15 °С у краплях носоглоткового слизу зберігається протягом декількох днів. Низьку температуру переносить добре, кров хворого, заморожена при —72 °С, зберігає свою заразність протягом 14 днів. Особливістю збудника кору є його здатність до пожиттєвої персистенції в організмі, який переніс кір, і здатність спричиняти інфекційний процес особливої форми — повільну інфекцію (підгострий склерозивний паненцефаліт).

Епідеміологія. Кір — серйозна антропонозна хвороба. Джерелом інфекції є тільки хвора людина в останні дні інкубаційного періоду, особливо в продромальний (катаральний) період і значно менше в період висипань. Здорове вірусоносійство виключається. Водночас відомо випадки безсимптомної корової інфекції.

Механізм передавання збудника — аерозольний, основний шлях поширення повітряно-краплинний: під час кашлю, чхання, розмови, крику, плачу. Вірус нестійкий, тому зараження відбувається під час досить тісного контакту з хворим на відстані близько 2 м у закритому приміщенні.

Сприйнятливість до кору дуже висока і становить майже 100 %. Контакт із хворим протягом 24 год спричинює хворобу в близько 40 % сприйнятливих до кору осіб, протягом 48 год — близько 60 %, протягом 72 год — близько 80 %. Сприйнятливі до хвороби всі, хто не має набутого під час хвороби або внаслідок вакцинації імунітету.

Захворюваність на кір характеризується періодичністю, останнім часом періоди її підвищення чергуються періодами зниження кожні 7—9 років.

Планова протикорова вакцинація змінила класичну сезонність захворювання. У країнах з помірним кліматом до того, як стали застосовувати вакцину, максимум захворюваності реєстрували у грудні-січні, сьогодні — це весняно-літній період: у II кварталі нині хворіє майже половина сприйнятливих осіб.

Епідемічному процесу при кору властива вогнищевість, особливо активні вогнища реєструють у закритих закладах (дитячі дошкільні заклади, будинки дитини, школи-інтернати), навчальних закладах. Останніми роками майже половину випадків кору реєструють як спорадичні.

Клінічна картина. Розрізняють типовий варіант кору легкої, середньої тяжкості та тяжкої форми перебігу, а також атипову. У клінічному перебігу кору виокремлюють 4 періоди: інкубаційний, продромальний (катаральний), висипань і реконвалесценції.

Типовий варіант. Інкубаційний період триває переважно 9, частіше 11 днів, рідко — 7 днів. Продромальний (катаральний) період починається гостро з симптомів інтоксикації і серозного запалення слизових оболонок. Підвищується температура тіла, у тяжких випадках до 39 °С і вище, інколи ранкова температура вища за вечірню. Хворі скаржаться на загальне нездужання, діти стають дратівливими, плаксивими, скаржаться на біль голови. Апетит погіршується, порушується сон. Виникають і неухильно зростають прояви риніту з рясним, іноді безперервним виділенням серозного, пізніше серозно-гнійного ексудату, спостерігають ознаки ларингіту (або ларинготрахеобронхіту): частий, короткий, сухий, гавкучий, нав'язливий, болючий кашель, захриплість голосу. Обов'язково виникає кон'юнктивіт з набряком і гіперемією слизової оболонки очей із серозним або серозно-гнійним вмістом, а також ін'єкція судин склер, сльозотеча, іноді світлобоязнь. Тріада симптомів — нежить, кашель, кон'юнктивіт — надзвичайно характерна для катарального періоду кору.

Характерний і зовнішній вигляд хворого: виражена одутлість обличчя, припухлі повіки, ніс і губи. До кінця 1-го або на 2-й день спостерігають патогномонічний симптом хвороби — плями Бєльського—Філатова—Копліка, який має особливо важливе діагностичне значення. Виявлення цих плям дає змогу поставити правильний і остаточний діагноз кору в ранній термін хвороби ще до появи висипки. Тому обов'язковим правилом є огляд слизової оболонки рота у всіх виках подібних до ГРЗ хвороб. Це дає можливість уникнути помилок, своєчасно виявляти кір і в більшості випадків запобігти його поширенню.

Плями Бєльського—Філатова—Копліка створюють враження, що слизова оболонка щік посипана манними крупами. Вони можуть бути мізерними і рясними, розташовуватися на слизовій оболонці щік навпроти малих корінних зубів у вигляді дрібних білого кольору плям, які виступають над поверхнею слизової оболонки й оточені червоним обідком. Зрідка плями зливаються і поширюються на слизову оболонку всієї порожнини рота (за винятком твердого і м'якого піднебіння). Плями Бєльського-Філатова-Коплік залишаються протягом 2—3 днів і до моменту висипань майже зникають. Після зникнення плям у місцях їх попередньої локалізації можна побачити бархатисту слизову оболонку.

Одночасно з плямами Бєльського—Філатова—Копліка або за день до появи корової висипки на твердому піднебінні, дужках, мигдаликах, задній стінці глотки можна побачити енантему — великі червоні плями неправильної форми.

Загальна тривалість катарального періоду 3—4 дні, зрідка довше (6—8 днів). У більшості випадків на 4-й день температура тіла помітно знижується, а іноді навіть нормалізується, і складається враження перелому в перебігу хвороби. Але наступного дня, зазвичай це 5-й день хвороби, температура тіла знову підвищується, часом вище, аніж у всі попередні дні, посилюються всі симптоми продромального періоду і виникає екзантема. Починається період висипання. Елементи висипки мають плямисто-папульозний характер, вона рясна, місцями зливається, розміщується на незміненій шкірі. У деяких випадках, особливо тяжких, на тлі типової висипки можуть з'являтися поодинокі петехїї. Кардинальною особливістю корової екзантеми є етапність висипань. Це настільки важливий симптом, що на нього звертають увагу самі хворі. Висипання спочатку з'являються за вухами, на переніссі, на обличчі, поширюються на шию і верхню частину груднини, наступного дня — на тулубі, стегнах і руках, на 3-й день — на гомілках і підошвах. Висипання можуть супроводжуватися несильним свербежем. Елементи висипки "цвітуть" 3 дні, а з 4-го починають "гаснути" в тому самому порядку, в якому з'являлися. На місці висипки зберігається пігментація з наступним дрібним висівкоподібним лущенням. Практично у всіх хворих у катаральний період і період висипань спостерігають незначне збільшення периферійних лімфовузлів, особливо шийних і потиличних, які чутливі під час пальпації. Разом зі згасанням висипки зменшуються прояви загальної інтоксикації, нормалізується температура тіла, зменшується вираженість катаральних явищ.

Досить часто спостерігають ураження травного тракту: погіршення апетиту, нудота, інколи блювання, пронос. Язик у хворих на кір вологий, обкладений білим нальотом, підвищене слиновиділення. Живіт м'який, іноді чутливий під час пальпації.

У період клінічної маніфестації кору в крові лейкопенія, відносна і абсолютна нейтропенія, відносний лімфоцитоз, анеозинофілія, інколи в період висипань з'являються плазматичні клітини, можлива тромбоцитопенія, ШОЕ нормальна.

Серед атипових варіантів кору найбільше значення має мітигований (ослаблений) кір або кір у щеплених, який уражує осіб, котрі отримали пасивну (введення імуноглобуліну в інкубаційний період) або активну (корову вакцину) профілактику. Цей варіант кору завжди перебігає легше типового і має низку особливостей: подовжений інкубаційний період (21—28 днів), скорочений до 1—2 днів продромальний (катаральний) період, який перебігає на тлі субфебрилітету і слабовиражених симптомів риніту, ларингіту і кон'юнктивіту й частою відсутністю плям Бєльського—Філатова—Копліка. Період висипань також скорочений, етапність висипань порушена: висипка може з'являтися одночасно або хаотично, елементів переважно небагато, вони дрібні й не схильні до злиття. У період згасання симптомів пігментація на місці висипань неяскрава, швидко зникає (менше як за 1 тиж.), лущення незначне.

Клінічна діагностика кору цієї форми тяжка, правильно зібраний епідеміологічний анамнез може допомогти встановленню діагнозу.

Ускладнення кору численні й дуже тяжкі, зумовлені тропізмом вірусу кору до епітеліальних клітин і клітин ЦНС, а також його здатністю спричинити імуносупресію.

Пневмонія — найчастіше ускладнення кору, особливо в дітей. Її перебіг характеризується різним ступенем тяжкості, від чого залежать симптоматика, рентгенологічна картина і наслідки. Можливе абсцедування з наступним розвитком гнійного плевриту.

Ларингіт (ларинготрахеобронхіт) у разі приєднання вторинної умовно-патогенної флори із звичайного прояву кору може стати її загрозливим ускладненням через розвиток виразково-некротичного або плівчастого процесу. Клінічно це проявляється коровим крупом (стенозувальним ларинготрахеобронхітом).

Стоматит — досить часте ускладнення кору. Зумовлюється нашаруванням вторинної інфекції на уражену вірусом слизову оболонку ротової порожнини. З'являються афти, некрози, дрібні виразки, частіше на слизовій оболонці щік. Губи набрякають, тріскаються.

Енцефаліт, менінгіт, менінгоенцефаліт — найтяжчі ускладнення кору, власне, зони зумовлюють значну частину летальних наслідків. У дорослих їхній перебіг особливо тяжкий. Корові ураження ЦНС виникають частіше на 3—15-й день хвороби, інколи пізніше. Менінгіт при кору завжди серозний і закінчується одужанням.

Діагностика. За наявності патогномонічного симптому кору — плям Бєльського—Філатова—Копліка остаточний діагноз кору може бути встановлено в продромальний період. Нескладно діагностувати кір і у разі типового його перебігу в період висипань, особливо якщо добре зібрано епідеміологічний діагноз. Труднощі клінічної діагностики виникають у хворих, напередодні щеплених від кору. У таких випадках значення епідеміологічного діагнозу зростає. Диференціальну діагностику проводять із краснухою, псевдотуберкульозом, ієрсиніозом, ентеровірусними екзантемами, сироватковою хворобою, алергійними висипаннями.

Лікування. При неускладненому перебігу хвороби хворих лікують удома. Терапевтичний комплекс охоплює ліжковий режим, дієту, часте вживання рідини, дотримання правил особистої гігієни, полоскання рота перевареною водою, догляд за очима. У разі виникнення ускладнень хворого обов'язково госпіталізують. Антибактеріальні засоби, дезінтоксикаційну терапію, глюкокортикостероїди призначають при тяжкому перебігу кору та при ускладненнях.

Профілактика. Хворого на кір ізолюють не пізніше 7-го дня від початку клінічних проявів і до 5-го дня від моменту появи висипки, але, якщо хвороба ускладнилася пневмонією, то цей термін продовжують до 10 днів. Дітей із дитячих дошкільних закладів і перших двох класів школи, які були в контакті (тих, що не хворіли), ізолюють на 17 днів (якщо вони для профілактики не отримували імуноглобулін) або на 21 день (якщо вони отримали пасивну профілактику імуноглобуліном). У приміщенні, де перебуває хворий, стежать за систематичним провітрюванням і вологим прибиранням. Діти віком 1 рік, які не хворіли на кір, але були в контакті з хворим, підлягають активній імунізації (вакцинації).

Планову профілактику кору проводять шляхом введення живої (атенуйованої) корової вакцини всім дітям, які не хворіли на кір. Згідно з календарем щеплень вакцину вводять одноразово підшкірно по 0,5 мл дітям віком 1 рік, а також перед вступом до школи (6 років).