Ограниченная (фиксированная) Токсикодермия

Характеризуется появлением на коже или слизистой оболочке одного или нескольких элементов сыпи. Чаще по­являются эритематозные пятна округлой формы, реже уртикарные или буллезные элементы. Фиксированная лекар­ственная эритема локализуется главным образом на коже нижней части живота, мошонке, бедрах. Лекарственная эритема чаще бывает после приема сульфаниламидных препаратов и анальгетиков.

Распространенная Токсикодермия

Тяжелое заболевание, при котором высыпания на коже сопровождаются явлениями интоксикации. У больных ли­хорадка, озноб, боли в суставах, тошнота, понос. Высыпания на коже носят распространенный поли­морфный характер: пятна, папулы, волдыри, нередко вези­кулы с геморрагическим содержимым. Тяжелой формой токсикодермии является синдром Лайелла, или острый эпидермальный некролиз.

Пусковым моментом для эпадермального некролиза мо­гут стать различные лекарственные средства, чаще всего сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты. Синдром мо­жет развиться в любом возрасте, в том числе и в раннем дет­ском. Заболевание начинается с продромы (головная боль, насморк, резь в глазах, боль или першение в горле). Нараста­ет общая слабость, повышается температура тела, появляют­ся боли в суставах, пояснице, жжение и болезненность кожи в тех местах, где возникают фитематозные слегка отечные пятна. Часть пятен приобретает синюшно-буровато-пепель­ную окраску, сливается. На других участках на фоне гипере­мии появляются пузыри с дряблой покрышкой, наполнен­ные серозным и серозно-кровянистым содержимым. При механических воздействиях эпидермис отслаивается сплош­ным пластом, появляются эрозии, которые могут занимать от 20 до 90% всей поверхности кожного покрова. Эрозии от­деляют обильный экссудат. Пораженная кожа приобретает вид ошпаренной кипятком. Наряду с кожей поражаются слизистые оболочки рта, глаз, половых органов, происходит отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи, бронхов. Полная клиническая картина заболевания развивается через 12-36 часов, реже через несколько суток. Внешне такие боль­ные напоминают больных с ожогами II степени. Как прави­ло, в процесс вовлекаются внутренние органы: печень, лег­кие, головной и спинной мозг, надпочечники; присоединя­ются симптомы обезвоживания. Смерть больного может наступить в период с 4-го по 26-й день заболевания.

 

Лечение.

Терапия больных токсикодермией направлена на бло­кирование раздражающего вещества и выведение его из организма. Внутрь назначают десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, мочегонные и слабительные. Местно применяют противозудные болтушки, охлаждающие кре­мы или кортикостероидные мази. Лечение больных острым эпидермальным некролизом должно проводиться в реанимационных отделениях и включать поддержание водно-электролитного баланса (введение белковых препаратов, солевых растворов, рас­творов глюкозы, гемодеза), применение глюкокортикоидных гормонов (из расчета 1,5-2,5 мг/кг, лучше парентерально), антибиотиков и симптоматических средств, уход и питание, наружную терапию.

Исключительно важна роль медицинских сестер в выхаживании больных с синдромом Лайелла. От среднего медицинского персонала во многом зависит исход заболе­вания. Больного следует поместить в палату (бокс) со сте­рильным бельем и индивидуальными средствами ухода. Палата должна подвергаться стерилизации ультрафиоле­товыми лучами. Следует 2-3 раза в сутки менять нательное и постельное белье на стерильное, вместо повязок приме­нять марлевые «рубашки», перед перевязками назначать анальгетики и даже общий наркоз. Пузыри освобождают от экссудата путем прокола их покрышки стерильной иг­лой, после чего обрабатывают кожу дезинфицирующими водными растворами анилиновых красителей с последую­щей присыпкой стерильным тальком, орошением аэрозо­лями с кортикостероидами.

При обширном поражении кожи целесообразно прово­дить наружное лечение открытым способом, как при ожо­гах. Назначают обильное питье, жидкую или протертую пищу, богатую белками, витаминами (лучше в виде раз­личных смесей, состоящих, например, из яичного белка, сливок, творога). При поражении слизистой оболочки рта назначают вяжущие, дезинфицирующие и обезболиваю­щие средства. Если глотание затруднено, применяют питательные клизмы. Глаза промывают раствором борной кислоты, используют цинковые капли, гидрокортизоновую мазь.

 

Экзема.

Экзема (eczema) — поражение поверхностных слоев кожи нервно-аллергического характера. Возникает под влиянием разнообразных внешних и внутренних причин у людей, организм которых отличается особой врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью. По­этому экзему рассматривают как индивидуальную реак­цию кожи на разнообразные раздражения.

К внешним раздражителям относятся всевозможные механические (расчесы, трение, давление и т.д.), химиче­ские (щелочи, кислоты, краски, лекарственные вещества и т.д.), термические (тепло, холод и т.д.), световые (солнце, электрическое освещение и т.д.), метеорологические (рез­кие перепады внешней температуры и т.д.) и другие факто­ры, к внутренним — любые заболевания внутренних орга­нов, эндокринной и нервной систем.

Название происходит от греч. ехео — вскипаю, что под­черкивает некоторое сходство очага острой экземы, покры­того мелкими пузырьками, с кипящей водой. Экзема встре­чается часто, составляя 10-15% всех кожных заболеваний.

По течению различают острую и хроническую экзему.

Острая экзема.

Заболевание начинается с отечного покраснения кожи, которое без резких границ переходит в окружающую здо­ровую кожу. В дальнейшем на этом воспаленном фоне воз­никают ярко-красные маленькие узелки, которые быстро превращаются в мельчайшие, величиной с булавочную го­ловку пузырьки, наполненные прозрачным содержимым. В особо острых случаях содержимое пузырьков становится гнойным. Далее в одних случаях пузырьки засыхают в тон­кие серозные или гнойные корочки, в других — покрышки их самопроизвольно лопаются или срываются при расче­сах, и на этих местах остаются мельчайшие поверхностные ярко-красные эрозии, выделяющие обильную клейкую жидкость. Если пузырьков много, они тесно располагаются и сливаются, образующиеся после них эрозии занимают подчас большие площади (мокнущая экзема).

При стихании воспалительных явлений высыпание пу­зырьков и мокнутие постепенно прекращаются, выделяю­щаяся на поверхности кожи серозная жидкость ссыхается в корочки, после отпадения которых некоторое время на этих местах держится небольшое шелушение. Затем исче­зает и оно, кожа принимает нормальный вид, никаких сле­дов на ней не остается.

Однако не всегда так благополучно заканчивается острый приступ экземы. Гораздо чаще на этих же местах вновь возникают экзематозные явления, они распростра­няются по периферии, появляются на новых участках кож­ного покрова, порой на далеком расстоянии от первона­чального очага.

 

Хроническая экзема

Во многих случаях экзема длится многие месяцы и; даже годы. Течение хронической экземы рецидивирующее. В периоды обострения изменения кожи такие же, как в ост­рый период.

У некоторых больных экзема с самого начала может протекать хронически, без яркой красноты, отечности кожи, мокнутия. В таких случаях кожа на пораженном уча­стке становится плотной, утолщенной, покрытой чешуйка­ми; на этих участках отмечается выраженный зуд. Доволь­но часто наблюдается обострение очага хронической экзе­мы, усиливается краснота, появляются отечность, пузырь­ки, мокнутия.

Характерными признаками экземы, как острой, так и хронической, являются выраженный зуд, симметричность высыпаний, обострение без видимой причины, полимор­физм сыпи.

Различают несколько клинических разновидностей экзем.

Микробная экзема

Характеризуется резкими границами очагов, локализа­цией чаще на голенях, асимметрией высыпаний, наличием гнойничковых элементов. В возникновении этой формы экземы большую роль играют гноеродные микробы, про­дукты жизнедеятельности которых, попадая на кожу из раны, язвы или свища, вызывают раздражения кожи во­круг этих очагов, сенсибилизируют ее и в конечном итоге приводят к развитию экзематозного очага.

Микробная экзема часто развивается вокруг инфици­рованной, долго не заживающей раны или язвы и называ­ется паратравматической. Нередко микробная экзема на­блюдается вокруг варикозной язвы голени, свищей, дли­тельно не заживающих пиодермических элементов. Воз­можна односторонняя локализация очага (на одной голе­ни) с резкими границами и фестончатыми очертаниями. Очаг экземы нередко бывает покрыт гнойными корками.

Истинная экзема

Возникает чаще в детском возрасте, не имеет излюб­ленной локализации и отличается длительным рецидиви­рующим течением. Экзема у детей отличается рядом осо­бенностей.

Установлено, что возникновению заболевания способ­ствуют многие факторы: токсикозы беременности, сопут­ствующие заболеваниям матери и ребенка и применяемое в связи с этим лечение, погрешности в режиме питания матерей, введение прикорма детям, неправильное вскарм­ливание детей, профилактические прививки и др. При измененной чувствительности организма многие факторы внешней среды могут вызвать обострение заболе­вания у ребенка: пища (яйца, рыба, шоколад, пряности, цит­русовые), колебания температуры, контакт с некоторыми тканями (шерсть, шелк, синтетика), домашняя пыль, пыль­ца некоторых растений и др.

Отягощенная наследственность при экземе выявлена в семьях у многих больных. Наличие аллергических заболе­ваний в некоторых семьях наблюдается до 3-4 поколений.

У детей в патогенезе заметную роль играют глистная инвазия, а также употребление в пищу большого количе­ства сладостей, мучных блюд, яиц, шоколада, какао и др.

Себорейная экзема

Поражает преимущественно волосистую часть головы, лицо, грудь, спину, складки кожи и состоит из воспали­тельных пятен и узелков, покрытых мелкими чешуйками. Пятна имеют желтоватый оттенок, довольно резкие грани­цы, неправильные очертания, наклонность к слиянию. Пу­зырьки не образуются, и мокнутие обычно отсутствует или появляется на ограниченных участках, чаще в складках кожи: подмышечных, паховых, заушными раковинами. Ха­рактерен зуд.

Экзема, связанная с профессиональными факторами, возникает на открытых участках кожного покрова. При­чиной профессиональной экземы может быть контакт на производстве с различными химическими веществами (динитрохлорбензол, урсол, полимеры, искусственные смолы, никель, хром и др.). Эти вещества, являясь аллер­генами, оказывают сенсибилизирующее действие на ор­ганизм.

Экзема встречается у медицинских работников, напри­мер, экзема рук у зубных врачей в результате воздействия новокаина, у медицинских сестер — от раствора стрепто­мицина, у хирургов, акушерок — от частого мытья рук де­зинфицирующими растворами, к которым развивается повышенная чувствительность.

Дисгидротическая экзема

Локализуется в области ладоней и подошв, характери­зуется сравнительно крупными везикулами, незначительной гиперемией, акроцианозом, гипергидрозом, торпидностью течения.

После вскрытия пузырьков образуются эрозивные уча­стки, окруженные бахромкой рогового слоя. Очаги поражения постепенно увеличиваются в разме­рах за счет появления свежих пузырьков по периферии.

Роговая экзема (тилотическая)

Ограничивается областью ладоней и подошв. В клини­ческой картине превалируют очаги подострого воспаления с образованием маленьких тонких корочек и чешуек, ги­перкератоза в виде омозолелостей, многочисленных тре­щин с кровянистыми корочками. Развитию такой своеоб­разной клинической картины предшествует экзематозный процесс с везикуляцией.

Лечение

К каждому больному экземой требуется строго инди­видуальный подход. Прежде чем приступить к лечению, необходимо тщательно обследовать нервную систему боль­ного, внутренние органы, эндокринные железы и т.д. Лече­ние обнаруженных при исследовании сопутствующих за­болеваний может привести к ликвидации экзематозного процесса. Экзема — аллергическое заболевание, поэтому выявление аллергенов и устранение контакта с ними спо­собствуют выздоровлению.

Большое значение имеет регулирование режима пита­ния: больным экземой рекомендуется не раздражающая, преимущественно молочно-растительная диета с ограни­чением солей и большим количеством витаминов (фрукты, овощи). Исключается пища, богатая углеводами (мед, шо­колад, конфеты, варенье, сдоба), как усиливающая воспа­лительные процессы. Должно быть ограничено потребле­ние сахара. Не рекомендуются копчености, пряности. Оп­ределенную пользу приносит бессолевая диета или резкое ограничение в пище соли. Особенно большое значение имеет правильная диета для страдающих экземой детей:

следует ограничивать употребление яиц и сахаристых ве­ществ.

Общее лечение больных экземой должно включать различные методы неспецифической десенсибилизации. В качестве десенсибилизирующих средств применяют внут­ривенные вливания натрия тиосульфата (Sol. Natrii — thiosulfatis 30%) по 5-10 мл через день; на курс 10-15 вли­ваний. Полезны внутривенные вливания кальция хлори­да (Sol. Calcii chloridi 10%) по 5-10 мл через день; на курс 10-15 вливаний. Больным экземой, в особенности острой формой, показан прием внутрь 3% раствора натрия броми­да по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Эффективным средством является новокаин, способ­ствующий нормализации функции нервной системы. Но­вокаин назначают в виде внутривенных вливаний 0,25% раствора от 2-3 до 10 мл ежедневно; на курс 20-25 влива­ний. Во избежание побочных явлений вливания новокаина производят медленно, в течение 2-3 мин. Больным, плохо переносящим внутривенные вливания, новокаин назнача­ют внутрь по 1 столовой ложке 0,25% раствора 3 раза в день за час до еды в течение месяца.

Большое значение при лечении экземы имеет прием витаминов, так как некоторые из них (С, В,) оказывают де­сенсибилизирующее действие. Витамин В,, назначают в виде 5% раствора по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 20 инъекций, витамин С (аскорбиновая кислота) - по 0,3 г ежедневно внутрь. Хорошими симптоматическими средствами, успокаивающими зуд и обладающими десен­сибилизирующими свойствами, являются димедрол, кото­рый принимают по 0,05 г 2 раза в день, диазолин - по 0,1 г 2 раза в день, пипольфен -по 0,025 г и супрастин - по 0,025 г 2 раза в день, элениум - по 0,01 г, седуксен -по 0,005 г 1-2 раза в день. В ряде случаев хороший эффект может быть достиг­нут при назначении инъекций гистаглобина по 2 мл через 1-2 дня; на курс 10 инъекций. При хронической экземе могут быть с успехом исполь­зованы пирогенные препараты (пирогенал и продигиозан). Пирогенал назначают в виде в/м инъекций, начиная с 25 МПД, через день, постепенно повышая дозу в зависи­мости от реакции больного до 50-100-500 МПД и более; на курс 15-20 инъекций.

Местное лечение экземы должно быть строго индиви­дуализировано в зависимости от периода и формы заболе­вания, а также реактивности организма больного. В остром периоде при наличии везикуляции и мокнутия следует применять холодные примочки из слабых дезинфицирую­щих растворов: свинцовую воду (Ag. Plumbi), раствор нит­рата серебра (Sol. Argenti nitratis 0,25% или 0,5%), раствор резорцина (Sol. Resorcini 1%), буровскую жидкость, пред­ставляющую собой 8% раствор уксусного алюминия (1 сто­ловая ложка жидкости на стакан воды), раствор калия перманганата (Sol. Kalii hypermanganici 1:10000), этакридина лактата (Sol. Rivanoli 1:1000).

После прекращения мокнутия назначают болтушки, со­держащие индифферентные вещества, не обладающие раз­дражающим свойством (болтушки из цинка, талька, глице­рина и воды). При смазывании пораженного участка бол­тушкой содержащаяся в ней вода испаряется, что обуслав­ливает охлаждающее и подсушивающее действие. По мере стихания воспалительного процесса на пораженных участ­ках переходят к применению индифферентных паст (цинко­вая паста, паста Лассара и др.) Затем назначают пасты, со­держащие кератопластические вещества (салициловая ки­слота, сера, деготь и др.), например 2% борно-дегтярную, 5% борно-цинковую. Применение пасты на волосистых участ­ках не рекомендуется во избежание слипания волос.

При выраженной инфильтрации кожи, лихенификация показаны дегтярные препараты и нафталанская нефть в постепенно нарастающих концентрациях.

Кожа больного экземой обладает повышенной чувстви­тельностью и поэтому следует проявить осторожность при назначении медикаментозных средств, которые могут вы­звать раздражение.

Больным экземой целесообразно применять на очаги поражения 1-2,5% гидрокортизоновые или 0,5% преднизолоновые кремы и мази, оказывающие противовоспалитель­ное действие, а также синалар, флуцинар, фторокорт, локакортен, ультралан и др.

При упорно сохраняющейся лихенификации отдель­ных очагов экземы может быть назначено местное тепло­вое лечение для ускорения рассасывания инфильтрата (го­рячие ванны, парафино- или озокеритотерапия). Если экзема у больного находится в стадии заживле­ния, можно рекомендовать применение ультрафиолетовых лучей (эритемные дозы), что способствует рассасыванию инфильтратов и десенсибилизации кожи. Рентгенотерапия в настоящее время используется редко ввиду наклонности экземы к рецидивам и возможности осложнений при по­вторном применении рентгеновских лучей. Большую пользу может принести курортное лечение, которое целесообразно рекомендовать больным экземой в стадии заживления. Таких больных следует направлять на курорты с сероводородными источниками (Мацеста, Пя­тигорск, Сергиевские минеральные воды, Кемери и др.). При назначении лечения больным экземой следует учитывать клиническую форму этого дерматоза. Так, у боль­ных истинной экземой основное внимание должно быть обращено на выявление и устранение неблагоприятно дей­ствующих эндогенных факторов. Местное лечение состоит в применении примочек, индифферентных паст и мазей ввиду высокой чувствительности кожи этих больных.

При микробной экземе наряду с общей десенсибилизи­рующей терапией показаны пасты и мази с постепенно воз­растающей концентрацией дегтя, серы и др. У больных себорейной экземой часто дают благопри­ятный эффект пасты и мази с содержанием 1-5% серы, а также прием рибофлавина внутрь.

У лиц с профессиональной экземой особенно большое значение имеет выявление аллергена, способствовавшего возникновению экзематозного процесса и прекращение контакта больного с этим веществом. Местное лечение нередко сводится к применению индифферентных паст и мазей.

Атопический дерматит (необычный, странный). Хроническое аллергическое заболевание, развивающее­ся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особен­ностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихеноидными высыпаниями, повы­шением уровня сывороточного Jg E и гиперчувствительно­стью к специфическим (аллергенам) и неспецифическим раздражителям.

Для обозначения атопического дерматита (АД) у детей применяют термин «детская экзема», у взрослых - «ней­родермит».