УФМС России по городу Москве
(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
О себе сообщаю следующие сведения:
1.Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванов Иван
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами
(Ivanov Ivan) урожденный Иванов Иван Владимирович по свидетельству о рождении,
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
фамилию, имя, отчество не менял
в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения)
2.Число, месяц, год и место рождения
года, село Романковцы, Сокирянский район, Черновицкая область, Украина
3.Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Гражданин Украины, гражданство приобретено по рождению и проживанию
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4.Пол мужской
(мужской, женский)
5.Документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина Украины, серия ЕК №611966
выдан 23 ноября 2009 года,
(номер и серия документа,
действителен до 23 ноября 2019 года, орган выдавший документ 7301
кем и когда выдан)
6.Адрес места жительства, телефон 129344,Россия, город Москва, улица Енисейская дом 11,
квартира 11, телефон: +7 905-755-51-11
7.Семейное положение холост
(женат (замужем), холост (незамужняя),
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8.Сведения о детях, не достигших 18-летнего возраста, или о лицах, признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем либо в отношении которых подано заявление:
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Адрес места проживания | Место работы, учебы |
9.Место работы (обучения), занимаемая должность не работаю, не учусь
10.Вид и величина дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные виды дохода: Вклад в ПАО Сбербанк | 250011,10 рублей |
11.Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
(если да, то указать,
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Я предупрежден (а), что в продлении вида на жительство может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
| “ | ” | г. |
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению | “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(должность, фамилия, инициалы
уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
