Лекции.Орг


Поиск:




Категории:

Астрономия
Биология
География
Другие языки
Интернет
Информатика
История
Культура
Литература
Логика
Математика
Медицина
Механика
Охрана труда
Педагогика
Политика
Право
Психология
Религия
Риторика
Социология
Спорт
Строительство
Технология
Транспорт
Физика
Философия
Финансы
Химия
Экология
Экономика
Электроника

 

 

 

 


Карта сестринского процесса

Общие сведения (паспортная часть)

Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)__________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________

Возраст _____

Посещает ясли № ________ группа № ___________________________________________

Детсад № ________ группа № __________________________________________

Школу № _________ класс _____________________________________________

Кем направлен ________________________________________________________________

ФИО отца ____

Возраст ____________состояние здоровья ________________________________________

Профессия ___________________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________

ФИО матери _________________________________________________________________

Возраст ____________состояние здоровья ________________________________________

Профессия ___________________________________________________________________

Место работы ________________________________________________________________

Число членов семьи ___________________________________________________________

Заболевания в семье (острые, хронические)_______________________________________

_____________

(Данные нужны для выявления контакта ребёнка с больными)

Поступил (а): дата ______________ час __________________________________________

Выписан: дата __________________ час _________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________________

Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)

Умер (дата, час) ______________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез __________________________________________________

__________________________

Аллергологический анамнез ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_______

____________________________________________________________________

Диагноз при направлении _______________________________________________________

 

Анамнез болезни

(история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении _______________________________________________

____________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации) ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)

____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.

 

Анамнез жизни

(история жизни больного)

Число беременностей и их исходы: _____________________________________________

Родился от _________________ беременности, на сроке _____________________ недель

Течение беременности ____________________Течение родов ______________________

Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности) ____________

____________

Состояние ребенка при рождении _______________________________________________

Масса тела новорожденного ____________________________________________________

Длина тела новорожденного ____________________________________________________

Течение периода новорожденности ______________________________________________

Вакцинирован против туберкулеза: да, нет.

Привит от гепатита: да, нет.

ВСКАРМЛИВАНИЕ:

Грудное, смешанное, искусственное (нужное подчеркнуть)

Прикорм с _________ мес., чем _______________________, была ли реакция на введение прикорма: да, нет; чем проявилась _______________________________________________

Отнят от груди в ______________________ месяцев

Непереносимость пищевых продуктов: да (указать каких), нет. _______________________.

Особенности вкуса, аппетита ____________________________________________________

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:

Держит голову с _________ мес., сидит с __________ мес., ходит с _________ мес

Говорит с ________мес., прорезывание зубов с _________мес.

Количество зубов к году _____________, масса тела к году _________ кг, рост к году _________см.

Окружность головы: при рождении ________ см., 6 мес.___________12 мес.____________

Окружность груди: при рождении __________ см., 6 мес.________12 мес. __________см.

Наличие желтухи в периоде новорожденности (указать сроки проявления, продолжительность) __________________________________________________________

____________

Наличие на первом году у ребенка синдрома рвоты и срыгивания _____________________

_____________

Наличие на первом году высыпаний (указать хар-р высыпаний, динамику кожных проявлений, с чем связано появление, какая терапия была эффективна) _____________

_____________

Общая оценка психофизического развития на 1-м году жизни ________________________

_____________

Общая оценка психофизического развития после года жизни _________________________

______________________________________________________________-_______________

Особенности поведения ребенка: спокойный, беспокойный, подвижный, вялый, плаксивый, капризный, легко возбудим, общительный, замкнутый, агрессивный, настойчивый: (нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания:

Рахит: да, нет (подчеркнуть)

Заболевания Ж-К-Т: какие, в каком возрасте, течение: ______________________________

__________________________

Аномалии конституции: да (указать какие), нет____________________________________

Аллергические заболевания: какие, в каком возрасте_____________________

Грипп, острые респираторные заболевания (течение, осложнения, сколько раз в году)_________

_____________

Ангины _____________ сколько раз в году ________________________________________

Острые детские инфекции (в каком возрасте, течение, осложнения):

корь _________;

скарлатина____

ветряная оспа_________________________________________________________________;

коклюш ______

краснуха _____

Прочие перенесенные заболевания: в каком возрасте _____________

__________________________

Наблюдение у детского невролога: да, нет

Обследование: проводилось, нет

Реакция на введение антибиотиков ______________________________________________

Вакцинация: привит по календарю: да, нет.

Отмечались ли реакции на прививки: да, нет

Реакция Манту (когда, результат) ________________________________________________

 

  1. Объективные данные при осмотре в приемном отделении.

 

Дата _________

Время поступления ____________________________________________________________

Температура тела______________________________________________________________

Частота пульса ________________________________________________________________

Артериальное давление _________________________________________________________

Частота дыхания ______________________________________________________________

Масса тела____

Осмотр и физикальное обследование по органам и системам (кратко)

_________________________________________________________________

 

  1. Развернутый и объективный статус ребенка

По органам и системам.

Жалобы на: __________________________________________________________________

____________

Данные объективного обследования: общее состояние (сознание, настроение)_________

_________

Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:

Отеки(скрытые, явные, их локализация)___________________________________________

_____________

тургор ___________________ высыпания ___________________ сухость _______________

Мышечный тонус ______________________________________________________________

Лимфатические узлы___________________________________________________________

 

Параметры физического развития При поступлении При выписке
Масса тела    
Рост    
Окружность головы    
Окружность груди    

 

Костная система: форма черепа _______________________________________________

Большой родничок (размеры) ___________________________________________________

Грудная клетка ________________________________________________________________

_____________

Конечности __________________________________________________________________

_____________

Органы дыхания:

Характер дыхания и его частота __________________________________________________

Нос __________

Насморк _______________________ кашель (характер) ______________________________

Аускультация легких ___________________________________________________________

Органы кровообращения:

Пульс в 1 мин. ____________ характер пульса ______________________________________

Видимая пульсация сосудов _____________________________________________________

Артериальное давление _________________________________________________________

Органы пищеварения и брюшной полости:

Губы _____________________ слизистая щек ______________________________________

Зубы _________

язык _________

слизистая десен­­________________________________________________________________

Миндалины ___________________________________________________________________

Живот _______

Печень ______

Селезенка ____

Характер стула ________________________________________________________________

Мочеполовая система:

Мочеиспускание ____________________________________________________ раз в сутки

Цвет мочи ___________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого _______________________________________________________

Мочевой пузырь ______________________________________________________________

Уровень полового развития _____________________________________________________

Органы чувств:

Ребенок слышит (да, нет)

Ребенок видит (да, нет)

Сестринские диагнозы:

________________________________________

_____________

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Общий анализ крови Общий анализ мочи
   
   
   
   
   
   
   

 

 


Отделение______________________

Палата № ______________________

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Диагноз ____________________________________________

Месяц и число                            
ЧДД ЧСС Температурара  
У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В  
    41,0                                                      
    40,8                                                      
    40,6                                                      
    40,4                                                      
    40,2                                                      
    40,0                                                      
    39,8                                                      
    39,6                                                      
    39,4                                                      
    39,2                                                      
    39,0                                                      
    38,8                                                      
    38,6                                                      
    38,4                                                      
    38,2                                                      
    38,0                                                      
    37,8                                                      
    37,6                                                      
    37,4                                                      
    37,2                                                      
    37,0                                                      
    36,8                                                      
    36,6                                                      
    36,4                                                      
    36,2                                                      
    36,0                                                      
    35,8                                                      
    35,6                                                      
    35,4                                                      
    35,2                                                      
    35,0                                                      
Дыхание                                                      
Вес                                                      
Выпито жидкости                                                      
Суточное кол.мочи                                                      
Стул                                                      
Ванна                                                      

ЛИСТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Ф.И.О.___________________________________________

 

Характеристика препарата          
Название          
Фармакологические действия            
Показания            
Побочные действия            
Доза            

 

 

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата Проблема пациента План ухода Реализация плана ухода Оценка
Цели Характер сестринского вмешательства
краткосрочные долгосрочные
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

 



<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Уровни эгоцентрической направленности юношей и девушек | Объективные данные при осмотре в приемном отделении.
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2016-12-17; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 497 | Нарушение авторских прав


Поиск на сайте:

Лучшие изречения:

Что разум человека может постигнуть и во что он может поверить, того он способен достичь © Наполеон Хилл
==> читать все изречения...

2579 - | 2395 -


© 2015-2025 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.009 с.