Объективные данные при осмотре в приемном отделении.

Общие сведения (паспортная часть)

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Возраст ___________________________________________________________

Место рождения (роддом) ___________________________________________

Посещает ясли № ________ группа № ________________________________

Детсад № ________ группа № _______________________________

Школу № _________ класс __________________________________

Кем направлен _____________________________________________________

ФИО отца _________________________________________________________

Возраст ____________состояние здоровья _____________________________

Профессия ________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________

ФИО матери _________________________________________________________

Возраст ____________состояние здоровья _____________________________

Профессия ________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Жилищные условия _________________________________________________

Материальные условия ______________________________________________

Число членов семьи _________________________________________________

Заболевания в семье (острые, хронические)_____________________________

Поступил (а): дата ______________ час ________________________________

Выписан: дата __________________ час _______________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)

Умер (дата, час) __________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______________________________________

____________________________________________________________________

Аллергологический анамнез _________________________________________

____________________________________________________________________

Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи)_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз при направлении ___________________________________________

Диагноз предварительный (соответствует диагнозу в резюме 1)

__________________________________________________________________

 

Анамнез болезни

(история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении ___________________________________________

____________________________________________________________________

Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации) ____________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации больного)

____________________________________________________________________

 

Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.

 

 

Анамнез жизни

(история жизни больного)

Число беременностей и их исходы: ___________________________________

Родился от ____________ беременности, на сроке ________________ недель

Течение беременности _______________Течение родов _________________

Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние ребенка при рождении _____________________________________

Масса тела новорожденного __________________________________________

Длина тела новорожденного __________________________________________

Течение периода новорожденности ____________________________________

Вакцинирован против туберкулеза: да, нет.

Привит от гепатита: да, нет.

Выписан на ___________ день с массой _______________

 

ВСКАРМЛИВАНИЕ:

Грудное, смешанное, искусственное (нужное подчеркнуть)

Прикорм с _________ мес., чем _______________________, была ли реакция на введение прикорма: да, нет; чем проявилась _________________________

Искусственное вскармливание с ________ мес., чем _____________________

Отнят от груди в __________ месяцев

Непереносимость пищевых продуктов: да (указать каких), нет. ____________.

Особенности вкуса, аппетита _________________________________________

Наследственность __________________________________________________

 

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:

Держит голову с ________ мес., сидит с ________ мес., ходит с ________ мес

Говорит с ______мес., говорит с ______ мес., прорезывание зубов с _____мес

Количество зубов к году _______, масса тела к году __________, рост к году ________.

Окружность головы: при рождении ______ см., 3 мес.______ см., 6 мес._____

12 мес _______см.

Окружность груди: при рождении ______ см., 3 мес.______ см., 6 мес._____

12 мес _______см.

Наличие желтухи в периоде новорожденности (указать сроки проявления, продолжительность) ______________________________________________

Наличие на первом году у ребенка синдрома рвоты и срыгивания __________

__________________________________________________________________

Наличие на первом году высыпаний (указать хар-р высыпаний, динамику кожных проявлений, с чем связано появление, какая терапия была эффективна) ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Общая оценка психофизического развития на 1-м году жизни ____________

_________________________________________________________________

Общая оценка психофизического развития после года жизни ____________

_________________________________________________________________

Особенности поведения ребенка: спокойный, беспокойный, подвижный, вялый, плаксивый, капризный, легко возбудим, общительный, замкнутый, агрессивный, настойчивый: (нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания:

Рахит: да, нет (подчеркнуть)

Заболевания Ж-К-Т: какие, в каком возрасте, течение: __________________

____________________________________________________________________

Аномалии конституции: да, нет

Аллергические заболевания: какие, в каком возрасте_____________________

Грипп, острые респираторные заболевания (течение, осложнения, сколько раз в году)________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ангины ___________ сколько раз в году _______________________________

Острые детские инфекции (в каком возрасте, течение, осложнения):

корь _____________________________________________________________;

скарлатина________________________________________________________

ветряная оспа_____________________________________________________;

коклюш __________________________________________________________

краснуха _________________________________________________________

Прочие перенесенные заболевания: в каком возрасте, течение (отразить признаки перинатального поражения нервной системы – гипертензивный, судорожный и др. синдромы)________________________________________

____________________________________________________________________

Наблюдение у детского невролога: да, нет

Обследование: проводилось, нет

Лечение: получал (указать препараты), нет _____________________________

Результаты проведенного лечения: удовлет., неудовлет.___________________

Реакция на введение антибиотиков ____________________________________

Вакцинация: привит по календарю: да, нет.

Отмечались ли реакции на прививки: да, нет

Реакция манту: когда, результат.______________________________________

 

Объективные данные при осмотре в приемном отделении.

 

Дата _________________________________________________________

Время поступления ____________________________________________

Температура тела______________________________________________

Частота пульса ________________________________________________

Артериальное давление _________________________________________

Частота дыхания _______________________________________________

Масса тела_____________________________________________________

Осмотр и физикальное обследование по органам и системам (кратко)

__________________________________________________________________________