Медицинская реабилитация пациентов с сахарным диабетом

Сахарный диабет — эндокринное заболевание, характеризующееся

синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недоста-точной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех

видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражения сосудов (ан-гиопатии), нервной системы (невропатии), а также других органов и систем.

Сахарный диабет признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидеми-ей и представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Так, в

настоящее время 2,1 % жителей планеты страдают СД типа II и по прогно-зам Международного института СД к 2015 г. их число может превысить

более 250 млн или 3 % всего населения. Смертность пациентов с СД типа

II в 2,3 раза выше смертности в общей популяции.

Изучение генетических, этиологических, патогенетических и клиниче-ских особенностей СД позволило выделить два основных его вида: инсулинза-висимый диабет или СД I типа и инсулиннезависимый диабет или СД II типа.

Обязательным диагностическим минимумом при СД является: повы-шенная глюкоза крови натощак, наличие глюкозы в моче, повышенный

уровень глюкозы крови в течение суток.

Для определения адекватных объемов проводимой терапии необходи-ма правильная объективная оценка степени нарушения функций. При СД

основными показателями нарушения функций являются: нарушение угле-водного обмена, нарушение функций органа зрения, почек, сердца, сосудов

ног и нервной системы.

Степени функционального состояния различных систем организма со-ответствуют определенные ФК нарушений.

При СД выделяют 4 ФК соответственно степеням тяжести заболевания:

— ФК–I — при легкой форме течения СД.

— ФК–II — при средней степени тяжести.

— ФК–III — при тяжелой форме течения отмечается наличие значи-тельного колебания глюкозы крови в течение дня от гипергликемии до ги-погликемии, значительные нарушения со стороны глаз, сосудов почек,

сердца и др.

— ФК–IV — при резких нарушениях со слепотой, ампутациями ко-нечностей, затрудняющих передвижение, уремии.

Целью МР является улучшение качества жизни, профилактика осложне-ний, уменьшение тяжести нарушений со стороны органов-мишеней (глаз, по-чек, сосудов сердца, головного мозга и периферической нервной системы).

Реабилитация пациентов с СД II типа проводится большей частью на

амбулаторно-поликлиническом этапе.

После обследования пациента составляется ИПР с указанием сроков и ме-тодов клинико-лабораторного и функционального контроля за эффективностью

проводимых мероприятий с учетом рекомендаций, полученных на предыдущих

этапах лечения и общего самочувствия, сопутствующих заболеваний.

Эффективность МР оценивается по следующим критериям, отражающим:

 достижение устойчивой компенсации (нормогликемия, аглюкозурия);

 степень овладения методами самоконтроля СД через школу пациента;

 максимальную компенсацию со стороны пораженных органов;

 снижение на 30 % и более количества вводимого инсулина или при-ема таблетированных сахароснижающих препаратов;

 снижение избыточной массы тела и повышенного АД;

 возможность коррекции сопутствующей дислипидемии;

 снижение объема поддерживающей терапии за счет компенсации

нарушений;

 уменьшение ограничений жизнедеятельности на 10–25 % или на ФК

нарушений (балл).

Индивидуальная программа реабилитации на амбулатрно - поликли-ническом этапе включает: режим, диету, нормализацию массы тела, исклю-чение вредных привычек, занятия ЛФК, медикаментозную коррекцию путем

приема инсулина и других препаратов.

Пациенты подлежат диспансерному наблюдению, проведению проти-ворецидивных курсов 3–4 раза в год: назначению витаминов, липотроп-ных, гепатотропных, гиполипедемических препаратов.

Индивидуальная программа реабилитации пациентов с СД с незна-чительными нарушениями углеводного обмена (ФК–I)

Медицинская реабилитация пациентов с СД с незначительными нару-шениями углеводного обмена в состоянии компенсации и редкими субком-пенсациями (1–2 раза в году) и имеющих незначительные ограничения жиз-недеятельности включает:

I. Диетотерапию со сниженной энергетической ценностью, ограни-чивающую большое содержание легкоусвояемых углеводов и жиров в пи-ще. Основу питания должны составлять крахмалистые продукты с высо-ким содержанием пищевых волокон, равномерно распределяемых на каж-дый прием пищи.

II. Кинезотерапия. Физические нагрузки, оказывающие положитель-ное воздействие на стабилизацию глюкозы крови, психический статус па-циента. Необходимы включения физических нагрузок не менее 1 часа в

день (дозированная лечебная физкультура, лечебная гимнастика, дозиро-ванная ходьба, самомассаж, душ, ванны и т. д.).

III. Психологический аспект реабилитации направлен на формиро-вание у пациента активного, сознательного, положительного восприятия

рекомендаций врача и выработку самостоятельных, адекватных решений в

жизни на основании полученных знаний.

IV. Следует использовать физиотерапию как метод компенсации углево-дого и жирового обменов (водолечение, магнитотерапия, теплолечение и т. д.).

V. Нетрадиционные методы.

Фитотерапия –– как самостоятельный метод реабилитации, используе-мый в сочетании с диетотерапией по истечении нескольких недель после

начала лечения для достижения компенсации. Используются следующие рас-тительные препараты, обладающие гипогликемичесой активностью:

 обогащающие организм щелочными радикалами (цикорий дикий,

цветы кукурузы, листья лавра благородного, сок лука и т.д.);

 гуанидин содержащие препараты (фасоль, горох, галета);

 фитопрепараты, способствующие восстановлению β-клеток подже-лудочной железы (полевой хвощ и т. д.);

 растительные препараты, участвующие в регуляции иммунитета

(элеутерококк, аралия, китайский лимонник, женьшень, радиола и другие);

 галеновые препараты из листьев черники, брусники, свежего сока

лопуха большого, створок стручков фасоли, козлятника и т. д.).

Кроме фитотерапии широкое применение нашли другие нетрадици-онные методы (ИРТ, акупунктура и другие).

VI. Обучение в школе «диабета» методам самоконтроля диабета

(расчет диеты, контроль глюкозы крови и мочи с помощью тест-полосок,

глюкометра, профилактика осложнений сахарного диабета).

Обязательным является раннее ознакомление пациента с правилами

ведения дневника пациента с СД, в котором он отражает уровень глике-мии, АД, массу тела и др.

VII. Профессиональная реабилитация включает профессиональную

диагностику, тренировку профессионально значимых функций, а также

предусматривает предоставление при необходимости, ограничений в рабо-те по линии ВКК лечебно-профилактических учреждений, при потере

профессии –– профориентацию, профессиональный подбор по заключению

физиолога труда.

Индивидуальная программа реабилитации пациентов и инвалидов

с диабетом средней тяжести II типа с ожирением (ФК–II).

Медицинская реабилитация пациентов с инсулиннезависимым диабетом

с ожирением должна быть направлена на устранение состояния инсулиноре-зистентности путем постепенного снижения массы тела, ограничение и за-прещение курения, соблюдение диеты и дозированных физических нагрузок.

Основными методами восстановительного лечения являются:

I. Диетотерапия.

Гипокалорийная диета (800–1200 ккал), предусматривающая посте-пенное снижение массы тела. В такой диете, главным образом ограничи-вают жиры, особенно насыщенные. В диетах должно быть соотношение

между насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами 1:1. Пациен-там с умеренной гиперхолестеринемией (5,2–6,5 ммоль) рекомендуется

диета, в которой жиры составляют 30 % общей калорийности, холестерина

менее 300 мг в день, белковые продукты с потреблением мяса не более 200 г

в день, исключая жировые прослойки и потроха. Из углеводов ограничи-ваются кондитерские изделия (гиполипидемическая диета № 1).

При более выраженной гиперхолестеринемии (6,5–7,8 ммоль) назнача-ется диета с содержанием жира менее 25 % калорийности, холестерина менее

250 мг в день, с ограничением белковых продуктов (потребление мяса сни-жается до 150 г в день в виде постного мяса). Из углеводных продуктов огра-ничивается богатая крахмалами пища, кондитерские изделия, сахар и сладо-сти: шоколад, мед, сладкие соки, компоты, сладкое тесто и т.д. (диета № 2).

При тяжелой гиперхолестеринемии (более 7,8 ммоль) назначается дие-та с содержанием жира менее 20 % общей калорийности, холестерина менее

150 мг в день, с ограничением белковых продуктов (не более 85 г в сутки).

Используются только растительные масла, маргарин в небольшом количе-стве. Ограничения по углеводам такие же как в диете № 1 (диета № 3).

II. Кинезотерапия.

Физический аспект занимает важное место в реабилитации пациентов с

СД и ожирением. Физические нагрузки благотворно влияют на течение диа-бета. Дозированные постоянные нагрузки помогают достижению компенса-ции диабета и поддерживают состояние стойкой компенсации, способствуя

снижению потребности в сахароснижающих препаратах, улучшая показатели

жирового и других видов обмена, развития сосудистых нарушений СД. Он

включает повышение физической активности не менее 1 ч в день в виде заня-тий лечебной гимнастикой, лечебной физкультурой, дозированной ходьбой,

физиотерапией с водными и другими процедурами, массажем. При выборе

объема и видов физических нагрузок следует учитывать уровень гликемии,

который не должен быть более 15 ммоль/л. Интенсивность и продолжитель-ность занятий определяются общим состоянием пациента, учитывается ЧСС,

уровень АД и, по возможности, данными ВЭМ. Пациентам показаны также

нетрадиционные методы (ИРТ, точечный массаж, акупунктура).

III. Психологический аспект реабилитации.

Основным направлением является личностно-ориентированная и суг-гестивная психотерапия, основной целью которой является коррекция

личностных нарушений, являющихся причиной несоблюдения диетиче-ских и иных рекомендаций. Эффективны как индивидуальные, так и груп-повые занятия на длительной основе. Психологический этап реабилитации

и направлен на формирование адекватного отношения к болезни и лече-нию, к своей роли в семье и к трудовой деятельности.

IV. Нетрадиционные методы.

Фитотерапия применяется самостоятельно или в сочетании с сахаро-снижающими таблетированными препаратами. Используются раститель-ные вещества, обогащающие организм щелочными радикалами, способ-ствующие регенерации β-клеток, регуляторы иммунитета.

Также широкое применение отводится ИРТ.

V. Медикаментозный аспект реабилитации.

Медикаментозное лечение должно быть назначено пациенту с СД

средней тяжести в том случае, если не удается достичь хорошего или удо-влетворительного уровня для гликемического контроля сочетанием диеты и

физических нагрузок.

Такой группе пациентов показано лечение бигуанидами, но которые

применяются значительно реже из-за многочисленных побочных эффектов

и противопоказаний. Их часто назначают лицам с небольшим стажем диа-

бета II типа, имеющим лишний вес (метформин, буформин). Данная группа

сахароснижающих препаратов рекомендуется пациентам без осложнений

СД и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и для лиц среднего

возраста. Эффективность бигуанидов при лечении оценивается по улучше-нию состояния пациента в ближайшие 2–4 недели от начала лечения.

Основными сахароснижающими средствами при диабете II типа яв-ляются препараты сульфонилмочевины. Рекомендуется назначение следу-ющих препаратов сульфанилмочевины II генерации:

 гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан);

 глинизид (минидиаб, глибинез);

 глибенкламид (манинил, даонил, эуглюкон);

 гликвидон (глюренорм). Это единственный препарат, который на 95 %

выводится через желудочно-кишечный тракт, и показан пациентам с со-путствующей патологией почек.

Лекарственная терапия также включает:

 прием производных фиброевой кислоты (фибраты-эйколон, беза-фибрат, гемфибозол, фенофибрат);

 применение препаратов анионообменных смол (холестирамин, коле-стинол и т. д.);

 прием никотиновой кислоты и ее производной;

 прием ингибиторов гидроксиметилглутарид –– коэнзим-А-редуктазы

(ловастатин, левакор, симвастатин);

 прием тромбоцитоактивных препаратов (аспирин).

VI. Образовательная программа.

Важным в лечении СД является обучение в «школе диабета» методам

самоконтроля глюкозы крови, необходимого для лучшего понимания свое-го заболевания пациентами, его родными, для подбора диеты, физической

активности, медикаментозного лечения.

Необходимо сформировать правила и навыки реагирования на неот-ложные состояния (гипогликемии, гипергликемии).

Эффективность МР оценивается по показателям:

 снижение массы тела на 3–5 кг в течение 3 мес. Массу тела рекомен-дуется рассчитывать по следующей формуле:

Р–(100×Р–100) для женщин;

Р–(100×Р–100) для мужчин;

где Р –– рост в см.

 снижения концентрации сывороточного холестерина на 0,5–1,5 ммоль

в течение 3-х мес.;

 достижения нормогликемии и аглюкозурии перед приемом пищи;

 осторожного применения и снижения диабетогенных средств, а при

возможности и исключения их из лечения.

Программа занятий в «школе диабета»:

1. СД: общее представление о заболевании, этиология, патогенез.

2. Питание при СД, инсулинозависимый СД, хлебные единицы.

3. Питание, калорийность пищи, инсулиннезависимый СД.

4. Инсулинотерапия, виды инсулинов.

5. Осложнения инсулинотерапии, их профилактика.

6. Лечение СД пероральными сахароснижающими препаратами, фито-терапия.

7. Осложнения при СД.

8. Неотложные состояния при СД.

9. СД –– образ жизни: двигательный режим, физиопроцедуры на дому,

профессиональная занятость, санаторно-курортное лечение.

10. Профилактика СД.

VII. Социальная реабилитация проводится по заявлению пациента.

Это может быть: снижение этажности при проживании на высоком этаже

без лифта, материальная помощь.

Пациенты СД обеспечиваются бесплатно сахароснижающими табле-тированными препаратами.

Инвалиды II и III групп обеспечиваются медикаментами со скидкой на

90 и 50 % по рецептам врача.

VIII. Профессиональная реабилитация предусматривает подбор и ра-циональное трудоустройство в профессиях, связанных с незначительными фи-зическими нагрузками (для лиц физического труда) или умеренной умствен-ной нагрузкой при сокращении рабочего дня на 1/3 или 1/2, т. е., соответствен-но, I и II категории тяжести и напряженности (для инвалидов III и II группы).

IX. Медико-социальная экспертиза.

Ориентировочные (оптимально-минимальные) сроки ВН при СД:

 Диабетические ретинопатии: лечение в стационаре –– 18–20 дней,

общие сроки ВН –– 18–20 дней.

 СД, тип 1, впервые выявленный: лечение в стационаре –– 10–21 день,

амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 15–28 дней.

 СД, тип 2, впервые выявленный с кетоацидозом: лечение в стационаре ––

10–15 дней, амбулаторное лечение –– 3–4 дня, общие сроки ВН –– 13–18 дней.

 СД 1 типа (клинико-метаболическая декомпенсация): лечение в ста-ционаре –– 14–16 дней, общие сроки ВН –– 14–16 дней, при необходимо-сти направление на МРЭК.

 СД 2 типа (клинико-метаболическая декомпенсация): лечение в ста-ционаре –– 10–14 дней, общие сроки ВН –– 10–14 дней, при необходимо-сти направление на МРЭК.

 СД 1 и 2 типов (лабильное течение, наклонность к кетозу): лечение

в стационаре –– 12–14 дней, общие сроки ВН –– 12–14 дней, при необхо-димости направление на МРЭК.

 СД 2 типа –– инсулинопотребный (вторичная сульфаниламидорези-стентность), при переводе на инсулинотерапию: лечение в стационаре ––

12–14 дней, амбулаторное лечение –– 5–7 дней, общие сроки ВН –– 17–21

день, при необходимости направление на МРЭК.

При направлении пациентов с CД на МРЭК принимается во внимание

ФК нарушений (их клинико-инструментальная характеристика), ограниче-ния жизнедеятельности и степень их выраженности.

Критерии инвалидности зависят от тяжести СД и определяются:

 характером течения;

 выраженностью обменных нарушений;

 степенью нарушений ССС и нервной системы, органов зрения.

По дозе принимаемого инсулина нельзя определять степень тяжести

СД. МСЭ проводится в зависимости от тяжести нарушений.

Легкая степень нарушений углеводного обмена (8 ммоль/л, суточная

глюкоза не более 20 г) и функциональная стадия ангионевропатии компенси-руется диетой. При этом показано трудоустройство по ВКК. Противопоказан

тяжелый физический труд, работа во вторую смену, ночные дежурства.

Средняя степень тяжести включает нарушение углеводного, жирового

и белкового обмена, гипергликемия натощак составляет 9–16 ммоль/л, су-точная глюкоза — 20–40 г/л, выраженная стадия диабетической поли-невропатии, глюкозурия. Перорально прием сахара противопоказан. Таким

пациентам проводится комбинированная инсулиновая терапия (60–80 ЕД

инсулина в сутки) и противопоказаны тяжелый физический труд, труд в

предписанном темпе, умеренный физический труд большого объема, рабо-та у движущихся механизмов, высокие монтажные работы. Эти пациенты

направляются на МРЭК, которым определяется III группа инвалидности.

При СД средней степени тяжести и декомпенсированном течении

определяется II группа.

Тяжелая форма СД сопровождается нарушением всех видов обмена,

глюкозурией, склонностью к рецидивам, нарушением со стороны ССС,

зрения, лечением высокими дозами инсулина. В этих случаях страдают все

формы общения. МРЭК определяет II группу инвалидности, но может

быть и I группа.

Пациенты с СД обеспечиваются бесплатно сахароснижающими табле-тированными препаратами.