Дифференциальная диагностика инсульта
Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА (транзиторная ишемическая атака). Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.
Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.
Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.
ТИА или инсульт
Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта.
| Симптомы | Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
| Начало болезни | Постепенное, может быть ночью или под утро. | Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения. |
| Вид больного | Без особенностей. | Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз. |
| Головная боль, тошнота, рвота | Редко. | Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове». |
| Очаговые симптомы | Выражены. | Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, при САК – отсутствуют. |
| Нарушение сознания | Постепенное. | Часто, развивается быстро - до сопора или глубокой комы. |
| Гипертония | Часто. | Редко. |
| Сознание | Может быть потеряно на непродолжительное время. | Может быть длительная потеря, а может быть кратковременная. |
| Гемипарез (монопарез) | Часто, с самого начала болезни. | Редко. |
| Двигательное возбуждение | Редко. | Часто. |
| Судорожный припадок | Редко. | Часто. |
| Менингеальн ые знаки | Редко. | Выражены, особенно при САК. |
| Нарушение речи (афазия, дизартрия) | Часто. | Редко. |
| Ригидность мышц затылка | Отсутствует. | Часто. |
| Ликвор (ранний анализ) | Обычно бесцветный. | Кровянистый. |
| Кровоизлияние в сетчатку | Отсутствует. | Редко. |
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта по данным дополнительных методов исследования.
| Дополнительные методы исследования | Геморрагический | Ишемический |
| ЭКГ | Гипертрофия отделов сердца | Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма |
| Глазное дно | Кровоизлияния, измененные сосуды | Изменения сосудов (атеросклероз, васкулиты и др.) |
| ЭХОэнцефалоскопия | М-Эхо смешено в сторону непораженного полушария, признаки отека мозга и внутричерепной гипертензии, могут наблюдаться сигналы от ограниченной гематомы | М-Эхо, как правило, не смещено, может быть межполушарная асимметрия до 2 мм в первые дни инсульта |
| Рентгенография черепа | Без патологии | |
| КТ головного мозга | Первые часы: во всех случаях позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический. | |
| МРТ головного мозга | Позволяет получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отека мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. | Позволяет получить изображение зоны некроза (инфаркта), в том числе в области ствола, выявить признаки перифокального отека и смещение ликвородинамических путей. В ангиографическом режиме представляет изображение сосудов неинвазивным путем. |
| Рентгенконтрастная ангиография | Подтверждение наличия патологии сосудов мозга перед запланированным нейрохирургическим вмешательством. | |
| УЗИ магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография | Выявление наличия патологических мальформаций. | Выявление атеросклеротических бляшек и гемодинамически значимого стеназирования артерий, снижение скорости и изменение направления кровотока по экстра- и интракраниальным сосудам. |
| ЦСЖ | Кровянистая или ксантрохромная, после центрифугирования ксантохромия сохраняется, вытекает под повышенным давлением, в осадке эритроциты и макрофаги, содержание белка повышено. Может быть бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений или с небольшим повышением содержания белка. | Бесцветная, прозрачная, без выраженных изменений. Может наблюдаться незначительное повышение содержание белка и давления. |
| ЭЭГ | Отражает наличие общемозговых нарушений, межполушарной асимметрии, фокальных изменений и развитие вторичного стволового синдрома. Неспецифична для характера инсульта. | |
| ЭхоКГ | Дилатация полостей сердца и гипертрофия стенок сердца. | Признаки патологии миокарда, пороков сердца, наличие тромбов или миксомы в полостях и на клапанах сердца. |
| Гемокоагуляция | В остром периоде более характерно повышение фибринолитической активности. | В остром периоде более характерно: 1.Уменьшение времени кровотечения и свертывания крови, повышение фибриногена, протромбина, повышение толерантности плазмы к гепарину, изменение АЧТВ (активированного частичного тромбопластического времени); 2.Повышение адгезии и агрегации тромбоцитов; 3.Снижение эластичности мембран эритроцитов. |
| Анализ периферической крови | Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анэозинофилия, повышение гемоглобина и числа эритроцитов. | При тяжелых процессах – небольшой лейкоцитоз и лимфопения. |
Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга
Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.
