ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ С КУРСОМ ИПО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
лекции по ВПХ
Лекция №16
Тема: Травматический шок Современные методы диагностики, степени тяжести и хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания
1. Курс: 5 семестр: X
2. Продолжительность лекции: 2 часа
3. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета
4. Учебная цель: подготовить студентов по диагностике, профилактике и лечению шоковой травмы в объеме, необходимом для выполнения обязанностей в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.
Студент должен:
Иметь представление об условиях и факторах, способствующих развитию шока, сдр.
Владеть терминологией,
Уметь произвести полноценную первую медицинскую помощь,
Выполнить сортировку на поле боя,
Своевременно диагностировать степень нарушения сознания,
Своевременно поставить диагноз при развитии ОПН при СДР
Назначить адекватное лечение
Диагностировать СДР
Определить показания для хирургического метода лечения
Знать профилактику столбняка
5. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)
Основная
1. Травматология и ортопедия [Электронный ресурс]: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420287.html.
Дополнительная
1. Консультант врача. Ортопедия и травматология. Версия 1.1 [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная система / Российская Ассоциация ортопедов и травматологов, Ассоциация медицинских обществ по качеству. - Электрон.поисковая прогр. - М.: Гэотар Медиа, 2008. - 1 эл. опт.диск (CD-ROM). - (Национальные руководства).
2. Капанджи А.И. / Верхняя конечность: физиология суставов, 6-е издание, 2008, 345с.
3. Капанджи А.И. / Нижняя конечность: функциональная анатомия, 6-е издание, 2008, 313с.
4. Капанджи А.И. / Позвоночник: физиология суставов, 6-е издание, 2008, 314с.
5. Заболевания и врожденные пороки развития опорно-двигательной системы у детей: учебник/ Б. Ш. Минасов, Т. В. Полторацкая, И. Н. Зиганшин; ГОУ ВПО БГМУ. - Уфа: 2009. - 242 с.
6. Остеопороз в практике врача первичного звена: учебное пособие / Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б. – Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 63с.
7. Соколов В.А.Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.
8. Повреждения бедра и тазобедренного сустава: учебное пособие / Минасов Б.Ш., Якупов Р.Р., Минасов Т.Б., Костива Е.Е. – Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 35с.
9. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.
10. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.
11. Campbell’s operative orthopaedics, twelfth edition / International Edition, 2013, 4637р.
12. Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E. / Trauma, 6th Edition, 2008, 1245р.
13. H.-C. Pape et al. (eds.), The Poly-Traumatized Patient with Fractures, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, 374р.
14. A. Lerner, M. Soudry / Armed Conflict Injuries to the Extremities, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011, 433 р.
15. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition / Bucholz, Robert W. Et al./ 2006, 898р.
16. Skeletal trauma:basic science, management, and reconstruction, 4e / Bruce D. Browner et al., 2008, 2315р.
17. Surgery of the foot and ankle.—8th ed. / Michael J. Coughlin, Roger A. Mann, Charles Saltzman // 2007 – 2258р.
10. Подпись автора методической разработки.
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ
Определение шока - нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.
Частота:
ВОВ - 10% всех раненых в МСБ, 25% - Херосима и Нагосаки.
Мироное время: изолированные переломы - 4,7%, множественные переломы - 30,4%, сочетанные повреждения - 34,8%.
Причины шока:
- нейро-рефлекторная теория;
- токсическая;
- гемморагическая;
- психологическая;
- эмболичекая (жировая эмболия);
- гиперкапсническая;
- гипоксическая.
Шок полиэтилогичен - помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а так же нарушение функций всех органов и систем, а также спецефические повреждения отдельных органов. Шок вызывает механические и термические нарушения.
Возникновению и развитию шока способствуют:
- кровопотеря (быстрая);
- переутомление (фиизическое, психологическое);
- охлаждение (перегревание);
- голодание (жажда, гиповитаминоз);
- интоксикация (инфекция, медикаменты);
- повторные травмы (ранения, операция, транспортировка);
- комбинированные поражения;
- сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры);
- возраст (старики, дети);
- недостаточность кислорода (состав воздуха, растройства винтиляции легких
- переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, ОВ);
- психическая травма.
Маскируют шок:
- повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, кровоизлияние);
- радиационной поражение;
- опьянение;
- наркотики;
- нейроплегики;
- отравление (ОВ, угарный газ);
Особенности шока, зависящие от локализации повреждения:
- Мозг (череп) - маскировка шока!
- Спиной мозг - параличи, анастезия.
- Грудь - расстройства дыхания.
- Живот - перетонит, кровопотеря.
- Множественные переломы - жировая эмболия! Общирные размозжения мышц - токсемия.
- Ожоги - токсемия.
Патогенез шока.
Изменения в системе кровообращения. Травма приводит к возбуждени. симпатической нервной системы, выбросу катахоломинов, следствием чего является спазм артериол, открытие шунтов т централизация кровообращения. Вместе с кровопотерей это приводит к уменьшению массы циркулирующей крови и ишемии тканей. В дальнейшем происходит угнетение симпатической нервной системы, тонус артериол уменьшается, а спазм венул сохраняется. Капилляры переполняются кровью (патологическое депонирование). В капилярах увеличивается вязкость крови, наступает агрегация форменых элементов, наступает внутрисосудистая коагуляция. Патологическое допонирование еще больше уменьшает венозность возврат к сердцу, еще в большей степени уменьшается минутный обьем сердца. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляеься медленным или быстрым падением АД. Когда АД падает ниже 70 мм кровоток в сосудах печени, почках и кишечнике резко снижается. Если гипотония продолжается более 1-2 часов, то в печени, почках и кишечнике развиваются множественные очаги некроза - токсины и микроорганизмы из кишечника проходят ишемизированную ткань печени - тяжесть шока усугубляется токсемией.
Изменения дыхания при шоке
М.Б. первичного характера:
- травма грудной клетки или головного мозга;
- повреждения головного мозга.
М. Б. вторичного характера:
- артериальная гипоксия (нарушение кровообращения в малом круге);
- циркулярная гипоксия;
- тканевая гипоксия.
Нарушение функций почек:
- вследствии расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции;
- ишемия и токсическое влияние гемоглабина и миоглабина, а также других токсических продуктов пприводит к повреждению почечной паренхимы - возникает токсический тобулярный некроз в канальцах нефронов - нефрон погибает.
Изменения функций печени:
- тканевая гипоксия приводит к метаболическому ацитозу;
- компенсаторная гемодилюция вместе с водой из клеток уносит калий и хлор - гиперкалием и гиперхлоремия. Натрий заменяет калий в клетках - гипонатриемия.
Нарушение функций эндокриных органов:
- усиление функций симпатико-адреналиновой системы и расстройства координации функции гипофиза и коры надпочечников.
Критерии тяжести шока:
АД, пульс, ЦВД, ОЦК, диурез. Критическое АД - почки перестают фильтровать мочу (60-70 мм рт. ст.)
Раненного можно транспортировать если:
- АД больше 100 мм рт. ст.
- пульс реже 100 в минуту;
- ЦВД больше 100 мм водн. ст.;
- диурез больше 50 мл в час.
Фазы шока:
Фаза возбуждения (эриктальная) - возбуждение, эйфория, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное.
Торпидная фаза - пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется.
“ С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте непоодвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает не в чем участие и не чего не требует. Тело его холодное, лицо бледное, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитеп, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы или вобжше не отвечает или только про себя чуть слышно шопотом. Дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет возбужден, то больной одним сокращением личных мусколов обнаруживает признаки чувства...” - писал Н.И.Пирагов (1865).
Степени тяжести шока:
I степень - легкий шок: АД до 100 мм рт. ст., пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность.
II степень - щок средней тяжести: АД меньше 100 мм ртю стю, но больше критического (60-70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту, заторможенность, бледность кожи, олигурия.
III степень - тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия.
IV степень - терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония.
АГОНИЯ - расстройство дыхания.
КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ - с момента последнего вздоха.
Из-за компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт. ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле.
Признаками легкого шока при “ нормальном” АД являются:
- наличие у больного множественной или сочетаной травмы;
- изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации);
- возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра);
- признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечности, различие темпиратур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 50 С.
Понятие “легкий шок” не мобилизирует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию.
Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода:
- период скрытой декомпенсации - АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем;
- период явной декомпенсации - АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный.
Особенности диагностики повреждений в состоянии шока:
В течение первых минут контакта с больным выявляют опастные для жизни нарушения в следующем порядке:
- оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей,
- наличие и качество пульса,
- оценка сознания,
- измерение АД,
- диагностика наружного или внутреннего кровотечения,
- катетеризация мочевого пузыря.
Пргноз при шоке:
I степень - нужна терапия, возможно самоизлечение.
II степнень - необходима срочная терапия,
III степень - необходима интенсивная терапия.
IV степень - необходима реанимация.
Профилактика шока:
- остановка кровотечения (жгут),
- иммобилизация области повреждения,
- обезболивание (местное, блокада, наркоз),
- анальгетики,
- покой,
- согревание (зимой),
- горячие питье,
- водка (100,0)
- моральный фактор,
- сытость перед боем,
- отдых.
