Лекция 9.
Формирующие аппараты.
Формирующие аппараты – вспомогательные аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.).
ПОКАЗАНИЯ - предупреждение образования дефектов и рубцовых изменений мягких тканей полости рта и лица при механических травмах, термических повреждениях, химических травмах, инфекционных заболеваниях, повреждениях после лечения радием, рентгеновскими лучами.
ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМИРУЮЩИМ АППАРАТАМ:
1) Должны быть съемными или хотя бы комбинированными, т.е. состоящими из несъемной опорной части и съемной формирующей. Это необходимо для проведения туалета и осмотра послеоперационного поля.
2) Надежно фиксироваться, чтобы противостоять рубцовому стяжению в период заживления раны. Фиксирующими деталями формирующего аппарата могут быть коронки, каппы, кольца, кламмера и т.д. При этом следует избегать межчелюстной фиксации с целью профилактики суставной контрактуры.
3) Иметь форму соответствующей части лица, а размер – примерно на 1\3 меньше истинного.
4) Легко вводиться и выводиться через ротовую щель, поэтому при обширных дефектах формирующий аппарат (его формирующая часть) должен быть разборным или складным (т.е. состоять из нескольких частей).
ВЫБОР КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩЕГО АППАРАТА ЗАВИСИТ:
- от топографии и величины дефекта или рубцовых изменений мягких тканей лица и полости рта;
- от характера повреждения – замещается дефект только мягких тканей или мягких и костных тканей;
- от состояния зубных рядов.
МЕТОДИКА СНЯТИЯ ОТТИСКОВ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ.
В связи со значительной деформацией подбородочной области у челюстно-лицевых больных, наличием массивных рубцов, а также спайки остатков губы со слизистой альвеолярного отростка работать обычными методами бывает очень трудно. Особенно сложно проведение работы при наличии у больных микростомии. При значительном сужении ротовой щели необходимо расширение щели оперативным путем до протезирования. В более легких случаях используют специальную методику снятия оттиска, определения центральной окклюзии.
Обычно применяют два способа снятия оттиска:
1) одномоментный: снимается при помощи разборных ложёк.
2) двухмоментный: снимается односторонней ложкой (половиной ложки). Снимают оттиск с одной стороны протезируемой челюсти, допустим левой, и по этому оттиску изготовляют базис, а затем готовый базис вводят в полость рта, при этом снимают второй оттиск с левой стороны. По второму оттиску отливают новую модель и доваривают базис. Таким образом, при применении двухмоментного способа приходится 2 раза снимать оттиск и 2 раза готовить базис. Кроме того, не всегда удается правильно фиксировать первую часть базиса: она часто смещается во время снятия второй части оттиска, а при соединении ее с другой частью базиса последний балансирует в полости рта.
Исходя из этого, лучше применить следующую методику. Пластинку воска обрезают с таким расчетом, чтобы можно было при любых условиях ввести ее в полость рта больного. Форма ее может не соответствовать форме протезного поля, в особенности по величине и в области границ протезного поля с вестибулярной стороны. Однако желательно, чтобы она покрывала жевательные поверхности зубов и слизистую оболочку твердого неба. Гипс вводят в рот больного таким образом, чтобы он толстым слоем покрывал все протезное поле, в том числе и жевательные поверхности зубов. Особое внимание должно быть уделено тем местам протезного поля, к которым щека притянута рубцами, так как гипс проталкивается сюда с трудом. Затем накладывают на восковую пластинку немного гипса и вводят ее в рот, слегка прижимая к протезному полю, уже покрытому достаточным количеством гипса. При затвердевании гипса выводят воск из полости рта, а потом и гипс, частями или целиком, в зависимости от клинических условий.
При определении центральной окклюзии не применяют восковых бизисов с окклюзионными валиками, этот метод при микростомии весьма затруднителен, ибо восковые базисы при выведении из полости рта деформируются и становятся негодными. Поэтому в таких случаях мы пользуются не воском, а гипсом. Центральную окклюзию гипсом определяют следующим образом. После снятия оттиска получают из лаборатории базис, изготовленный из пластмассы базис вводят в рот и жидким гипсом заполняют промежутки между базисом и противоположной челюстью в области альвеолярного отростка, соответствующий месту отсутствия зубов. Одновременно с этим смазывают гипсом зубы, имеющиеся во рту, с вестибулярной и оральной сторон и принимают меры к закрытию пациентом рта в состоянии центральной окклюзии. Когда гипс затвердеет, удаляют базис с гипсом из полости рта и получают, таким образом, прикусные валики из гипса, а не из воска. Вместе с тем получают отпечатки зубов противоположной челюсти для прикуса. В тех случаях, когда выведение гипсовых валиков целиком из полости рта затруднено, их разрезают во рту и выводят частями.
Этот способ определения центральной окклюзии при помощи гипса имеет следующие преимущества:
- во-первых, гипс не деформируется, следовательно, этот метод точнее, чем при пользовании восковыми базисами;
- во-вторых, определение центральной окклюзии и получение вспомогательного (нерабочего) оттиска с противоположной челюсти или прикуса производится одновременно.
ФОРМИРУЮЩИЕ АППАРАТЫ ПРИ ПЛАСТИКЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
При устранении дефектов лица мягкие ткани нуждаются в твердой опоре определенной анатомической формы, на которой должна покоиться пересаженная новая ткань. Необходимо изготовить так называемый формирующий протез, укрепленный на оставшихся зубах. Формирующий протез устраняет дефект челюстной кости, одновременно образует боковую и переднюю стенку в области зубных рядов и в то же время препятствует смещению мягких тканей при рубцевании.
Формирующий протез без зубов. рис
Формирующий протез с зубами. рис
Следовательно, такой протез обеспечивает хирургическое восстановление подбородочной области и служит иногда и зубным протезом, устраняющим дефект зубных рядов. Этот формирующий аппарат состоит из части, опирающейся на зубы и десну альвеолярного отростка.
Все формирующие протезы можно разделить на три группы:
1) протезы с двусторонней опорой, когда дефект имеется в передней области, ограниченной зубами с двух сторон;
2) протез с односторонней опорой;
3) протез, фиксируемый не на той челюсти, где нужна операция.
рис
Несколько труднее конструкция формирующего протеза второго типа, имеющего одностороннюю опору.
- Первый этап работы заключается в изготовлении наддесневой шины по частичному оттиску одной стороны челюсти.
- Второй этап — получение вторичного оттиска вместе с шиной, по которому приготовляется основная часть протеза, заполняющего дефект с щечной и губной стенкой. Обе части протеза могут быть составными; соединяются они при помощи шарнира.
Фиксация формирующего протеза, который должен быть укреплен на противоположной челюсти, довольно сложна. Когда на нижней челюсти зубов нет, формирующий протез укрепляется на верхней челюсти. Последний состоит из съемного протеза или несъемного, в зависимости от случая. Формирующая часть простирается до нижней челюсти с учетом возможности формировать на ней подбородок и нижнюю губу.
Для пластики губы и подбородка необходимо изготовить остов для
формирования недостающих тканей приротовой области. Таким остовом - базисом является формирующий аппарат, служащий иногда и протезом, если он также замещает дефект зубных рядов и челюстной кости.
Формирующий аппарат при пластике губы для первой группы больных. рис
Разнообразие конструкции фиксирующих аппаратов и методов их укрепления на отломках челюстей зависит от расположения дефектов зубного ряда, т. е. от зубной формулы больных. Исходя из этого, больных относят к одной из групп:
1) больные, имеющие зубы, расположенные на обеих сторонах нижней челюсти;
2) больные, имеющие зубы на одной стороне
3) больные, у которых из-за полного отсутствия зубов на нижней челюсти для фиксации формирующего протеза не может быть использована челюсть, на которой производится операция.
Формирующим аппаратом, или протезом для первой группы больных, может служить следующая конструкция: изготовляют по две коронки, на крайние зубы каждой стороны, коронки спаивают. К коронкам, ограничивающим дефект, припаивают трубки, горизонтально расположенные.
Затем изготовляют формирующую пластинку с зубами, имеющую кламмеры, изогнутые таким образом, чтобы они входили в трубки, припаянные к коронкам.
У второй группы больных конструкцией может служить аппарат для больного с дефектом нижней губы, альвеолярного отростка и тела нижней челюсти от правого угла до левого 5-го зуба при наличии на верхней челюсти всех зубов, на нижней челюсти наличие лишь 35, 36, 37 зубы.
На оставшиеся 3 зуба изготовляют коронки с выраженными экваторами на вестибулярной стороне. Коронки спаивают все вместе; кроме того, изготовляют съемный формирующий протез. Он состоит из проволочного металлического каркаса внутри, как у шины Вебера, охватывающего коронки 3 зубов, и пластмассового зубного протеза, снабженного двумя кламмерами и приваренной с левой стороны наклонной плоскостью.
Наклонная плоскость имеет в данном случае значение фиксирующего, а не исправляющего аппарата.
Формирующий аппарат с наклонной плоскостью для второй группы больных.рис
Более сложна задача создания формирующих аппаратов у больных третьей группы, когда по той или иной причине невозможна их фиксация на нижней челюсти. В этих случаях фиксирующую часть аппарата создают на верхней челюсти и от фиксирующей части опускают пластинку к подбородочной области, на которой будет формироваться недостающая губа.
Формирующий аппарат при пластике губы у третьей группы больных на моделях (по А. И. Бетельману)рис
Иллюстрацией может служить следующий случай. У больного имеется дефект нижней губы, альвеолярного отростка и тела нижней челюсти. Сохранились лишь зубы 16 11 25 на верхней челюсти. На нижней челюсти зубов нет.
Изготовляют формирующий аппарат, состоящий из несъемной и съемной частей. Первая часть состоит из коронок на 16, 11, 25. Коронки соединяют двумя дугами (рельсами). Съемная часть состоит из формирующей пластинки с двумя кламмерами на 16, 11, 25 и выемками в базисе для дуг; пластинку опускают до нижней челюсти таким образом, чтобы можно было на ней формировать нижнюю губу. В середине пластинки сделано отверстие для приема пищи.
При пластике подбородка у больных третьей группы конструкция формирующей части модифицируется. Представим себе больного с дефектом всего тела нижней челюсти, обширным дефектом нижней губы и мягких тканей подбородочной области. Формирующий аппарат возможно фиксировать только на верхней челюсти. Для этого изготавливают аппарат, состоящий из двух частей: несъемной — фиксирующей и съемной — формирующей. Несъемная часть состоит из четырех коронок, спаянных с вестибулярной стороны жесткой стальной дугой. К этому стержневому аппарату припаивают два штифта, отходящих вертикально вниз от дуги в области клыков. Съемная часть представляет собой пластинку, повторяющую форму подбородка. В пластинку вваривают две трубки соответственно штифтам. В середине аппарата оставлено отверстие для приема пищи. Пластинку укрепляют на верхней челюсти при помощи трубок, в которые вставляются штифты, отходящие от верхнечелюстной шины.
Формирующий аппарат при пластике тканей подбородочной области у больных третьей группы (при отсутствии зубов на нижней челюсти) (по А. И. Бетельману).рис
Последовательность основных манипуляций при создании формирующего аппарата Бетельмана следующая:
1) получение гипсовых моделей челюстей;
2) создание опорных элементов, в качестве которых используют ортодонтические коронки на зубы верхней челюсти;
3) после проверки опорных элементов снимают оттиск вместе с коронками, по которому получают гипсовую модель челюсти. На нее переходят коронки;
4) к коронкам липким воском присоединяют два вертикально идущих стержня и проводят их паяние;
5) модели челюстей гипсуют в артикуляторе;
6) в полости рта в соответствии с характером операции из воска моделируется формирующая часть протеза. К верхней части протеза присоединяют две трубки, соответствующие вертикальным стержням, идущим от коронок;
7) воск замещается на пластмассу по правилам создания базисов съемных протезов
8) в верхней части формирующего аппарата вырезают отверстие для приема пищи.
При обширных дефектах челюстной кости и большом объеме формирующего протеза, аппарат готовят из двух или трех частей в виде складной или разборной конструкции.
