Метастатические опухоли яичников

Метастатические новообразования относятся к вторичным опухолям яичников. Основными источниками метастазов являются карциномы желудка (опухоль Крукенберга), кишечника, молочной железы и матки. Возможно метастазирование легкого и щитовидной железы, а также метастазирование опухоли из одного яичника в другой. Процесс метастазирования осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Метастазы в яичники чаще всего бывают двусторонними, но при одностороннем поражении - преимущественно справа. Макроскопически метастатические узлы разнообразной формы, крупнобугристые и плотные, напоминают фиброму. Гистологически вторичные (метастатические и инвазивные) опухоли яичников аналогичны по структуре первичным опу­холевым узлам и сходны по степени морфологической дифференцировки. При метастазах из рака желудочно-кишечного тракта устанавливаются обычно перстневидноклеточные формы рака (ме­тастаз Крукенберга), метастазы железистого, солидного или скиррозного строения.

Опухоль Бреннера встречается доволь­но редко - в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опу­холям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен­ный крупно- клеточный солидный вариант опухоли Бреннера, со­провождающийся фиброзной стромой, гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера гормонально активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эн­дометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, раз­меры - от 2 до 20 см в виде плотных бугристых узлов, округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелко- или крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2— 1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы не характерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный. Способность к метастазированию представ­ляет собой казуистику.

4) Диагностика

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение; как правило, они расположены на ножке, что обусловливает их подвижность, нередко перекручивание; возможны спайки с соседними органами малого таза. По мере роста опухоли может быть сдавление и смещение мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, иногда подвздошных сосудов (т.е. нарушение функции соседних органов); матка может оттесняться в противоположную сторону. Одним из наиболее постоянных, но слабовыраженных симптомов является позднее появление боли, локализующейся в области растущей опухоли, особенно если она внутрисвязочная. Перекрут ножки опухоли сопровождается острой болью. Иногда опухоль обнаруживается больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений. В ряде случаев единственной жалобой бывает увеличение живота. Нарушения менструальной функции, бесплодие не являются строго специфичными симптомами опухолей яичников.

При диагностике опухолей яичника большое значение имеют анамнез, осмотр и пальпация живота, влагалищное и ректо-абдоминальное исследования. Опухоли и опухолевидные образования следует дифференцировать с беременностью, миомой матки, тубоовариальной опухолью воспалительной этиологии, злокачественной опухолью яичника, дистопией почки, опухолями других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Беременность исключается путем тщательного изучения анамнеза и учета вероятных и достоверных признаков, определения в моче и крови хорионического гонадотропного гормона, ультразвукового исследования. Тубоовариальную опухоль воспалительного характера (в холодном периоде) зачастую невозможно дифференцировать от истинной опухоли яичника. Уточнение диагноза проводится с помощью дополнительных методов исследования:

1) проба с пулевыми щипцами и зондирование полости матки, помогающие в определенной мере исключить субсерозную миому матки;

2) ультразвуковое сканирование, позволяющее получить визуальное изображение образований и судить об их размерах и структуре - плотной или жидкостной с различными включениями, выявить наличие сосочковых разрастаний на капсуле (ультразвуковое исследование должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками). В случаях, подозрительных на злокачественный процесс, эхографию целесообразно до­полнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в найденных сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования;

3) эндоскопические методы исследования: лапароскопия, позволяющая не только диагностировать, но и одновременно произвести хирургические манипуляции (кистэктомия, резекция яичника, аднекстэктомия);

4) обзорная рентгенография органов малого таза, выявляющая костные включения, характерные для зрелой тератомы;

5) рентгенологическое обследование желудочно-кишечного трак­та, при необходимости эндоскопическое (гастроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) для исключения метастатической опухоли (Крукенберга);

6) урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография) - для решения вопроса о распространенности процесса;

7) цитологическое исследование мазков из асцитической жидкости;

8) для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография;

9) в последние годы используется компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (уточнение степени распространения опухолевого процесса, состояние лимфатических узлов);

10) важным иммунологическим методом диагно­стики опухолей является определение опухолевых антигенов — маркеров в сыворотке крови больных (СА-125, СА-19-9), а также РО-тест (тест на опухолевый рост);

11) в случае невозможности почему-либо уточнить характер опухоли и ее локализацию с помощью дополнительных методов исследования показана пробная лапаротомия.

K числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение (ургентные ситуации, связанные с опухолями яичников представлены в главе «Острый живот в гинекологии»).Общепринятым методом лечения опухолей яичников считается хирургический. Мне­ние о том, что больная с овариальным образованием должна обязательно подвергаться хирур­гическому лечению, общепризнанно и правильность его подтверждена многочисленными кли­ническими наблюдениями. Реконструктивно-пластические операции на яичниках должны проводиться с макси­мальным сохранением здоровой яичниковой ткани. Классическая лапаротомическая методи­ка удаления доброкачественных овариальных образований заключается в вылущивании обра­зования из ткани яичника и его полном (с капсулой) удалении из брюшной полости. Оставшаяся ткань яичника послойно зашивается с помощью узловых или непрерывных швов, которые необходимы не только для коаптации тканей, но и для гемостаза. В настоящее время большинство пациенток с доброкачественными образованиями яичников оперируются лапароскопическим доступом.

Перекручивание ножки опухоли яичника является одним из частых и тяжелых осложнений.

При медленном перекручивании ножки кровообращение нарушается нередко и поэтому симптомы этого осложнения бывают выражены слабо. При внезапном полном перекручивании ножки симптомы выявляются быстро, очень бурны и имеют тенденцию к нарастанию. В таких случаях после физического напряжения, а иногда и без этого, появляются боли в животе. У больной развивается состояние шока: пульс учащается, появляются тошнота, рвота, выступает холодный пот, вздувается живот, возникают явления перитонизма (раздражения брюшины). При одновременном перекручивании и кровоизлиянии в ткань опухоли появляются, кроме этого, признаки нарастающей анемии: пульс частый и нитевидный, бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтей.

При вагинальном исследовании определяют опухоль, которая бывает, как правило, неподвижной.

Дифференцировать заболевание следует с внематочной беременностью, аппендицитом, апоплексией яичника, воспалительными звболеваниями придатков матки, перекрутившимся субсерозным миоматозным узлом. Однако длительные дифференциально - диагностические размышления недопустимы. Уже один перечень этих заболеваний показывает, что во всех этих случаях необходимо неотложное чревосечение, которое позволит не только уточнить диагноз, но и спасти жизнь больной. Чревосечение производят под общим наркозом. После вскрытия брюшной полости опухоль выводится в рану не позволяя ножке раскручивать во избежание эмболии, возникающей от попадания в круг кровообращения тромба, отрывающегося из вены ножки опухоли при её раскручивании. При наличии тонкой длинной ножки зажим накладывают через всю ножку и отсекают опухоль, в случае же широкой ножки накладывают 3 зажима раздельно - на воронко - тазовую связку, на собственную связку яичника и на маточную трубу. После рассечения тканей и легирования сосудов производится перитонизация листками широкой и круглой связок, проверяется гемостаз, затем осматриваются вторые придатки и в зависимости от их состояния решается вопрос объема всей операции.

При доброкачественных опухолях всегда стремятся у женщин детородного возраста сохранить часть яичника, при злокачественной опухоли одного яичника - удаляют матку (экстирпация) с придатками не считаясь с возрастом больной.