Сестринской истории болезни.

Ежедневно заполняйте индивидуальный температурный лист сестринской истории болезни. В нем строят графики: частоты пульса (шкала «П»); температуры (шкала «Т») и артериального давления (шкала «АД»).

Данные исследования частоты пульса ежедневно отмечают красным цветом в температурном листе. В графе «П» представлены значения пульса от 50 до 160 в минуту. При значениях частоты пульса от 50 до 100 «цена» деления в температурном листе равна 2, а при значениях частоты пульса более 100 – 4.

Чтобы правильно нанести данные исследования пульса в температурный лист, следует помнить, что графа «День пребывания в стационаре» разделена на две половины: «У» (утро) и «В» (вечер).

Утренний показатель частоты пульса регистрируется красной точкой в графе «У», вечерний в графе «В». При соединении точек красной линией получается график исследования частоты пульса – пульсограмма.

Данные, полеченные при измерении артериального давления на правой и левой руках записывают в дневник истории болезни в виде дроби, в числителе систолическое давление, в знаменателе – диастолическое давление. Помимо цифровой записи показатели АД регистрируют в температурном листе по шкале «АД», «цена» одного деления в которой равна 5 мм рт.ст. График изображается простым карандашом в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя – диастолическое давление.

Данные, полученные при измерении температуры, регистрируются в температурном листе в графе «Т» синим цветом. Фиксируются показатели утренней и вечерней температуры, «цена» деления в графе «Т» равна 0,2ºС. При соединении точек получается график – температурная кривая.

Показатели ЧДД (частоты дыхательных движений), массы тела, количества выпитой жидкости, количества выделенной мочи регистрируются в соответствующих графах внесением цифровых показателей. Данные о стуле пациента регистрируются в графе «стул»: оформленный – «О», жидкий «Δ» с указанием примесей (кровь, слизь, гной)

 

Ситуационная задача:

Пациентка пульмонологического отделения не в состоянии обслужить себя, так как в тече­ние недели наблюдалась лихорадка и темпера­тура тела достигала 38,8-39,6°С.

На данное время состояние стабилизирова­лось, температура постепенно снижается.

Пациентке неприятно несвежее постель­ное и нательное белье, резкий запах пота, ис­ходящий от тела. Она говорит, что помылась бы сама, но у нее совсем нет сил.

Задание:

1.Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Сформулируйте проблемы пациентки.

3.Составьте план ухода за пациенткой.

Возможный вариант оформления карты сестринского процесса.

Нарушены потребности:

- в поддержании температуры тела;

- в инфекционной безопасности;

- комфортного состояния.

Проблемы пациента:

- Дефицит самоухода, вызванный повышенной слабостью, развившейся на фоне перенесенной лихорадки.

Индивидуальный план ухода

 

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Дефицит само­ухода, вызван­ный повышен­ной слабостью, развившейся на фоне пере­несенной лихорадки.	Пациентка получает весь ком­плекс гигие­нических процедур с помощью сестры в период реабилита-ции.	1. Создать комфортные условия в постели. 2. Расширить объем гигиенических услуг в постели помимо обтирания кожи и подмывания (помыть голову, вымыть ноги, почистить зубы и т.д.). 3. Осуществить смену нательного и постельного белья. 4. Организовывать усиленное питание для восстановления утраченных сил. 5. Поощрять активность пациента при приеме гигиенических процедур.	Ежедневно.	Удовлетво­рение гигиениче­ских потребностей.	Цель достигли.

 

Критерии оценки по оформлению сестринской истории болезни

На курируемого пациента.

№	критерии	показатели	оценка
	Соответствие задания и содержания квалификационной работы основной цели – проверке знаний и степени подготовленности студента по соответствующей специальности.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Полнота отражения в сестринской истории болезни сведений, составляющих первичную оценку состояния пациента.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Правильность выводов вытекающих из первичной оценки состояния пациента. Обоснованность выявления проблем пациента, настоящих и потенциальных.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Правильность определения очередности решения проблем пациента.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Определение и четкость формулировок целей ухода (реальные, достижимые) для каждой проблемы.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Обоснованность планирования сестринского ухода.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Правильность выбора тактики действий, логическое обоснование, аргументация каждого этапа сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Достоверность использованного практического материала. Правильность регистрации данных исследования в температурном листе.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Обоснованность использования профессиональной терминологии.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Грамотность, аккуратность и эстетичность оформления работы.	соответствует полностью
частично соответствует
не соответствует
	Итого