Воткинский медицинский колледж
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ
Сестринской истории болезни
(Учебно-методическое пособие для студентов и преподавателей совместителей)
Специальность: 060501 «Сестринское дело»
Составитель: Н.А. Висящева
Воткинск
Методические рекомендации по оформлению
Сестринской истории болезни
Сестринская история болезни заполняется пастой черного цвета, печатным шрифтом (разборчиво), данные об аллергии на лекарственные вещества выносятся на титульный лист красным цветом.
Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:
| Сестринский процесс – это научный метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медицинскую сестру, как взаимодействующих лиц. |
В сестринском процессе выделяют пять основных компонентов или этапов.
На всех этапах сестринского процесса необходимыми условиями его осуществления являются:
® профессиональная компетентность медицинской сестры, навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации полученных данных;
® доверительная обстановка, достаточное время;
® конфиденциальность;
® участие матери и, если необходимо других лиц;
® участие других медицинских работников.
Этапы сестринского процесса.
Краткая характеристика сестринского процесса.
I этап – медицинское сестринское обследование: оценка ситуации и определение проблем пациента, которые наиболее эффективно решаются посредством сестринского ухода.
Задача медицинской сестры – обеспечить мотивированный индивидуализированный уход.
При этом медицинская сестра должна оценить следующие группы параметров:
1) субъективные нарушения, на которые указывает пациент (жалобы больного), обращая внимание какие жалобы для пациента более значимы;
2) состояние основных функциональных систем организма пациента;
3) данные полученные при лабораторных исследованиях и инструментальном обследовании проведенные ранее.
Цели:
§ сформировать информационную базу данных о пациенте на момент поступления в отделение.
§ определить существующие проблемы пациента, выделить приоритетные и потенциальные проблемы.
§ определить, в каком уходе нуждается пациент.
Основные действия:
§ сбор данных для медсестринской истории болезни;
§ проведение физического обследования;
§ сбор лабораторных данных;
§ интерпретация данных:
а. оценка значимости данных;
б. формирование групп данных, формулирование проблем пациента.
II этап – выявление проблем пациента (сестринские диагнозы).
При выявлении проблем пациента необходимо выделять:
§ физические (боль, кашель и т.д.),
§ психологические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.),
§ социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.),
§ эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
Критерии выбора приоритетов:
· Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
· Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
· Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
· Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
III этап – планирование сестринских вмешательств.
Цель: разработать тактику достижения поставленных целей, определить критерии их выполнения.
Основные действия:
§ определение необходимых мероприятий;
§ определение первоочередных действий;
§ консультации;
§ написание медсестринского плана.
Постановка целей сестринских вмешательств (для каждой проблемы):
а. краткосрочных – направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.
б. долгосрочных – направленных на проведение профилактических мероприятий относительно возможных осложнений и фоновых заболеваний, решение медико-психологических проблем возникающих при работе с больным человеком и его дальнейшую реабилитацию.
Каждая цель включает 3 компонента:
· действие;
· критерии (дата, время, расстояние);
· условие (с помощью кого/чего-либо).
Требования к постановке целей ухода:
· цели должны быть реальными (достижимыми).
· необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
· цели сестринских вмешательств должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
· цели должны формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
Составление плана сестринской помощи: это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода.
При составлении плана ухода медицинская сестра может руководствоваться стандартом сестринской практики. Ассоциация медицинских сестер России 10 июня 1998 года утвердила «Стандарты практической деятельности медицинской сестры».
IV этап – реализация плана сестринского ухода.
Цель: скоординировать работу по предоставлению сестринского ухода в соответствии с согласованным планом, разделив его на виды:
§ независимое сестринское вмешательство – выполняется непосредственно медсестрой без назначений врача.
§ зависимое сестринское вмешательство – выполняются назначения врача в строгой последовательности с учётом рекомендаций и фиксируются данные о выполнении и реакции пациента на манипуляцию в индивидуальной карте пациента.
§ взаимозависимое сестринское вмешательство – выполняются рекомендации и назначения смежных специалистов, обследовавших пациента.
Основные действия:
§ повторная оценка состояния пациента;
§ пересмотр и изменения существующего медсестринского плана;
§ выполнение поставленных задач.
