Мужское бесплодие - это болезнь, обусловлен­ная нарушением реп-родуктивной системы муж­чин, в том числе генеративной и копу-лятивной функций.

Глава 21

Бесплодный брак.

 

Бесплодный брак - отсутствие беременности у супругов дето­родного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без приме-нения контрацептивных средств (ВОЗ, 1992).В мире 60-80 млн бесплодных пар. По данным ВОЗ, частота бесплодного брака среди супружеских пар репродуктивного возраста составляет 10-15%. В отдельных регионах России этот показатель приближается к 20% - уровню, определяемому как критический и отрицательно влияющий на демографические показатели,. в связи с этим проблема бесплодия приоб-рела поми­мо медицинской и социально-демографи­ческую значимость.

Первичное бесплодие - это бесплодие у женщин, живущих ре­гулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беремен-ности. Вторичное бесплодие - это бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в тече-ние 1 года регулярной половой жизни без предохранения. Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яич­ников и других аномалий развития женских половых органов.

ВОЗ выделяет 22 причины женского беспло­дия. Среди них превали-руют следующие: эндокринные расстройства (30%, ановуляция вследствие нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний); трубно-перитонеальный фактор (36-45%, вследствие нарушений проходимости и сократительной способности маточных труб, наличия перитубарных спаек препятст-вующих транспорту гамет ), эндометриоз и др. гинекологические забо-левания (3,5-14%); иммунологические нарушения (до 20%); патоло-гия шейки матки (5%).

При первичном обращении супружеской пары по поводу бесплодия обследование репродуктивной системы проводят одновременно у обоих супругов.

Основная роль в быстром и правильном уста­новлении причин бесплодия принадлежит амбулаторно-поликлиническому звену гинекологиче­ской помощи, куда впервые обра­щается женщина или бесплодная супру-жеская па­ра..

 

Первый этап обследования.

Обследование женщин начинают с изучения анамнестических данных. Оно позволяет выяснить возраст менархе и установления регулярного менструального цикла, продолжительность и характер менструаций, наличие скуд­ных кровянистых выделений до и после менструа­ции, нарушения менструального цикла, возраст начала половой жизни, число и исход пре­дыдущих беременностей, длительность бесплодия, ранее проводившиеся исследования и лечение, применение методов контра-цепции. Необходимо обратить пристальное внимание на особенности разви­тия пациентки, начиная с внутриутробного перио­да и периода новорожденности, - в раннем дет­стве, препубертатном и пубертатном периодах, на последовательность появления вторичных поло­вых признаков. Из семейного анамнеза выявляют факторы риска развития миомы матки, эндометриоза, дисфункции яичников, бес­плодия, невына-шивания беременности, онкологи­ческих заболеваний, рождения детей с пороками развития, хромосомными аномалиями. Наличие ранее перенесенных воспалительных заболеваний: органов малого таза, инфекций, передающихся по­ловым путем, осложнений после абортов или ро­дов, операций на органах брюшной полости и ма­лого таза, особенно выполненных методом лапаротомии, может указывать на трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

 

При клиническом обследовании на основании осмотра определяют

• тип телосложения;
• наличие стигм хромосомных болезней;
• весо-ростовой пока­затель - индекс Брея (масса тела (кг)/ рост (м2)), соотношение окружности та­лии и окружности бедер;
• распределение подкож­ной жировой клетчатки, наличие стрий, пигмента­ции;
• гирсутное число (шкала Ферримана - Голвея) (таблица 11);

 

 

Таблица 11

Шкала Ферримана-Голвея

Область тела	Выраженность оволосения	Балл
Верхняя губа	Отсутствие оволосения
Единичные волоски по наружному краю губы
Умеренный рост тонких волос по краю губы
Множество грубых волос по края губы
Множество грубых волос над губой
Подбородок	Отсутствие оволосения
Единичные рассеянные тонкие волосы
Очаговый умеренный рост тонких волос
Умеренно выраженное сплошное оволосение
Интенсивное сплошное оволосение
Грудь	Отсутствие оволосения
Единичные волосы вокрег сосков
Оволосение молочных желез до грудины
Дугообразное оволосение грудной клетки
Сплошное оволосение грудной клетки
Верхняя половина спины	Отсутствие оволосения
Отдельные рассеянные волосы
Очаговый умеренный рост тонких волос
Умеренно выраженное сплошное оволосение
Интенсивное сплошное оволосение
Нижняя половина спины	Отсутствие оволосения
Очаговый рост сакральной области
Рассеянное оволосение крестца и ягодиц
Умеренное сплошное оволосение
Интенсивное сплошное оволосение
Верхняя половина живота	Отсутствие оволосения
Отдельные полосы по средней линии
Выраженное оволосение по средней линии
Рассеянное тотальное оволосение
Интенсивное тотальное оволосение
Нижняя половина живота	Отсутствие оволосения
Отдельные полосы по средней линии
Узкая полоса волос по средней линии
Широкая полоса волос по средней линии
Рост волос в виде треугольника
Бедро	Отсутствие оволосения
Единичные рассеянные тонкие волосы
Умеренное рассеянное оволосение
Умеренное сплошное оволосение
Интенсивное сплошное оволосение
Голень	Отсутствие оволосения
Рассеянные тонкие волосы тыльной стороны
Умеренное сплошное оволосение
Интенсивный сплошной рост коротких волос
Интенсивный сплошной рост длинных волос
Плечо	Отсутствие оволосения
Единичные рассеянные тонкие волосы
Умеренное рассеянное оволосение
Умеренное сплошное оволосение
Интенсивное сплошное оволосение
Предплечье	Отсутствие оволосения
Рассеянные тонкие волосы тыльной стороны
Умеренное сплошное оволосение
Интенсивный сплошной рост коротких волос
Интенсивный сплошной рост длинных волос

 

 

• развитие молочных желез (шкала Таннера),

степень полового развития выражается формулой Таннера: Ma, Ax, P, Me.

Ma – молочные жележы, Ax – подмышечное оволосение, P – лобковое оволосение, Me – характер менструального цикла.

Ma0 – молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован

Ma1 – набухание

Ma2 – молочная железа конической формы, околососковый кружок пигментирова, сосок не возвышается

Ma3 – юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается

Ma4 – зрелая грудь округлой формы

P 0Ax0 – волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют

P1 Ax1 – единичные прямые волосы

P2 Ax2 – волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей

P3 Ax3 – волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами

Me0 – отсутсиве менструации

Me1 – менархе в период обследования

Me2 – нерегулярные менструации

Me3 – регулярные менструации

• наличие и характер выделений из сосков.

Гинеко­логическое обследование позволяет выявить ана­томические особенности и органические измене­ния репродуктивных органов, при этом следует учитывать фазы менструального цикла. Оценива­ют состояние наружных половых органов, влага­лища, шейки матки,, размер и форму матки, ее консистенцию, подвижность, болезненность, свойства цервикальной слизи, состояние придатков матки

Необходимо определить функциональное состояние репро­дуктивной системы с оценкой сохранности овуляторной функции и функции желтого тела. Для это­го используют тесты функциональной диагностики, данные ультразвукового мониторинга фоликулогенеза. Для подтверждения овуляции кроме измерения базальной температуры применя­ют тест «Клиа-План», с помощью которого можно зафиксировать максимальный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче за 24-36 ч до овуля­ции (положительный результат). Тест позволяет установить оптимальные дни для за­чатия и дни определения уровня прогестерона.

Необходимым исследованием на амбулаторно-поликлиническом этапе диагностики является определение гормонального профиля - концен­трации гормонов в плазме крови в динамике мен­струального цикла. В раннюю фолликулярную фа­зу, на 3-5-й день менструального цикла, определяют уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), ЛГ, соматотропного гормона, пролактина, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тиреотропного гормона, гормо-нов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), в лютеиновую фазу цикла (на 19-21-й день) - со­держание прогестерона.

Обязательным является обследование женщин с бесплодием на наличие воспалительных инфек­ционных заболеваний. Выявление инфекций, пе­редающихся половым путем, необходимо не толь­ко для установления фактора бесплодия, но и для подготовки женщины к планируемой беременно­сти. Проводят бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта методом ПЦР-реакции, выявляют инфекции передающиеся половым путем, производят посев содержимого влагалища и цервикального канала на микрофлору и определяют ее чувствительность к ан­тибиотикам. В крови определяют антитела клас­сов IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза, крас­нухи, цитомегаловирус-ной инфекции, герпеса.

УЗИ органов малого таза с допплерометрией при обследовании пациенток с нарушением репродуктивной функ­ции проводят в динамике менст-руального цикла. Оно позволяет определить состояние эндо­метрия, миометрия, яичников, кровотока в арте­риях и венах малого таза, диагнос-тировать пороки развития, новообразования и другую патологию.

Для оценки проходимости маточных труб при­меняют гистеросальпин-гографию (ГСГ) и эхогистеросальпингоскопию (ЭГСС).

Рентгенография черепа и турецкого седла имеет целью диагностику нейроэндокринных заболеваний и выявление объемных образований гипофиза. При этом оценивают форму, размеры и контуры турецко­го седла, признаки повышения внутричерепного да­вления. Увеличение размеров турецкого седла, по­явление двуконтурности дна, расширение входа или истончение его стенок могут указывать на наличие опухоли гипофиза. Показаниями к компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии являются повышение уровня пролактина в плазме крови и подозрение на аденому гипофиза.

По показаниям проводят УЗИ молочных желез и маммографию с целью оценки их состояния, ис­ключения опухолевидных образований. УЗИ щи­товидной железы позволяет оценить ее анатомиче­ские особенности и структуру (показано паци­енткам с нарушением менструального цикла и из­менениями уровня гормонов щитовидной железы).

Иммунологический скрининг. Наиболее досту­пными исследованиями, позволяющими исключить или подтвердить иммунологический фактор бесплодия, являются посткоитальный тест (ПКТ) и определение коли­чества антиспермальных антител (АсАт).

ПКТ проводят в периовуляторном периоде, оценивают биологическую совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи. Забор ма­териала осуществляют через 4-6 ч после коитуса. ПКТ оценивают как поло-жительный - при наличии 10 подвиж­ных сперматозоидов и более в поле зрения с активно-поступательным движением; сомнительный - при наличии менее 10 по­движных сперматозоидов в поле зрения с движе-нием вперед; отрицательный - при отсутствии спермато­зоидов в слизи или при их неподвижности либо при их маятникообразном движении.

АсАт могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала, фолликулярной и перитонеальной жидкостях, что является показа­телем нарушения иммунорегуляции и отрица­тельно влияет на процессы оплодотворения, им­плантации и развития эмбриона.

По показаниям проводят консультации тера­певта, эндокринолога, психотерапевта.

Представленный объем обследования позволяет установить причину бес­плодия, определить необходимость применения специальных методов диагностики и лечения, в том числе своевременного направ-ления на лапа­роскопию и гистероскопию.

Второй этап обследования. Эндоскопические методы обследования (лапа­роскопия, гистероскопия) с патоморфологическим исследова-нием - это не только методы ди­агностики, но и первый патогенетически обосно­ванный этап лечения женского бесплодия. С по­мощью эндоско-пических технологий можно проводить разделение спаек, восстановле-ние проходи­мости маточных труб, коагуляцию очагов эндометриоза, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию. Гистероско-пию осуществляют са­мостоятельно или в комплексе с лапароскопией для уточнения характера внутриматочной патоло­гии. Время исследова-ния - ранняя фолликуляр­ная фаза менструального цикла, так как хорошая визуализация полости матки на фоне тонкого эн­дометрия создает усло-вия для наиболее точной топической диагностики полипов эндометрия, внутриматочных синехий, пороков развития, подслизистых миоматоз-ных узлов, инородных тел, хронического эндометрита. Для выявления гиперпластических процессов эндометрия или уточнения его секре-торной трансформации гисте­роскопию целесообразно проводить в лютеиновую фазу цикла. В зависимости от клинической ситуа­ции производят биопсию эндометрия или его то­тальное выскабливание. Оперативная гистероско­пия позволяет корректировать патологические из­менения в полости матки.

Лечение женского бесплодия проводят с уче­том выявленной причины. В случаях установле­ния эндокринных форм бесплодия необходима гормональная коррекция препаратами прогестеронового ряда. Предпоч-тение отдают препаратам природного прогестерона, который наиболее пол­но и физиологично воспроизводит эффекты эндо­генного прогестеро-на. Недостаточность лютеиновой фазы корректируют вне зависимости от типа нарушения и в соответствии с применени­ем средств, направленных на лечение основной причины эндокринного бесплодия. При гипер-пролактинемии используют препараты, снижающие уровень пролактина - бромокриптин, хинаголид, каберголин.

С целью устранения трубно-перитонеального фактора бесплодия перспективна оперативная ла­пароскопия, при которой возможно восстановле­ние проходимости маточных труб.

При эндометриозе применение современных технологий (термокоагуля-ция участков эндометриоидной гетеротопии) с последующей гормо­нотерапией агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона повышает эффективность лечения на 50%.

Для преодоления иммунологических факторов бесплодия используют искусственную инсемина­цию спермой мужа или донора (эффективность метода достигает 40%).

В большинстве случаев в обследовании и лечении бесплодия рациональна ориента­ция супружеской пары на обращение в специали­зирован-ые центры и клиники. Среди них особое место занимают лаборатории экстракорпорально­го оплодотворения, в условиях которых возможна как диагностика причин бесплодия в полном объе­ме за оптимально короткий период времени, так и использование наиболее приемлемых для дан­ной супружеской пары методов лечения, в том чи­сле с применением вспомогательных репродук­тивных технологий (ВРТ).

Исторически новое направление в лечении бесплодия – экстракорпо-ральное оплодотворе­ние и перенос эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) - возникло в 1978 г. в Англии. Метод был раз­работан Р. Эдвардсом и П. Стептоу и назван «In vi­tro fertilization and embryo transfer (IVF&ET)». В СССР этот метод был впервые внедрен в 1985 г. в НИИ акушерства и гинекологии МЗ СССР под руководством Б.В. Леонова и В.И. Кулакова. Пер­вый ребенок родился в 1986 г. в Центре охраны здоровья матери и ребенка МЗ СССР.

Частота наступления беременности после ЭКО, составляет около 20%, а в некоторых странах и центрах пре­вышает 30%.

В последние годы перечень показаний к приме­нению метода ЭКО и ПЭ расширяется и включает бесплодие, не поддающееся терапии, и бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсут­ствии противопоказаний ЭКО можно проводить по желанию супружеской пары или женщины, не со­стоящей в браке, при любой форме бесплодия.

Противопоказаниями к проведению ЭКО яв­ляются: соматические и психические заболевания, препятствующие вынашиванию беременно­сти и родов; врожденные пороки развития или приобре­тенные деформации полости матки, при ко­торых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности; опухоли яичников; доброкачественные опухоли матки, требую­щие оперативного лечения; острые воспали-тельные заболевания любой локализации; злокачественные новообразо-вания любой ло­кализации, в том числе в анамнезе.

Процедура ЭКО состоит из нескольких этапов, которые включают отбор и обследование пациен­тов, индукцию суперовуляции (в том числе мони­торинг фолликулогенеза и развития эндометрия), пункцию яичников, инсеминацию ооцитов и куль­тивирование эмбрионов in vitro, перенос эмбрио­нов в полость матки, поддержку лютеиновой фазы после переноса эмбрионов, диагностику ранних сроков беременности. Прове-дение ЭКО возможно также в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

С помощью ЭКО на современном этапе стало возможным преодолеть бесплодие женщинам, у которых отсутствуют яичники или матка. Речь идет о программах «Донорство ооцитов» и «Сурро­гатное материнство», предназначенных в первую очередь женщинам с абсолютным беспло-дием. Внедрены в клиниче­скую практику методы использования донорс-ких ооцитов при яичниковой форме аменореи, (синдром преждев-ременного исто­щения яичников или резистентные яичники у женщин репродуктивного возраста), опло­дотворение их in vitro спермой мужа и переноса эмбрионов в полость матки позволяют этим паци­енткам, не продуцирующим собственные ооциты, иметь потомство.

Благодаря ЭКО было создано новое направле­ние в генетике, которое получило название «преимплантационная диагностика», и начато внедре­ние в практику методики флюоресцентной in situ гибридизации (FISH), обеспечивающей преимплантационную диагностику врожден-ной хромо­сомной патологии. Это особенно важно в целях профилактики таких заболеваний, как гемофилия А и В, миодистрофия Дюшенна, синдромы Мартина - Бела, Дауна, Патау, Эд­вардса, Шершевского – Тер-нера. В результате существенно увеличивается частота наступления беременности и родов живым ребенком, исключа­ется возможность рождения больного ребенка, а женщина избавляется от необходимости прове­дения аборта в случае наступления патологиче­ской беременности.

Мужское бесплодие - это болезнь, обусловлен­ная нарушением реп-родуктивной системы муж­чин, в том числе генеративной и копу-лятивной функций.

Причины мужского бесплодия - разнообразные патологические про-цессы в организме, оказываю­щие отрицательное воздействие на эндок-ринные органы и непосредственно на половые железы, приводя к дист-рофическим изменениям в семен­ных канальцах, интерстициальной ткани яичка.

Различают следующие мужские факторы бесплодия: аспермия (отсутствие эякулята); азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эяку-ляте); некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов); асте-нозооспермия (через 60 мин. после эякуляции под­вижных спермато-зоидов менее 25%); олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн./мл); тератозооспермия (менее 50% нормальных сперма-тозои­дов); расстройства эякуляции (запоздалая, преждевременная, рет-роградная).

Основными причинами мужского бесплодия являются: варикоцеле; инфекционно-воспалительные заболевания половых органов; патозо-оспермия неустановленной этиологии; изолированные патологические изменения семенной жидкости; иммунологические нарушения; врожден-ные аномалии (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия, эписпадия и др.); системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почеч-ная недостаточ­ность, хронические заболевания органов ды­хания, сахар-ный диабет, эпидемический па­ротит, осложненный орхитом, и др.); хи-рургические вмешательства по поводу па­ховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, операции на мочевом пузыре, симпатэктомия и др.; отдельные виды лечения: противоопухоле­вая лучевая, гормоно- и химио-терапия, при­менение некоторых психотропных средств, гипотензивных препаратов, антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.; сексуально-эякуляторные нарушения; обструктивная азооспермия; нек-розооспермия; эндокринные заболевания и расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, тестостерондефицитные состояния).

К дополнительным причинам мужского бес­плодия относятся: привычные интоксикации (злоупотребление алкоголем и никотином); профессиональные вредности (контакт с ор­ганическими и неорганическими вещества­ми, воздействие ионизирующей радиации); тепловой фактор (работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадоч­ное состояние с повышением температуры тела больше 38°С); травмы мошонки; психологические травмы; алиментарный фактор.

Особенностями анамнеза при подозрении на мужское бесплодие являются: эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка; травмы мошонки; гонорея или другие заболевания, передаваемые половым путем; токсины или радиация; нарушения эрекции и/или эякуляции.

Клиницисты различают: секреторное бесплодие - обусловленное врож­денной и приобретенной патологией; экскреторное бесплодие - связанное с наруше­нием транспорта сперматозоидов по семявыносящим путям; сочетанное бесплодие, когда секреторная не­достаточность половых желез сочетается с обструктивными процессами, иммунологи­ческими нарушениями или воспалением; иммунологическое бесп-лодие; относительное бесплодие.

Высокая частота и разнообразие причин муж­ского бесплодия требуют проведения диагностики у каждого пациента по специально разработан-ному алгоритму независимо от показателей его репродуктивной функ-ции в анамнезе

Клиническое обследование: первичный опрос (сбор анамнеза); обще-медицинское обследование; урогенитальное обследование; консультиро-вание терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям). Лабора-торно-инструментальные исследования: спермограмма; определение антиспермальных антител (АсАт); MAR-тест (положительный MAR-тест является условным критерием иммунологического бесплодия у мужчин; по требованиям Всемирной организации здравоохранения MAR-тест проводится одновременно с анализом эякулята); определение уровня гене-рации свободных ра­дикалов; цитологическое исследование секрета пред­стательной железы и семенных пузырьков; исследование на наличие ИППП; бактериологический анализ спермы; УЗИ органов малого таза; УЗИ щитовидной железы; термография органов мошонки (дистанцион­ная или контактная); определение гормонального профиля: фоллику-лостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона, тес-тостерона, пролактина, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы (трийодтиронин, тироксин), а также антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину; медико-генетическое иссле-дование; рентгенологические исследования (исследо­вание черепа, почеч-ная флебография); компьютерная томография; тестикулярная биопсия.

Тест Kurzrock-Miller

Проба проводится на подогретом до 37°С предметном стекле, на которое наносится капля цервикальной слизи, последнюю прикрывают предмет-ным стеклом. Каплю спермы помещают у края покровного стекла, в таком месте, где расстояние между слизью и краем стекла составляет около 2 см. Капиллярные силы затягивают сперму под предметное стекло, обеспечивая тем самым контакт между спермой и цервикальной слизью. Под микроскопом зона контакта видна как линия. Активное проникновение сперматозоидов через эту линию в цервикальную слизь определяет совместимость спермы с цервикальной слизью.

Тест считается положительным, если сперматозоиды проникают в слизь в значительном количестве и сохраняют свою под­вижность в течение 6 ч (рис. 146).

 

рис. 146 Сперматозоиды, не проникающие в цервикальную слизь.

 

Для определения функционального со­стояния половых желез и плодо-витости мужчин проводится исследование спермы, после чего прово-дится обследование женщины. Нормальные пока­затели спермограммы приведены в таблице №12.

Подвижность сперматозоидов оценивают по четырем категориям:

а- быстрое линейное прогрессивное движение; b - медленное линейное и нелинейное прогрес­сивное движение; c - отсутствие прогрессивного дви-жения или движение на месте d - сперматозоиды неподвижны.

Особого внимания среди инвазивных методов диагностики заслуживает тестикулярная био­псия. Она является завершающим исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии, когда величина яичек и концентрация ФСГ в плазме крови нормальные. Применяется закры­тая (пункционная, чрескожная) и открытая био­псия. Последняя считается более информативной в связи с получением большего количества мате­риала и делается гораздо чаще.

Таблица № 12.

Характеристика сперматозоидов
Концентрация	>20,0 X 106/wi
Подвижность	>25% категории «а» или >50% категории «а» + «Ь»
Морфология	>30% нормальных форм
Жизнеспособность	>50% живых сперматозоидов
Агглютинация	отсутствует
MAR-тест	<50% подвижных сперма-тозоидов, покрытых анти-телами
Характеристика плазмы семенной жидкости
Объем	>2,0 мл
рН	7,2-7,8
Вид и вязкость	нормальные
Время разжижения	<60 мин
Число лейкоцитов	<1,0х106/мл
Микрофлора	отсутствует или <103 КОЕ/мл

Возможны следующие гистологические диаг­нозы: нормосперматогенез - наличие полного набора сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах; гипосперматогенез - наличие неполного на­бора сперматозоидов в семенных канальцах; асперматогенез отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или прекращения их созревания.

Лечение. В зависимости от выявленных причин мужско­го бесплодия и его форм применяют разные виды его лечения: консервативное, хирур-гическое и альтернативное - вспомогательные репродук­тивные техно-логии (ВРТ).

В настоящее время определены группы паци­ентов, у которых при-менение консервативных и хирургических методов с целью улучшения пока­зателей сперматогенеза бесперспективно: олигозооспермия с кон-центрацией спермато­зоидов <5,0 х 10⁶/мл; астенозооспермия с коли-чеством спермато­зоидов категории «а» + «в» <20%; тератозооспермия с количеством нормаль­ных форм сперматозоидов <10% и некрозооспер-мия.

Любое лечение бесплодия начинается с общих организационных мероприятий, направленных на устранение его причины. К ним относятся лик­видация бытовых и профессиональных вредно­стей, нормализация режима труда, отдыха и пита­ния пациента. Соблюдение этих условий в некото­рых случаях может приводить к нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.

Консервативные методы лечения мужского бесплодия в основном применяются при инфек­циях половых органов, патозооспермии (олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сек­суально-эякуляторных нарушениях.

Показанием для хирургического вмешатель­ства являются вари-коцеле, обструктивная азо­оспермия и врожденные аномалии (крип-торхизм, эписпадия и др.).

При безуспешном консервативном и хирурги­ческом лечении используют ВРТ, к которым отно­сятся искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная инсеминация спермой до­нора (ИИСД) и ИКСИ (оплодотворение яйцеклетки введенной с помощью микроинъекции).

Для лечения бесплодия у мужчин используют основные группы лекарст-вен­ных средств при разных его формах: гормональные препараты, назначаемые с целью заместительной, блокирую­щей и стимулирующей терапии: андрогены, гонадотропины, антиэстрогены и агонисты дофами-но­вых рецепторов.

Внедрение в клиническую практику ВРТ позволяет реализовать функ­цию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее счита-лись абсолютно бесперспек­тивными.

Выбор метода искусственной инсеминации ос­нован на имеющихся медицинских показаниях и качестве спермы (табл. 13).

Показаниями к ИИСМ являются: субфертильные значения спермы; анатомо-функциональные нарушения репро­дуктивной системы (ваги-низм, гипоспадия, сексуально-эякуляторная дисфункция); иммуноло-гические нарушения; изолированные изменения семенной жидко­сти при нормальном количестве и качестве сперматозоидов; ретроградная эяку-ляция при нормальных сперматозоидах.

Показания к ИИСД включают: патозооспермию, не поддающуюся коррекции; идиопатическую азооспермию; резус-конфликт между супругами; наследственные заболевания; отсутствие положительных результатов при­менения ИКСИ.

Показаниями к ИКСИ служат: обструктивная азооспермия; патозо-оспермия с критическими показателя­ми качества спермы; нарушения акросомальной реакции сперма­тозоидов; сексуально-эякуляторные рас-стройства; неудачные попытки ЭКО и ПЭ без микрома­нипуляций.

При обструктивной азооспермии и других тя­желых органических пора-жениях репродуктив­ной системы мужчин возможно применение в про­грамме ИКСИ сперматозоидов из ткани придатка яичка (МЕЗА) и ткани яичка (ТЕЗА), а также сперматид поздней стадии дифференцировки.

 

 

Таблица 13.

Параметры спермогаммы Нормальные Пограничны Субферные Объем эякулята, мл 2-4 1-2     Концентрация спермотозоидов, млн/мл >20 10-20   Число подвижных форм, % > 50       Скорость прямолинейного движения при t=25С, мкм/с >25 20-25   Число морфологически нор-мальных пермотазоидов, %     >30 25-30

Метод ИКСИ стал предпоч­тительным, чем другие виды терапии мужского бесплодия, а в некоторых случаях - единствен­ным. Данные об его абсолютной безопасности и величине риска по­роков развития противоречивы.

Успех те­рапии бесплодия в браке зависит от тщательно­сти обследования супругов и точности устано­вленного диагноза. Медицинская сестра должна знать причины бесплодия в браке, алгоритм обследования бесплодной пары, методы диагностики и подготовку к различным исследованиям, основные методы лечения женского и мужского бесплодия, уметь выявлять нарушенные потребности, проблемы пациентов.

Медицинская сестра должна знать, что профилактика женского бесплодия должна начинаться еще в детском возрасте с предупреждения воспалительных заболеваний половых органов, которые нередко возникают на фоне перенесенных детских инфекций - паротита, скар-латины, кори и пр., влияющих на фолликулогенез и нарушающих формирование полового аппарата у девочек, что может явиться при-чиной первичного бесплодия. Воспалительные заболевания внутренних половых органов после родов, абортов, оперативных вмешательств на органах мало­го таза должны быть своевременно и адекватно излечены, что яв­ляется залогом предупреждения спаечного процесса в придатках матки. Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой системы, в лечении и предупреждении заболеваний, влияющих на фертильность.

Необходимо медицинской сестре также проводить широкую санитарно-просветительную работу среди женщин по разъяснению вреда абортов, за­болеваний, передающихся половым путем, по применению современных методов контрацепции и т.д.