В разные периоды ДМК имеют особенности клинической картины, которая зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери. При ЮМК (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при ДМК репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее продолжительное. Клинически проявляются различной интенсивности кровотечением-метроррагиями.
Вначале при диагностике ДМК ювенильного периода следует исключить опухоли яичников, шейки матки, матки и влагалища, болезни крови, и, прежде всего, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромбостению и лейкозы, синдром Штейна-Левенталя, прервавшуюся беременность (учитывая раннее начало половой жизни у подростков); для репродуктивного возраста - прерывание беременности на ранних сроках, внематочную беременность, миому матки, полипы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников, нарушение расположения ВМС, рак шейки и тела матки; для климактерического периода - опухоли тела и шейки матки, гормонально-активные опухоли яичников, аденомиоз, полипы эндометрия, миому матки.
Маточные кровотечения в постменопаузе являются, как правило, симптомом злокачественного новообразования. Более чем в 50% случаев обусловлены аденокарциномой эндометрия, или шейки матки, реже-гормональноактивными опухолями яичников, полипами эндометрия, воспалительными изменениями на фоне атрофии эндометрия, сенильным кольпитом.
Для диагностики причин кровотечения - обязательное раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием. Для исключения гормонально-активных опухолей –УЗИ, лапароскопия.
Лечение ДМК. Проводится гемостаз и последующая профилактика рецидивов кровотечения.
Хирургический гемостаз с помощью раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки под контролем гистероскопии имеет не только лечебную, но и диагностическую ценность. Хирургический гемостаз у девочек применяется при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (НЬ < 70 г/л и Ht < 20%). Соскоб подвергают гистологическому исследованию. На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии для исключения органических причин кровотечения (миоматозный узел, полип и т.д.).
Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой матки в перименопаузальном периоде может быть криодеструкция эндометрия. Этот метод, несомненно, улучшает состояние здоровья женщин, которым противопоказана гормональная терапия.
Современными хирургическими методами лечения ДМК в пременопаузальном периоде после гистологического исследования эндометрия являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablatio), которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.
Гормональный гемостаз применяют, в первую очередь, при ЮМК, при исключении органической внутриматочной патологии у женщин репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости матки в ближайшие 3 мес). Обязательным условием его проведения являются удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели. Для этого используют большие дозы эстрогенов и/или гестагенов.
Профилактика рецидивов кровотечений при ЮМК. Особое внимание уделяется рациональному питанию (увеличению массы тела), общеукрепляющей терапии (адаптогены), витаминотерапии (особенно Е и С), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная гальванизация), способствующим усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации очагов инфекции, устранению чрезмерных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии.
Медицинская сестра должна знать, что девочки должны находиться на диспансерном учете в женской консультации (заводится уч.форма №030/У) не менее 1 года после нормализации цикла, необходимы контроль за менструальной функцией, наблюдение за состоянием здоровья, лечение экстрагенитальной патологии, коррекция полового созревания, проведение профилактического противорецидивного лечения. Необходимо помнить, что при наличии в анамнезе нарушений менструальной функции 28% страдают ими в дальнейшем, 30%- бесплодием, 35% - невынашиванием беременности.
У женщин среднего репродуктивного возраста комбинированные пре-параты могут быть назначены по контрацептивной схеме на более продолжительный промежуток времени.
Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно сопровож-дается негормональной профилактикой ДМК - выявлением этиологи-ческих (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранением или коррекцией (заболевания печени и ЖКТ, нарушения жирового об-мена и т.д.). При маточных кровотечениях в постменопаузе - пред-почтительно оперативное лечение - (гистероскопическая аблация эндо-метрия, аднексэктомия, экстирпация матки с придатками по показаниям.) Аблация эндометрия может быть выполнена несколькими способами:
· электрохирургическим резектоскопическим способом,
· лазерной абла-цией эндометрия,
· внутриматочной аппликацией термической и электрической энергии микроволн,
· фотодинамической терапией.
Альгоменорея. Альгоменореей страдают от 3,1 до 5,2% женщин в воз-расте от 14 до 44 лет, а 10% из них теряют трудоспособность в дни менструации. По времени возникновения различают первичную (с менархе) и вторичную альгоменорею.
Патогенез первичной альгоменореи связан с нарушением синтеза простагландинов. Вторичная альгоменорея может быть симптомом гинекологических заболеваний (воспаление, эндометриоидная болезнь, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, синдром Аллена-Мастерса).
Клиническая картина альгоменореи- боли различной интенсивности схваткообразного характера иррадиирущие в поясничную область, внутреннюю поверхность бедер и сопровождающиеся головной болью, чувством жара, повышенной зябкостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, головокружением, обмороком, поносом, одышкой, приступами удушья, аэрофагией, тахикардией, брадикардией, пассивно-оборонительным состоянием, астеноипохондрическим настроением, пессимизмом, страхом, лабильностью настроения, раздражительностью, обидчивостью, сонливостью, бессонницей. Появление тех или иных симптомов зависит от преобладания тонуса различных отделов вегетативной нервной системы. Первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые и эмоционально лабильные. У них часто отмечается вегетососудистая дистония, астеноневротический синдром.
Лечение д олжно быть направлено на снижение повышенного тонуса миометрия и его сократительной активности. Поскольку ключевую роль в этих процессах играют простагландины F и Е, то основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза: напросин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначаются за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде рек-тальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной схеме или чистыми гестагенами во вторую фазу менструального цикла (дюфастон).
При лечении вторичной альгоменореи терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.
