Недостаточность соматотропного гормона.

Недостаточное образование СТГ приводит к развитию гипофизарной карликовости, или на­низма. В более чем половине случаев развитие заболевания связано с генетически обусловлен­ным снижением секреции СТГ, которое прояв­ляется двумя основными типами нарушений: врожденной аплазией гипофиза и семейным пан-гипопитуитаризмом или изолированной недоста­точностью СТГ. При этом наследование может быть как аутосомным, так и сцепленным с по­лом.

У остальных больных причина болезни либо не установлена (идиопатический нанизм), либо причиной ее являются органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области (травмы, опу­холи, нарушение кровообращения, воспалитель­ные изменения).

В результате недостаточного образования СТГ наблюдаются:

а) снижение интенсивности синтеза белка, что
ведет к задержке и остановке роста (более чем
на 30% от средних значений данной возрастной
группы), развития костей, внутренних органов,
мышц; нарушение синтеза белков соединитель­
ной ткани приводит к потере ее эластичности и
развитию дряблости;

б) уменьшение ингибирующего действия СТГ
на поглощение глюкозы и преобладание инсу-
линового эффекта, что выражается в развитии
гипогликемии;

в) выпадение жиромобилизующего действия
и тенденция к ожирению.

Обычно гипофизарный нанизм сопровожда­ется половым недоразвитием, что связано с не­достаточным образованием ГТГ и, следователь­но, с недостаточным образованием половых гор­монов. Отсюда у карликов детские черты лица, что наряду с дряблостью кожи придает им вид «старообразного юнца». Снижение интенсивно­сти синтеза белка лежит и в основе некоторой недостаточности синтеза гормонов коры надпо­чечников и щитовидной железы (рис. 170). Это снижает выносливость таких больных при дей­ствии неблагоприятных факторов.

Недостаточность адренокортикотропного гормона. Недостаточное образование АКТГ ве­дет к вторичной частичной недостаточности коры

надпочечников. Страдает в основном глюкокор-тикоидная функция. Минералокортикоидная функция практически не меняется, так как ме­ханизмы ее регуляции иные. Отличием от пер­вичной гипофункции коры надпочечников яв­ляется отсутствие развития гиперпигментации, связанное с тем, что уровень АКТГ снижен и его меланофорный эффект не проявляется.

Недостаточность тиреотропного гормона. Снижение образования ТТГ вызывает вторичное снижение функции щитовидной железы, что ведет к развитию симптоматики вторичного ги­потиреоза. В отличие от первичной гипофунк­ции щитовидной железы введение ТТГ может восстановить ее функцию. Содержание ТТГ в крови может снижаться и в связи с включением механизма обратной связи при первичной гипер­функции щитовидной железы. Так, например, при диффузном токсическом зобе в связи с ги­перфункцией железы и избыточным образова­нием Т₃ и Т₄ угнетается образование ТТГ.

Недостаточность гонадотропных гормонов. При недостаточном образовании ГТГ возникают различные расстройства, картина которых зави­сит от того, какие ГТГ не образуются и насколь-

Т

Рис. 170. Гипофизарный нанизм у 14-летней девуш­ки (рядом - ее сверстница) (по J. Bierich, 1975)

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ко их недостаточность сочетается с выпадением секреции других гормонов аденогипофиза. Не­достаточное образование у мужчин фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) приводит к сни­жению способности клеток Сертоли накапливать андрогены, что вызывает определенное угнете­ние сперматогенеза, а это ведет к снижению фер-тильности у мужчины, т.е. способности к опло­дотворению. Во всех других отношениях эти лица здоровы. Клетки Лейдига при этом не страдают и продуцируют андрогены. Угнетение образова­ния ЛГ (он же ГСИК - гормон, стимулирующий интерстициальные клетки) при адекватном об­разовании ФСГ нарушает функцию клеток Лей­дига. Иногда они даже полностью отсутствуют. В результате выпадает образование андрогенов. Развивается евнухоидизм с сохранением частич­ной способности к оплодотворению, так как про­цесс созревания сперматозоидов полностью не прекращается. Одновременное снижение секре­ции ФСГ и ГСИК приводит к одновременному снижению функции семенных канальцев и кле­ток Лейдига. Если этот процесс развивается до наступления полового созревания, появляются евнухоидизм с недоразвитием наружных поло­вых органов и крипторхизм (задержка опуще­ния яичек в мошонку).

Недостаточное образование ГТГ у девочек так­же приводит к недоразвитию половых органов и вторичных половых признаков.

Секреция ГТГ по механизму обратной связи тормозится половыми гормонами, причем эстро­гены являются более мощными ингибиторами, чем андрогены. В физиологических условиях в половых железах мужчин образуется небольшое количество эстрогенов. При патологии это обра­зование эстрогенов может увеличиваться, что приводит к угнетению образования ГТГ и, тем самым, к развитию гипогонадизма.

При поражении вентромедиальных ядер ин-фундибуло-туберальной части гипоталамуса со вторичным вовлечением гипофиза преимуще­ственно в виде недостаточной секреции ГТГ раз­вивается так называемая адипозо-генитальная дистрофия. Она проявляется в виде гипогенита-лизма и ожирения с преимущественным отло­жением жира в области нижней части живота, таза и верхней части бедер. Недостаточная сек­реция ГТГ вызывает задержку полового созре­вания.

Гиперфункция передней доли гипофиза

Избыточная секреция соматотропного гор­мона (гормон роста). Избыточная секреция это­го гормона наблюдается чаще всего при эозино-фильной аденоме гипофиза.

Клинически это проявляется развитием ак­ромегалии и гигантизма (рис. 171). Акромега­лия - заболевание у людей с закончившимся ро­стом, проявляющееся диспропорциями скелета, мягких тканей (увеличение размеров кистей, стоп, носа, ушей, нижней челюсти) (рис. 172),

Рис. 171. Акромегалический гигантизм у больного 25

лет, рост 220 см (вокруг стоят люди нормального роста). Случай Ланнуа и Роя (по Н.А. Шерешевскому)

Рис. 172. Юноша 16 лет до заболевания акромегали­ей. Тот же человек в 20-летнем возрасте, во время болезни (по W. Schultze, 1904)

 

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

кифосколиозом, спланхномегалией (увеличение размера внутренних органов). Избыточная сек­реция СТГ в детском возрасте приводит к разви­тию гигантизма, сопровождающегося увеличе­нием роста более 190 см в сочетании с призна­ками акромегалии. В 90% случаев развитие ак­ромегалии и гигантизма связано с наличием гор­монально-активной эозинофильнои аденомы ги­пофиза. В ряде случаев опухоль не обнаружива­ется, а развитие гиперплазии гипофиза может быть объяснено, по-видимому, либо избыточной секрецией соматолиберина, либо недостаточной секрецией соматостатина, возникающей в ре­зультате повреждения гипоталамуса. Такими по­вреждениями могут быть травмы (в том числе родовые), инфекции (вирусные инфекции, скар­латина, сыпной тиф, туберкулез, сифилис), на­рушения кровообращения. Увеличенное образо­вание СТГ приводит к нарушению обмена бел­ков, углеводов и жиров.

Нарушения белкового обмена. Усиление ро­ста свидетельствует об активации синтеза бел­ков или торможении их разрушения. Действи­тельно, введение СТГ животным вызывает за­держку азота в организме, положительный азо­тистый баланс и понижение распада белков. При этом установлено увеличение включения разных аминокислот в белки тканей и снижение отно­шения остаточного азота к белковому.

Считается, что действие СТГ опосредовано действием пептидных ростовых факторов - со-матомединов, синтезируемых в тканях, и преж­де всего в печени. Именно с их действием свя­зывают такие анаболические эффекты, как:

1) стимуляция включения SO⁴ в протеогли-
каны;

2) стимуляция включения тимидина в ДНК;

3) стимуляция синтеза РНК;

4) стимуляция синтеза белка СТГ, что, в свою
очередь, стимулирует, по-видимому, синтез со-
матомединов (в меньшей степени) и синтез бел­
ков - переносчиков соматомединов (главным об­
разом). СТГ непосредственно влияет на транс­
порт аминокислот.

Анаболический эффект СТГ обусловливают два момента: 1. Наличие инсулина. На фоне эк­спериментального диабета у животных и сахар­ного диабета у людей СТГ обычно не усиливает синтеза белков. Очевидно, это связано с тем, что инсулин активирует обмен углеводов и стиму­лирует синтез белка. 2. Концентрация глюко-

кортикоидов. Малые их дозы способствуют реа­лизации анаболического эффекта СТГ, а боль­шие дозы, наоборот, тормозят анаболический эффект СТГ и задерживают рост, что может быть связано с тем, что кортизол в больших дозах угнетает образование соматомединов. У больных с эозинофильнои аденомой гипофиза часто уси­лена продукция глюкокортикоидов. Не исклю­чено, что это один из компенсаторных процес­сов, направленных на ограничение эффекта из­быточных количеств СТГ.

Нарушение углеводного обмена. Это нару­шение имеет различную степень выраженности. В своей крайней форме проявляется в виде са­харного диабета. Механизм этих нарушений сло­жен и включает участие следующих факторов:

а) СТГ активирует выход глюкозы из печени
за счет активации секреции глюкагона альфа-
клетками островков поджелудочной железы,
который усиливает гликогенолиз;

б) в поджелудочной железе СТГ стимулирует
продукцию инсулина, что усиливает утилизацию
глюкозы тканями, однако на уровне клеток тка­
ней СТГ совместно с глюкокортикоидами высту­
пает как антагонист инсулина, т.е. тормозит
поглощение глюкозы. Механизм торможения
связан с активацией ингибирующей активности
бета-липопротеиновой фракции сыворотки кро­
ви, которая угнетает гексокиназную реакцию,
являющуюся пусковой в углеводном обмене;

в) СТГ активирует инсулиназу печени, рас­
щепляющую инсулин.

Конечный результат влияния СТГ на углевод­ный обмен зависит от всех указанных факторов.

Нарушение жирового обмена.СТГ активи­рует липолиз в жировой ткани, что ведет к уве­личению содержания свободных неэстерифици-рованных жирных кислот в крови, их накопле­нию в печени и окислению. Усиление окисле­ния выражается, в частности, в увеличении об­разования кетоновых тел. Этот катаболический эффект осуществляется в присутствии неболь­ших концентраций глюкокортикоидов. Увели­чение их количества тормозит мобилизацию жира и его окисление СТГ.

Избыточная секреция адренокортикотроп-ного гормона. Повышенная секреция АКТГ гипо­физом приводит к развитию болезни Иценко -Кушинга, которая проявляется двусторонней гиперплазией надпочечников и повышенной сек­рецией гормонов коры надпочечников. От болез-

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

ни Иценко - Кушинга следует отличать синд­ром Иценко - Кушинга, имеющий аналогичную клиническую картину, но обусловленный гор­монально-активной аденомой или аденокарци-номой коры надпочечников, а также злокаче­ственными опухолями вненадпочечниковой ло­кализации, продуцирующими АКТГ-подобные пептиды (например, бронхогенный рак легких).

В 1924 г. Н.М. Иценко опубликовал наблю­дение больных со следующими признаками: из­менение очертаний лица (ожирение его нижней части), перераспределение жира (ожирение ту­ловища при отсутствии ожирения конечностей), мраморность кожных покровов, стрии (багрово-синюшные полосы) на передней стенке живота и бедрах, атрофия мышц конечностей и увели­чение живота, повышение артериального давле­ния, остеопороз, нарушение половых функций. Патологоанатомически Н.М. Иценко в ряде слу­чаев определял изменения в гипоталамусе, что и позволило ему связать наблюдаемую клини­ческую картину с этими изменениями.

В 1932 г. Кушинг описал ту же клиническую картину, связав ее с базофильной аденомой ги­пофиза. В настоящее время вопрос этиологии болезни Иценко - Кушинга все еще не решен. Было установлено, что данное заболевание воз­никает на фоне развития стресса, нейроинфек-ций, травм мозга, абортов, родов, полового со­зревания и чрезмерной физической нагрузки. По-видимому, действие этих факторов опосредует­ся через центральные нейромедиаторы (ацетил-холин, серотонин, норадреналин и др.), которые, в свою очередь, регулируют секрецию кортико-либерина в гипоталамусе. В патогенезе болезни Иценко - Кушинга может иметь значение невос­приимчивость нейронов мозга к ингибирующим влияниям механизма обратной связи, развива­ющаяся и закрепляющаяся в результате повреж­дения гипоталамуса и высших отделов ЦНС. Так или иначе продукция кортиколиберина в гипо­таламусе увеличивается, что приводит к гипер­плазии базофильных клеток гипофиза, выраба­тывающих повышенные количества АКТГ. Если причина, вызвавшая повышение продукции кор­тиколиберина, сохраняется длительно, то гипер­плазия превращается в микроаденому, а затем и в аденому. Повышенный уровень АКТГ при этом заболевании сочетается с повышением уровня и других продуктов проопиомеланокортина.

Избыточно образующийся АКТГ оказывает

свое действие двояко: а) через надпочечники и б) вненадпочечниковым путем.

В надпочечниках АКТГ стимулирует пучко­вую и (в меньшей степени) сетчатую зону, уси­ливая образование главным образом кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкортизолизм.

Избыточная секреция глюкокортикоидов, в свою очередь, приводит к развитию гиперглике­мии, поскольку она угнетает утилизацию глю­козы на периферии и усиливает глюконеогенез. Следствием этого является повышенная секре­ция инсулина, чувствительность к которому в тканях снижается. Усиливая образование кор­тизола, АКТГ тем самым увеличивает катаболизм белка. С повышенным распадом белка связано развитие ряда симптомов заболевания, таких как остеопороз (деградация белковой матрицы кос­ти), мышечная слабость (атрофия мышц), стрии.

Избыток кортизола приводит, помимо этого, к задержке натрия и воды, а также синергичес-ки с катехоламинами кортизол действует на пе­риферические сосуды, что вызывает их спазм. Все это приводит к развитию артериальной ги­пертонии. Повышенное выведение калия способ­ствует развитию мышечной слабости. Избыток кортизола может быть в некоторой степени при­чиной развития гирсутизма (избыточного оволо-сенения) у больных женщин.

Вненадпочечниковое действие АКТГ на неко­торые обменные процессы отличается от его дей­ствия на эти же процессы через усиление секре­ции кортизола. Так, АКТГ способен увеличивать активность тирозиназы в меланоцитах, что при­водит к такому нередкому клиническому при­знаку заболевания, как гиперпигментация. На жировой обмен АКТГ воздействует следующим образом: добавление его непосредственно к жи­ровой ткани стимулирует ее липолитическую активность (распад жира) и тем самым мобили­зацию жира с образованием свободных высших неэстерифицированных жирных кислот. Одна­ко усиливая образование кортизола, АКТГ ока­зывает следующее влияние: а) тормозит моби­лизацию жира; б) активирует глюконеогенез и тем самым способствует образованию жира; в) тормозит действие СТГ, активирующее окисле­ние жира. Очевидно, конечный результат зави­сит от соотношения надпочечникового и вне-надпочечникового действия гормона.

Избыточная секреция тиреотропного гормо-

 

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Зама.V 532

на. Избыточное образование ТТГ стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит к усиленному образованию тиреоидных гормонов, развитию так называемого вторичного гиперти-реоза и тиреотоксикоза (см. ниже). Кроме того, ТТГ увеличивает содержание кислых мукополи-сахаридов в коже, мышцах и ретроорбитальной клетчатке как интактных, так и тиреоидэкто-мированных животных. Причиной данного на­рушения могут выступать аденомы из базофиль-ных клеток, секретирующих тиротропин. Они являются редкой формой опухолей передней доли гипофиза. В этом случае к симптоматике гипер-тиреоза и токсикоза прибавляются и офтальмо­логические нарушения (изменение полей зрения и глазного дна), возникающие вследствие сдав­ливания опухолью перекреста зрительного не­рва при выходе ее за пределы турецкого седла. Избыточная секреция гонадотропных гор­монов. К их числу относятся: а) фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон; б) лют-ропин, или лютеинизирующий гормон, у муж­чин он обозначается как гормон, стимулирую­щий интерстициальные клетки; в) пролактин, или лактотропный гормон. Их секреция тесно связана с функцией гипоталамуса. В гипотала­мусе выделяются соответствующие либерины, которые, спускаясь в гипофиз, стимулируют там образование ФСГ и ЛГ (ГСИК). Образование же пролактина при этом тормозится. Повреждение срединного возвышения, как и гипофизэктомия, ведет к уменьшению секреции ГТГ и к атрофии половых желез. Наоборот, повреждение задних образований гипоталамуса вызывает усиление секреции ГТГ и в детском возрасте приводит к преждевременному половому созреванию. Опре­деленное значение в патогенезе одного из видов преждевременного полового созревания - мак-рогентосомии придают нарушению функции шишковидной железы, так как считают, что в физиологических условиях она до определенно­го возраста тормозит секрецию ГТГ, поскольку мелатонин, секретируемый эпифизом, угнетает секрецию гонадотропинов. Преждевременное угнетение функции этой железы (гипопинеа-лизм) растормаживает секрецию ГТГ и приво­дит к раннему половому созреванию. Согласно другим представлениям, имеют значение опухо­ли подбугорья вообще, которые каким-то обра­зом стимулируют секрецию ГТГ гипофизом. Сек­реция ГТГ увеличивается и при первичном вы-

падении инкреторной активности половых же­лез, однако это не ведет к повышению продук­ции половых гормонов.

Избыточное образование пролактина отмече­но у больных синдромом лактореи - аменореи, возникающим в связи с первичным повреж­дением гипоталамуса. При этом нередко нахо­дят опухоль гипоталамуса или хромофобную аденому гипофиза.

19.2.2. Патофизиология надпочечников

Кортикостероидная недостаточность

Кортикостероидная недостаточность может быть тотальной, когда выпадает действие всех гормонов, и частичной - при выпадении актив­ности одного из гормонов коры надпочечников.

Тотальная кортикостероидная недостаточность в эксперименте вызывается адреналэктомией. После адреналэктомии животное неминуемо по­гибает при явлениях выраженной адинамии и гипотонии. Продолжительность жизни составля­ет от нескольких часов до нескольких суток.

У людей острая тотальная недостаточность надпочечников (синдром Уотерхауса - Фрид-рихсена) может возникать при некоторых ин­фекционных болезнях или нарушениях крово­обращения. В связи с быстрым выпадением фун­кции надпочечников развивается коллапс и боль­ные могут умереть в течение первых же суток.

Хроническая надпочечниковая недостаточ­ность характерна для болезни Аддисона (или бронзовой болезни). Причиной развития болез­ни Аддисона чаще всего является туберкулез­ная инфекция или аутоиммунный процесс (ауто­иммунный адреналит), лежащий, по-видимому, в основе патогенеза так называемой идиопати-ческой атрофии коры надпочечников. В основе патофизиологических изменений, возникающих в результате прогрессирующей гибели ткани коры надпочечника, лежит комбинация недоста­точности всех гормонов его коры. При этом на­блюдаются: 1) нарушения водного, минерально­го и углеводного обмена; 2) расстройство функ­ции сердечно-сосудистой системы; 3) развитие адинамии (мышечная слабость); 4) пигментация кожных покровов и слизистых оболочек, в свя­зи с чем это заболевание называют бронзовой болезнью.

Водный и минеральный обмен. В основе на-

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

рушения этого обмена лежит недостаток мине-ралокортикоида - альдостерона и в меньшей сте­пени глюкокортикоидов - кортизола и кортико-стерона. Нарушение минерального обмена сво­дится к перераспределению ионов натрия и ка­лия между клетками тканей и внеклеточным депо. Натрий начинает переходить из внекле­точного депо внутрь клетки, а калий - наоборот. Вслед за натрием в клетки устремляется вода, что ведет к развитию водной интоксикации. Уменьшение количества воды в экстрацеллюляр-ном пространстве приводит к дегидратации орга­низма и уменьшению объема крови. В каналь­цах почек снижается реабсорбция натрия и он теряется с мочой. Ионы калия, наоборот, реаб-сорбируются более интенсивно, и калий начина­ет накапливаться в организме. В связи со сни­жением кровяного давления падает фильтраци­онное давление в клубочках почек, и в резуль­тате уменьшается образование первичной мочи. Одновременно увеличивается реабсорбция воды в канальцах. Это связано с нарастанием концен­трации ионов калия, что повышает чувствитель­ность канальцевого эпителия к АДГ.

Таким образом, уменьшение фильтрации и усиление реабсорбции воды ведут к понижению суточного диуреза. Потеря натрия обусловлива­ет уменьшение активности симпатических окон­чаний, что является одним из механизмов раз­вития адинамии и гипотонии. С другой сторо­ны, снижение секреции кортизола, который со­вместно с катехоламинами регулирует тонус со­судистой стенки, является фактором, ведущим к развитию гипотонии. Задержка калия приво­дит к снижению сократительной способности скелетной и сердечной мускулатур и, следова­тельно, к брадикардии и аритмии.

Углеводный обмен. Недостаток глюкокорти­коидов вызывает гипогликемию в результате: а) снижения глюконеогенеза из белка за счет умень­шения активности некоторых трансаминаз и активности «ключевого» фермента глюконеоге­неза - фосфоэнолпируваткарбоксилазы; б) уве­личения активности инсулина, по отношению к которому глюкокортикоиды являются антагони­стами: поэтому больные с недостаточностью над­почечников очень чувствительны к инсулину и введение его в обычных дозах всегда дает более выраженный эффект; в) уменьшения активации глюкозо-6-фосфатазы, что ведет к менее интен­сивному поступлению в кровь глюкозы из кле­ток печени; г) снижения всасывания глюкозы в

кишечнике в связи с нарушением соотношения между ионами натрия и калия. Проявляется гипогликемия приступами слабости, раздражи­тельности, чувством голода, потливостью.

Сердечно-сосудистая система. Кортикостеро-идная недостаточность сопровождается сниже­нием артериального давления. Это объясняется:

а) уменьшением объема циркулирующей крови;

б) брадикардией, являющейся одной из причин
снижения минутного объема крови; в) снижени­
ем сосудистого тонуса, в основе которого лежит
падение чувствительности сосудистой стенки к
адреналину и норадреналину и снижение тону­
са сосудодвигательного центра в связи с общим
уменьшением катаболизма белка, в частности в
ЦНС. Это приводит к менее интенсивному обра­
зованию аммиака, необходимого для поддержа­
ния нормального уровня возбудимости сосудо­
двигательного и дыхательного центров.

Адинамия. В основе мышечной слабости, кроме указанного выше нарушения сократитель­ных свойств мускулатуры, лежит и дефицит андростендиона (гормона, секретируемого сетча­той зоной коры надпочечников) в связи с выпа­дением его анаболического действия в отноше­нии мышечных белков.

Пигментация. При аддисоновой болезни воз­никает в связи с увеличением отложения мела­нина в коже и слизистых оболочках. При недо­статке кортизола по механизму обратной связи усиливается секреция и бета-липотропина, и АКТГ, который имеет в своей молекуле участок с такой же последовательностью аминокислот, какая прослеживается в молекуле меланофор-ного гормона. Поэтому большие количества АКТГ также оказывают некоторое меланофорное вли­яние.

Гиперкортикостероидизм

Гиперкортикостероидизмом (гиперкортициз-мом) называются такие изменения в организ­ме, которые соответствуют усилению функции коры надпочечников. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточного образо­вания (или повышения активности) одного или сразу нескольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортикосте-роидизма: гиперкортизолизм, альдостеронизм и адреногенитальные синдромы.

Гиперкортизолизм - это комплекс таких из­менений в организме, которые вызываются либо

 

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

избыточным образованием кортизола в пучко­вой зоне коры надпочечников, либо повышени­ем активности кортизола за счет уменьшения связывания его транскортином. Как указывалось "выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочечни­ков, называемой глюкостеромой (первичный ги-

Рис. 173. Больная с синдромом Иценко - Кушинга.

Выглядит значительно старше своего возраста (30

лет). Перераспределение подкожной жировой

клетчатки: отложение жира на животе (А,Б),

истончение конечностей (А,Б,В), скошенность

ягодиц (В); лунообразное лицо (Г). На животе

яркие полосы растяжения (стрии)

(по Г.С. Васильченко, 1983)

перкортизолизм). Возможно также нарушение центральных механизмов регуляции гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В этом случае усиливается образование кортико-либерина и, следовательно, секреция АКТГ (тре­тичный гиперкортизолизм). Секреция АКТГ уве­личивается и при опухоли передней доли гипо­физа - базофильной аденоме (вторичный гипер­кортизолизм). Возникающие при этом измене­ния составляют картину синдрома Иценко - Ку­шинга. Он характеризуется нарушениями угле­водного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой системы. У больных на коже боковой поверхности живо­та, бедрах, груди появляются полосы с фиолето­вым оттенком, похожие на полосы растяжения у беременных. Характерно отложение жира в области туловища и лица («лунообразное» лицо) (рис. 173).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм при­водит к развитию гипергликемии за счет: а) уси­ления глюконеогенеза из глюкогенных амино­кислот; б) торможения перехода глюкозы в жир; в) торможения декарбоксилирования пирувата, что увеличивает способность пирувата ресинте-зироваться в глюкозу; г) повышения активнос­ти глюкозо-6-фосфатазы в печени, что способ­ствует переходу глюкозы в кровь. Одновремен­но в связи с усиленным образованием глюкозы увеличивается образование в печени гликогена. В свою очередь, гипергликемия усиливает обра­зование инсулина островковым аппаратом под­желудочной железы; в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарата его ги­перфункция сменяется истощением и развити­ем сахарного диабета (так называемый стероид­ный диабет).

Белковый обмен. Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимуществен­но в мышцах и мезенхимальных элементах, что выражается в повышении выделения азота с мочой.

В костной ткани в связи с нарушением обра­зования белкового каркаса тормозится отложе­ние солей кальция и развивается остеопороз.

Жировой обмен. Избыточное отложение жира вызвано: а) гипергликемией, которая активиру­ет синтез триглицеридов и увеличивает образо­вание инсулина в поджелудочной железе и тем самым увеличивает липогенез; б) уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

увеличением в ней гликогена, что тормозит дей­ствие СТГ, активирующее окисление жира.

Водно-солевой обмен. В связи с некоторыми минералокортикоидными свойствами кортизола и кортикостерона отмечаются изменения элект­ролитного и водного обмена. В канальцах почек усиливается реабсорбция ионов натрия, что ве­дет к задержке этих ионов в организме и неко­торому увеличению их концентрации в экстра-целлюлярной жидкости. Одновременно уменьша­ется реабсорбция ионов калия в почках, вызы­вающая некоторую потерю калия в организме. В связи с этими изменениями повышается со­держание воды в экстрацеллюлярном депо и уве­личивается объем крови. Нарушается и обмен кальция. Тормозится его всасывание в кишеч­нике и усиливается экскреция с мочой. Это ве­дет к вторичному гиперпаратироидизму. Усиле­ние секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеоклас­ты и тормозит превращение последних в остеоб­ласты. В результате увеличивается количество остеокластов и, как следствие, происходит ре­зорбция костной ткани, развивается остеопороз.

Сердечно-сосудистая система. Гиперкортизо-лизм приводит к повышению кровяного давле­ния в результате: а) увеличения объема крови; б) повышения чувствительности сосудистой стен­ки к адреналину и норадреналину за счет как увеличения содержания натрия, так и пермис-сивной (т.е. облегчающей действие других гор­монов) активности глюкокортикоидов; в) усиле­ния процесса возбуждения в ЦНС, по-видимо­му, вследствие повышения концентрации амми­ака в головном мозге. Это ведет к усилению то­нуса сосудодвигательного центра. Таким обра­зом, кровяное давление повышается в связи с действием различных механизмов. Однако од­нократное внутривенное введение глюкокорти­коидов в эксперименте всегда вызывает сниже­ние кровяного давления. Очевидно, только неод­нократное их введение включает механизмы, приводящие к его повышению.

В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтрация в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что ведет к повы­шению диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит разви­тие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеронизм. Первичный альдо­стеронизм (синдром Конна) чаще всего обуслов­лен гормонально-активной аденомой клубочко-вой зоны, называемой альдостеромой, которая секретирует избыточное количество альдостеро-на. Это приводит к усилению реабсорбции на­трия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация в экстрацеллю-лярных депо в большинстве случаев увеличива­ется. Одновременно в почках в связи с усилени­ем реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорбция калия, что ведет к значительной потере калия из клеток организма. Эта потеря компенсируется вхождением в клетки ионов натрия и водорода. Можно отметить следующие проявления альдостеронизма: а) повышение кро­вяного давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентра­ции ионов натрия в клетках, что усиливает ре­акцию клеток на симпатические импульсы и потенцирует действие норадреналина; б) разви­тие мышечной слабости и временных парали­чей в связи с потерей калия; снижается сокра­тимость мышц и возникают парезы и параличи, которые могут длиться на протяжении многих суток; в) полиурия в связи со снижением кон­центрации калия в клетках, что уменьшает ре­акцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возможно, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, не­смотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Опре­деленную роль играет и отсутствие застоя в ве­нозной системе; г) гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами калия) ве­дет к снижению их уровня в крови и компенса­торному увеличению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание избытка натрия); ал­калоз может стать некомпенсированным и при­вести к развитию тетании; д) уменьшение в плаз­ме крови концентрации ренина и ангиотензина II; это связано с гиперволемией, которая тормо­зит секрецию ренина. Вторичный альдостеронизм развивается на фоне первичных процессов, про­текающих вне надпочечников. К этим процес­сам относятся недостаточность правого сердца, циррозы печени, злокачественная гипертония и др. (см. «Патофизиология водного обмена»).

Адреногенитальные синдромы - изменения в организме, которые развиваются при избыточ-

 

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Рис. 174. Рост волос на лице у женщины 32 лет (по Н.А. Шерешевскому)

ной секреции андрогенов или эстрогенов сетча­той зоной коры надпочечников. Характер изме­нения зависит в значительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормо­нов. Различают два основных адреногениталь-ных синдрома: 1) гетеросексуальный - избыточ­ное образование у данного пола половых гормо­нов противоположного пола; 2) изосексуальный - раннее или избыточное образование половых гормонов, присущих данному полу.

Избыточное образование андростендиона и адреностерона. Эти гормоны близки по своему биологическому действию к мужскому полово­му гормону. Их образование нарушается чаще всего и связано либо с опухолью сетчатой зоны (андростерома), либо с ее гиперплазией. Образо­вавшиеся гормоны по механизму обратной свя­зи тормозят образование гонадотропных гормо­нов, что приводит к атрофии половых желез. У женщин под влиянием этих гормонов атрофиру­ются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные половые признаки (маскулинизация), в частно­сти рост волос по мужскому типу (вирилизм) (рис. 174). В связи с анаболическим действием этих гормонов на белковый обмен происходит усиленное развитие мускулатуры и женщина приобретает мужское телосложение. Соответству­ющим образом меняется и психика больных. У мужчин больше выявляется анаболический эф­фект, а у мальчиков - преждевременное половое и физическое развитие.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены (кортикоэстрома). У девочек это вызывает преж­девременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Меняются те­лосложение, голос, отложение жировой ткани, усиливается оволосение по женскому типу (гир-сутизм).

Гиперфункция мозгового слоя надпочечников

Функция мозгового слоя усиливается, как правило, при попадании организма в экстремаль­ные условия, действии ноцицептивных (от лат. посеге - вредить) раздражителей. В этих услови­ях происходит активация симпатоадреналовой системы, что является частью общего адаптив­ного синдрома. Иногда в основе гиперфункции лежит образование опухоли из клеток мозгового слоя надпочечника или вненадпочечниковой хромафинной ткани - хромаффиномы. Она чаще бывает доброкачественной (феохромоцитома) и реже злокачественной (феохромобластома). Опу­холь встречается относительно редко - по дан­ным вскрытий в 0,04%. Однако среди больных артериальной гипертензией она встречается на­много чаще. Размеры опухоли колеблются в широких пределах - от микроскопических до опухолей массой 3,5 кг. Клетки хромаффиномы секретируют катехоламины - адреналин, норад-реналин, предшественник - дофамин и иногда серотонин. Количество и соотношение секрети­руемых продуктов резко варьируют, что создает большие различия в клинических проявлениях заболевания.

Сердечно-сосудистый синдром проявляется прежде всего пароксизмальным или постоянным повышением артериального давления. Наблюда­ются различные изменения деятельности серд­ца: тахикардия или брадикардия, нарушения ритма типа экстрасистолии, блокады пучка Гиса, мерцания предсердий.

Нарушение обмена веществ характеризует­ся симптомами умеренного диабета, тиреотокси­коза, гиперхолестеринемии. Для больных с фео-хромоцитомой типично раннее развитие атерос­клероза.

Нервно-психический синдром проявляется во

 

Часть III. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

время пароксизмов головокружением, головной болью, галлюцинациями, повышенной возбуди­мостью нервной системы, судорогами.

Реже феохромоцитома сопровождается желу­дочно-кишечным синдромом. Он выражается в тошноте, рвоте, запорах, иногда в изъязвлении стенки желудка кишечника с последующим раз­витием кровотечения.

Считается, что гипофункция мозгового слоя надпочечников может служить одним из пато­генетических факторов гипотонических состоя­ний.

19.2.3. Патофизиология щитовидной железы

Гипертиреоз

Гипертиреоз - синдром, вызываемый повы­шением функции щитовидной железы. Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотокси­козом. Гипертиреоз, в зависимости от места, где произошло первичное нарушение, можно разде­лить на первичный, вторичный и третичный. Причинами первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы, развивающееся при таких болезнях, как диф­фузный токсический зоб (базедова болезнь, бо­лезнь Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксичес-кая аденома щитовидной железы. Причиной вторичного гипертиреоза может являться раз­витие ТТГ-секретирующей опухоли аденогипо-физа, а причиной третичного гипертиреоза -нарушение в гипоталамусе.

В целом наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический зоб. Считается, что при этом заболевании в орга­низме вырабатываются тиреоидстимулирующие антитела, которые, подобно ТТГ, способны свя­зываться с рецепторами на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови больных сни­жен по механизму обратной связи.

Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обме­на, усилением потребления кислорода, расстрой­ством различных видов обмена, похуданием, нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и других органов.

Энергетический обмен. Трийодтиронин разоб­щает окисление и фосфорилирование в митохон­дриях клеток, в результате чего энергия окисле-

ния НАД.Н2 и НАДФ.Н2 не аккумулируется в АТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественни­ков - АДФ и неорганического фосфата, а также изменяется перенос АДФ в митохондрии, по­скольку трийодтиронин связывается с перенос­чиком АДФ транслоказой, что, в свою очередь, усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.

Углеводный обмен. При гипертиреозе уси­лен обмен углеводов. Увеличена утилизация глю­козы тканями. Активируется фосфорилаза пе­чени и мышц, следствием чего является усиле­ние гликогенолиза и обеднение этих тканей гли­когеном. Увеличивается активность гексокина-зы и всасывание глюкозы в кишечнике, что мо­жет сопровождаться алиментарной гиперглике­мией. Активируется инсулиназа печени, что вместе с гипергликемией вызывает напряжен­ное функционирование инсулярного аппарата и в случае его функциональной неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Усиление пентозного пути обмена углеводов спо­собствует образованию НАДФ.Н2.

Белковый обмен. На белковый обмен тирео-идные гормоны в больших дозах оказывают глав­ным образом катаболическое действие, что при­водит к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на клеточный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови по­вышается уровень остаточного азота и азота ами­нокислот. С повышенным катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузного токсического зоба, как атрофия мышц и остео-пороз.

Жировой обмен. В связи с усилением энер­гетического обмена больные тиреотоксикозом худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение за­пасов жиров происходит вследствие: а) мобили­зации жиров из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окисления жиров в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры. В связи с усилением окисления жира увеличива­ется образование кетоновых тел. При одновре­менном дефиците углеводов это приводит к на­рушению их окисления и, следовательно, к ги-перкетонемии и кетонурии. Повышенный рас-

 

Глава 19 / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Рис. 175. Тиреотоксикоз у женщины 33 лет (по Н.А. Шерешевскому)

пад жиров приводит к развитию общего похуда­ния больных диффузным токсическим зобом.

Водный и минеральный обмен. Увеличены: а) относительное содержание воды в организме в связи с похуданием; б) объем плазмы; в) ско­рость фильтрации воды через капиллярные стен­ки; г) диурез в связи с усилением почечного кро­вотока и клубочковой фильтрации; д) потоотде­ление и е) потеря воды с выдыхаемым возду­хом. Усиливается выведение кальция, фосфора и калия.

Центральная нервная система и другие орга­ны. Тиреоидные гормоны оказывают выражен­ное влияние на центральную нервную систему. Возбудимость коры головного мозга повышает­ся. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются ток­сически-дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных центров, а в связи с этим и функция внутрен­них органов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы от­мечаются стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого явления лежит повышение чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину в связи с увеличе­нием количества бета-адренергических рецепто­ров под влиянием тиреоидных гормонов. Возмож­но также, что при распаде тиреоидных гормо­нов образуются активные продукты, способные функционировать как псевдокатехоламины. Уси­ление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание воз­буждения симпатического отдела нервной сис-

темы приводит к повышению тонуса артериол и развитию гипертонии, развитию тремора. Сни­жение количества гликогена в печени уменьша­ет ее дезинтоксикационную функцию и способ­ность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся в ряде слу­чаев при диффузном токсическом зобе экзоф­тальм (пучеглазие) (рис. 175), так же как и из­менение кожи голеней и кистей (акропатия), мо­жет быть следствием аутоиммунного поврежде­ния тканей.

Гипотиреоз