Проникновение антимикробных препаратов в желчь

Препаратами выбора при ХБХ являются доксициклина гидрохлорид (0,05- 0,1 г/сут), эритромицин (0,25 г 4 раза в сутки) или ампициллина тригидрат (по 0,5 г 4 раза в сутки). Альтернативными средствами — комбинации фторнихолон + метронидазол, цефалоспорины III поколения + клиндамицин или линкомицин, амоксициллин/клавуланат + аминогликозид.

Для устранения болевого синдрома вводят спазмолитические средства: бускопан (1 мл 1% раствора), но-шпу (2 мл 2% раствора), метацин (2 мл 1% раствора). Один из перечисленных препаратов вводят 3-4 раза в сутки, по мере уменьшения боли переходят на прием препарата с аналогичным действием внутрь, некоторые из них используют в виде суппозиториев.

В клинической практике широко используют препараты, усиливающие продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства на функции пищеварительного тракта могут оказывать как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению. Меха­низм действия желчегонных препаратов следующий:

Ø стимуляция процессов пищеварения, связанная с участием желчных кислот в гидролизе нейтрального жира и увеличением продукции холецистокинина. секретина и желчных кислот, как следствие — усиление панкреатической секреции;

Ø активация моторной функции кишечника, обусловленная прямым действием солей желчных кислот, включая их осмотическое действие, приводящее к току жидкости в просвет кишки, повышению внутрипросветного давления, а также влиянием интестинальных гормонов (холецистокинина и др.);

Ø предупреждение избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что обеспечивается бактерицидным действием желчных кислот, предупреждением кишечного стаза, нормализацией процессов пищеварения;

Ø стимуляция сократительной функции желчного пузыря и координации тонуса сфинктера Одди, что способствует циркуляции желчи в желчном пузыре, снижению литогенности и поддержанию ее стерильности;

Ø экскреция из организма эндогенных и экзогенных ксенобиотиков, холестерина, поддержание баланса микроэлементов (детоксикационный эффект);

Ø нормализация всасывания жирорастворимых витаминов и предупреждение развития остеопороза.

Медикаментозная коррекция процессов желчеобразования возможна на различ­ных его этапах и включает ряд направлений:

Ø влияние на формирование зависимой и независимой от желчных кислот фрак­ций желчи с использованием препаратов, содержащих желчные кислоты (аллохол, лиобил, холензим, фестал, панзинорм и др.) или алкалоиды, стеролы, эфирные масла растений, увеличивающих концентрацию связанного и свободного глутатиона и других анионов в каналикулах (фумария, цветки бессмертника, кукурузные рыльца, цветки пижмы и др.), или препаратов химического синтеза, повышающих осмотическое давление и способствующих току жидкости в каналикулы (оксафенамид, никодин и др.).

Ø важный механизм, активизирующий желчеобразование, — снижение давления в желчном пузыре и желчных протоках. Следовательно, препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и снижающие тонус сфинктера Одди, оказывают опосредованный желчегонный эффект. Большинство препаратов, обладающих указанными свойствами, реализуют свое действие через увеличение продукции холецистокинина (многоатомные спирты, сернокислая магнезия, гепабене, берберина бисульфат, кумарины и др.).

Ø Влияние на содержание солей желчных кислот в тонкой кишке, направленное как на уменьшение, так и на увеличение их в энтерогепатической циркуляции, способ­но также регулировать желчеобразование. Так, назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, разрешение избыточного бактериального роста в проксимальных отделах тонкой кишки увеличивают пул желчных кислот в энтерогепатической цир­куляции и оказывают желчегонный эффект. Связывание желчных кислот в кишке (холестирамином, алюминийсодержащими антацидами) и уменьшение поступления их с портальной кровью в печень, наоборот, уменьшает желчеобразование.

В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на препараты, усиливающие продукцию желчи, — холеретики; препараты, обеспечивающие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник, — холекинетики.

Холеретики включают 2 группы препаратов, увеличивающих продукцию фрак­ций желчи: зависимую и независимую от желчных кислот.

В первую группу входят препараты, содержащие в своем составе желчные кис­лоты и их соли: компоненты бычьей желчи — аллохол, холензим, фестал и др. или эссенциальные желчные кислоты — хенодеоксихолевая, урсодеоксихолевая. Вторая группа включает средства растительного происхождения и химического синтеза: гепабене, цветки бессмертника, оксифенамид и др.

В группу холекинетиков включены препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря: сернокислая магнезия, многоатомные спирты, домперидон, цизаприд и ряд растительных средств: гепабене, берберин и др.

Ряд желчегонных средств, например фумария (составной компонент препарата гепабене), оказывает сочетанные эффекты: холеретический, холецистокинетический и спазмолитический в отношении сфинктера Одди.

Основные показания к назначению желчегонных препаратов:

Ø Нормализация процессов пищеварения при ряде физиологических и патологических состояний (у пожилых, после перенесенных инфекций, при наличии заболеваний других органов и систем с нарушением питания), при хрониче­ских гастритах с секреторной недостаточностью и др.

Ø Первичные (как самостоятельные заболевания) и вторичные (как один из синдромов заболевания) дискинезии желчного пузыря.

Ø Хронические бескаменные холециститы вне обострения.

Ø Дисфункция сфинктера Одди.

Ø Токсико-метаболические поражения печени. Показано назначение комбинированных препаратов, в состав которых входит гепатопротектор.

Ø Гипомоторные дискинезии тонкой и толстой кишки.

Прием желчегонных препаратов, содержащих соли желчных кислот, существенно увеличивает функциональную нагрузку на гепатоциты, истощает в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глутатион, сульфаты, глюкуроновая кислота и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов лечебны: трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонны препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка — внутри- и внепеченочная билиарная система». Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсодеоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе.