Нормативы порций дуоденального зондирования

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней №4

БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Учебное пособие

Владикавказ 2015г.

СОСТАВИТЕЛИ:

Зав. кафедрой – профессор З.Т. Астахова

Доценты: З.З. Дзукаева, Ж.А. Кулова, З.А. Тогузова

В пособии с современных позиций рассматриваются этиология и патогенез хронического холецистита и заболеваний желчевыводящих путей. Руководство отражает основные достижения и мировой опыт в изучении болезней билиарной системы за последние десятилетия. Особое внимание в нем уделено аспектам своевременной правильной диагностики, освещены вопросы лечебного питания и адекватной медикаментозной терапии болезней желчевыводящих путей.

Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов, аспирантов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности «Терапия», «Гастроэнтерология».

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Хронический холецистит……………………………………………..4

2. Постхолецистэктомический синдром………………………………...51

3. Дискинезия желчных путей……………………………………………65

4. Первичный склерозирующий холангит……………………………….72

5. Бактериальный холангит………………………………………………..75

6. Рак желчного пузыря……………………………………………………76

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря длительностью не менее 6 мес., протекающее с нарушением его моторно-эвакуаторной функции и циркуляции желчи.

Этиология и патогенез. Важное значение в возникновении хронического холецистита придается воспалению, иммунологической реактивности и факторам неспецифической защиты организма. Наиболее признана инфекционно-аллергическая теория патогенеза холецистита, рассматривающая его как результат сенсебилизирующего влияния различных экзоаллергенов.

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) может вызывать условно-патогеннная микрофлора: кишечная палочка, стрептококк, реже – протей, синегнойная палочка, энторококк. Среди возможных путей проникновения инфекции в билиарную систему отмечается восходящий (энтерогенный), гематогенный и лимфогенный. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствуют застой желчи в нем, изменение ее химических свойств, включая литогенность.

При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить паразитарные инвазии (лямблиоз, описторхоз, клонорхоз, стронгилоидоз, аскаридоз и др.).

К развитию холецистита могут привести дуоденостаз, парез желчного пузыря, застой желчи в результате стволовой ваготомии или интраоперационной травмы ветвей блуждающего нерва, повышение тонуса симпатической нервной системы после различных хирургических вмешательств, тяжелых травм, ожогов.

Дуоденобилиарный рефлюкс развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. При развитии дуоденобилиарного рефлюкса происходит заброс дуоденального содержимого с активированными панкреатическими ферментами, что приводит к развитию небактериального «ферментативного», «химического» холецистита.

Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хроническом холецистите лишь в 33-35% случаев. Это объясняется тем, что желчь обладает бактериостатическими свойствами. Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсолютным доказательством их роли в этиологии хронического холецистита. Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пузыря. Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств (дисхолии), нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

Нейродистрофические изменения стенки желчного пузыря. Развитию нейродистрофических изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопровождающие практически каждый случай хронического холецистита.

Нейроэндокринные нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы. В физиологических условиях симпатическая и парасимпатическая иннервация оказывает синергическое влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник. Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастическому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди, т.е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и повышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.

При дисфункции вегетативной нервной системы принцип синергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря. Гиперактивность симпатической нервной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва – гипертонической дискинезии желчного пузыря.

Важную роль в регуляции моторной функции желчного пузыря играет эндокринная система. Стимулируют сокращение желчного пузыря такие гормоны, как холецистокинин, панкреозимин, гастрин, глюкагон, секретин. Расслабляют желчный пузырь, тормозят опорожнение желчного пузыря нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, ацетилхолин, энкефалины.

Застой и дисхолия желчи. При хроническом холецистите изменяются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дисхолия): нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, снижается содержание в ней фосфолипидов, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН, что способствует поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагает к камнеобразованию.

Нарушение состояния стенки желчного пузыря:

Ø нарушение кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, системных васкулитах;

Ø длительное раздражение стенки желчного пузыря сильно сгущенной и измененной в физико-химическом отношении желчью;

Ø серозный отек стенки вследствие влияния токсинов, гистаминоподобных веществ.

Аллергические и иммуновоспалительные реакции. В качестве аллергизующих факторов выступают бактериальные и пищевые аллергены. В дальнейшем немикробное воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных повреждений стенки желчного пузыря.

Патогенез хронического бескаменного холецистита

Инфекция

Дуодено-билиарный рефлюкс

Нейро-эндокринные нарушения

Аллергические и иммуно-воспалительные реакции

Застой желчи и дисхолия

Гипотоническая дискинезия желчного пузыря

Нейро-дистрофические изменения стенки желчного пузыря

Хронический холецистит

------------

Повреждение стенки желчного пузыря

Клиническая картина. К основным признакам ХБХ относятся боль и диспептический синдром.

Боль – основной субъективный симптом заболевания. Локализация, интенсивность, продолжительность боли зависят от вида сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, сопутствующих заболеваний органов пищеварения, осложнений хронического холецистита.

Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подреберья, иногда – в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. ХБХ практически всегда сопровождается дискинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.

При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественно локализация в области шейки желчного пузыря).

Боль при ХБХ иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при гипертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением внутрипузырного давления.

При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени. При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом – боль локализуется в области всей печени.

Диспептические жалобы. В периоде обострения хронического холецистита диспептические жалобы беспокоят довольно часто. Рвота наблюдается у 30-50 % больных и может быть обусловлена сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом. При сочетании с гипотонической дискинезией желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущение тяжести в области правого подреберья, при гипертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных массах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, провоцируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.

В периоде обострения ХБХ довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд. Симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдаться при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.

Повышение температуры тела отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40 % больных, может сопровождаться познабливанием.

Депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, но и психотравмирующими воздействиями, а также соматогенной отягощенностью в раннем детском и юношеском возрасте (А.И. Вейн, 1974). Психоэмоциональные расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции желчевыводящих путей.

У 25-50 % больных ХБХ в периоде обострения возможны боли в области сердца рефлекторного генеза.

Классификация физикальных симптомов хронического холецистита (Я.С. Циммерман, 1992)

Группа симптомов	Механизм происхождения симптомов	Фаза течения хронического холецистита которую отражают симптомы
I	Симптомы, связанные с сегментарными реф-лексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы): • болевые точки Макензи, Боаса; зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда (висцерокутанные рефлексы); • симптомы Алиева, Айзенберга-1 (кутано-висцеральные рефлексы).	Обострение хронического холецистита
II	Рефлекторные болевые точки и зоны, расположенные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Мюсси, Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского и др.	Упорное, часто рецидивирующее течение
III	Симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Керра, Гаусмана, Лепене-Василенко) или опосредованным раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы Ортнера-Грекова, Айзенберга-П и др.)	Фаза ремиссии

Симптомы первой группы обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две группы.

1. Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:

Ø болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

Ø болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне Х-Х1 грудных позвонков;

Ø зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда – обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Макензи и Боаса.

2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы – характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:

Ø Симптом Алиева – давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

Ø Симптом Айзенберга-1 – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита.

Симптомы второй группы обусловлены распространением иррадиации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности:

· затылочная точка Йонаша;

· точка Мюсси-Георгиевского;

· межлопаточная точка Харитонова;

· бедренная точка Лапинского;

· точка правой подколенной ямки.

Симптомы третьей группы – выявляются при непосредственном или опосредственном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

Ø симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

Ø симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;

Ø симптом Гаусмана – появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха;

Ø симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;

Ø симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);

Ø симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

Диагностика.

Дуоденальное зондирование. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) по праву считают основой в диагностике нарушений желчеобразовательной функции печени, а также моторной функции билиарного тракта.

ЭХДЗ позволяет получить различные порции желчи, достоверно дифференцированные по своему происхождению, что дает возможность при проведении биохимических исследований определить качественный состав каждой порции желчи диагностировать билиарную недостаточность. Метод позволяет верифицировать литогенную желчь и объективизировать показатели процесса воспаления. Другое несомненное преимущество ЭХДЗ — возможность выявить нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта, определить тип дискинетических расстройств.

При проведении ЭХДЗ различают шесть этапов желчевыделения.

1. Этап базальной секреции желчи. Данный этап отражает динамику выделения желчи, скопившейся в желчных протоках, секреторное давление печени вне пищеварения, а также функциональное состояние сфинктера Одди. Продолжительность этапа составляет в норме 18-22 мин, объем выделившейся желчи 26-34 мл. По окончании выделения желчи в двенадцатиперстную кишку через зонд медленно, в течение 7 мин, вводят раздражитель и на 3 мин завязывают зонд, затем его развязывают, после чего обычно выделяется несколько миллилитров введенного раздражителя.

2. Этап латентного периода желчевыделения или этап сфинктера Одди. На этом этапе желчь не выделяется. Этап характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус. В норме продолжительность этого этапа от 5 до 7 мин. В случаях поступления желчи в пробирку сразу или до 2 мин после развязывания дуоденального зонда можно говорить о гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. Если в течение 7 мин желчь в пробирку не выделяется, то это свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или механическом препятствии в дистальном отделе холедоха.

3. Этап сфинктера Люткенса и холедоха также относится к латентному периоду желчеотделения. У здоровых продолжительность этого этапа составляет 2-4 мин, обьем выделенной из холедоха желчи — 1-5 мл.

Все три этапа составляют классическую порцию «А» дуоденального исследования.

4. Этап желчного пузыря. Показатели этого этапа характеризуют напряжение секреции желчного пузыря, величина которой отражает его эвакуаторную функцию и позволяет точно определить тип дискинезии. Опорожнение желчного пузыря вначале идет весьма интенсивно до 4 мл/мин, а затем постепенно уменьшается. Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди. Продолжительность этого этапа в норме составляет 30-36 мин, и за этот период выделяется 57-71 мл желчи.

5. Этап внешней секреции желчи. В норме продолжительность этого этапа в среднем составляет 22-26 мин, объем выделенной печеночной желчи 29-39 мл. У здоровых печеночная желчь выделяется монотонно, беспрерывно, медленно. Прерывистое выделение желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Целесообразно собирать порцию «С» в течение 1 ч и более. В норме количество желчи, собранное в течение 1 ч, составляет 72-84 мл.

6. Этап остаточной пузырной желчи. Данный этап получить не всегда удается, так как самостоятельное повторное сокращение желчного пузыря в норме у практически здорового человека происходит через 2-3 ч после дачи раздражителя. Обычно в повседневной практике к этому времени проведение дуоденального зондирования уже заканчивается. У практически здоровых лиц продолжительность этого этапа составляет 5-12 мин, и за этот период времени выделяется 10-15 мл желчи.

Четкое разделение процесса холереза на функциональные этапы позволяет достоверно диагностировать типы дискинетических расстройств и их локализацию по ходу билиарного тракта.

По данным первого этапа ЭХДЗ (базальной секреции желчи) можно судить о функциональном состоянии сфинктера Одди. Если базальная желчь после введения зонда в ампулу двенадцатиперстной кишки не выделяется, то можно заподозрить гипертонус большого дуоденального соска. Если получена пузырная (сине-зеленая) желчь, то это указывает на гиперкинетическое состояние желчного пузыря. Третий этап ЭХДЗ характеризует состояние холедоха и сфинктера Люткенса. О сниженном тонусе желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Люткенса свидетельствует отсутствие выделения желчи по зонду за время более 7 мин.

Четвертый этап ЭХДЗ позволяет судить об эвакуаторной функции желчного пузыря и определить тип его дискинезии. Продолжительность этого этапа менее 30 мин свидетельствует о гипертонии и гиперкинезии желчного пузыря, а удлинение более 40 мин о гипотонической и гипокинетической его дискинезии. Другой диагностический критерий состояния эвакуаторной функции желчного пузыря напряжен желчеотделения. Если оно более 2,3 мл/мин, то это свидетельствует о гиперкинетической дискинезии желчного пузыря, а если менее 1,9 мл/мин, то это говорит о е гипокинезии. Дискретное выделение пузырной желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткенса и Одди.

Достаточно достоверное суждение о видах дискинетических расстройств желчного пузыря возможно только после совокупного анализа и сопоставления результатов третьего и четвертого этапов ЭХДЗ.

Пятый этап характеризует согласованность функции сфинктеров Мирицци и Одди. Прерывистое выделение печеночной желчи в ампулу двенадцатиперстной кишки на данном этапе свидетельствует о диссинергизме этих сфинктеров.

Определение физико-коллоидных свойств желчи. Изучение физико-коллоидных свойств полученных в ходе ХДЗ различных порций желчи - ценная информация о физиологическом состоянии желчевыводящих путей и желчного пузыря.

В ходе исследований обращают внимание на цвет желчи, ее прозрачность, плотность и химическую реакцию (рН).

Снижение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на уменьшение концентрационной способности желчного пузыря, обычно в результате воспаления. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что чаще всего встречается при латентной форме желчнокаменной болезни или гипокинетических дискинезиях желчного пузыря. Изменение рН желчи в кислую сторону часто свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях, что в свою очередь нарушает стабильность ми целлярного холестерина и процесса нуклеации.

Микроскопия желчи. В клинико-лабораторной практике микроскопию желчи широко применяют для выявления и подтверждения воспаления желчевыводящих путей, характеристики ее литогенных свойств и диагностики различных паразитарных заболеваний печени.

Микроскопическая картина желчи

Показатель	Характеристика
Эпителий цилиндрический	Мелкий Удлиненный Широкий
Лейкоциты в поле зрения	Мало, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения
кристаллы холестерина	Единичные, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения
Билирубинат кальция	Единичные, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения
кристаллы жирных кислот	Единичные, до 10 в поле зрения Много, свыше 10 в поле зрения
Микролиты, паразиты, слизь	Есть Нет

Для исследования берут желчь без примеси желудочного сока. Число просматриваемых препаратов должно быть не менее 15-20. При микроскопии желчи обращают внимание на следующие элементы: 1) клетки (эпителий, обломки лейкоцитов); 2) кристаллические образования; 3) паразиты; 4) скопления слизи.

В норме желчь практически не содержит никаких клеточных элементов.

В настоящее время следует считать, что нативная желчь в течение 1-3 мин разрушает клетки крови. Разрушающее свойство зависит от содержания желчных кислот, поэтому при микроскопии желчи внимание исследователя должно сосредоточиться не на поисках лейкоцитов, которые очень быстро

Нормативы порций дуоденального зондирования

Показатели	Порция «А»	Порция «В»	Порция «С»
Количество	20-35 мл	30-60 мл	50-60 мл
Цвет	Золотисто-желтый	Темно-коричневый, темно-оливковый (при хроматическом зондировании - сине-зеленый)	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Плотность, кг/л	1,00-1,015	1,016-1,035	1,007-1,011
рН	Слабощелочная реакция	6,5-7,5	7,5-8,2
Вязкость, капли/мин		68-74
Клетки цилиндрического эпителия в поле зрения • мелкий эпителий внутри-печеночных желчных ходов • удлиненный эпителий общего желчного протока • широкий эпителий желчного пузыря	Единичные Единичные Единичные	Единичные Единичные Единичные	Единичные Единичные Единичные
Лейкоциты в поле зрения	до 3-5	до 10	до 3-5
Лейкоцитоиды (округлившиеся клетки кишечного эпителия, похожие на лейкоциты)	до 3-5	до 10	до 3-5
Кристаллы холестерина	Единичные	Единичные	Единичные
Кристаллы кальция билиру-бината	Единичные	Единичные	Единичные
Кристаллы жирных кислот	Единичные	Единичные	Единичные
Микролиты	Нет	Нет	Нет
Паразиты	Нет	Нет	Нет
Билирубин, мкмоль/л	188-222	225-703	36,7-154,0
Холестерин, мкмоль/л	0,4-0,6	3,5-8,0	0,9-5,1
Желчные (холевые) кислоты, г/л	1,61-1,47	20,3-63,5	5,2-13,7
Липопротеидный комплекс, г/л	1,48-1,12	12,5-17,2	1,9-2,9
ДФА-резакция, ед.опт.плотн.		0,05-0,098	0,07-0,073
Холатохлестериновый коэффициент	2,0-4,0	6-8	2,5-6,0
Белок, г/л		5,6-7,0	2,4-3,0
Фосфолипиды, г/л	1,4-1,6	4,0-3,4	1,8-2,0

разрушаются, а на дифференциации других элементов, в частности цилиндрического эпителия. В желчи можно различить, по крайней мере, 3 вида цилиндрического эпителия:

1) мелкий эпителий внутрипеченочных желчных ходов — при холангите и холецистите;

2) удлиненный эпителий общего желчного протока — при холедохите;

3) широкий эпителий — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желудка.

Следует отметить, что третий вид эпителия действительно трудно дифференцировать, так как этому мешают дегенерация и распад клеток. Если же в препарате обнаруживаются микролиты, коричневые стенки желчного пузыря, то это указывает на происхождение всего комплекса из желчного пузыря или холедоха.

В желчи различных порций могут содержаться единичные кристаллы холестерина, билирубината кальция и жирных кислот, выявление их свидетельствует об изменении коллоидальной стабильности желчи.

Обнаружение кристаллов жирных кислот в несколько большем количестве свидетельствует о падении рН желчи вследствие воспалительного процесса и понижения растворимости жирных кислот.

Нахождение микролитов — компактных круглых или неправильной формы (многогранных) образований, состоящих из извести, слизи и холестерина, в различных порциях желчи явно указывает на патологический процесс в желчных путях.

Термином «песок» обозначают мелкие, распознаваемые только под микроскопом крупинки различной величины и окраски (бесцветные, преломляющие свет, коричневые), располагающиеся пучками в хлопьях слизи. «Песок» обычно обнаруживают вместе с микролитами, кристаллами холестерина, он имеет то же значение что и микролиты. Формирование микролитов и/или «песка» связано, скорее всего с нарушением коллоидальной стабильности желчи.

Методы исследования активности воспалительного процесса в желчном пузыре.

Исследование С-реактивного белка желчи. Исследование степени активности воспалительного процесса в желчном пузыре проводится с помощью изучения С-реактивного белка в желчи унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах, адаптированным к желчи. Сущность метода заключается в том, что жидкость, содержащая белок острой фазы — С-реактивный протеин, образует хлопьевидный препарат при взаимодействии со специфической преципитирующей иммунной сывороткой к этому антигену.

Помимо С-реактивного белка производят исследование сиаловых кислот по методу Гесса. Метод основан на определении оптических плотностей приготовленных суспензий.

Инструментальные методы исследования. Методы визуализации желчных путей имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний желчевыводящей системы.

Обзорная рентгенография брюшной полости используется все реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с ее помощью можно обнаружить тени желчных камней, обызвествление желчного пузыря, печени и поджелудочной железы, наличие газа в полости и стенке желчного пузыря.

Пероральная холецистография. Исследование проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ, которые выделяются с желчью. Осложнения при использовании современных контрастных средств встречаются редко (аллергические реакции, повреждения почек).

Диагностическая оценка методов исследования билиарной системы

[Mark S. et al„ 1996]

Метод	Диагностические преимущества	Диагностические ограничения	Комментарии
Обзорная рентгенография органов брюшной полости	Простота выполнения и невысокая стоимость	Относительно малая чувствительность	Находки патогномоничны при кальцинированных желчных камнях, известковой полости желчи, эмфизематозном желчном пузыре
Пероральная холецистография	Экономичность и простота выполнения. Точность и идентификация желчных камней (90-95%). Идентификация аномалий, гиперпластического холецистоза	Противопоказана при беременности, реакции на йодированное контрастное вещество в анамнезе. Отсутствие визуализации при уровне билирубина в сыворотке крови выше 20-40 мг/л, а также если больной не может проглотить таблетку. Камни небольшого размера могут не визуализироваться. По времени более продолжительна, чем УЗИ	-
Ультразвуковое исследование	Быстрота, точность идентификации желчных камней (более 95%). Одновременное сканирование пузыря, печени, желчных протоков, поджелудочной железы, сканирование после применения желчегонного завтрака позволяет оценить объем желчного пузыря и его сократительную способность. Не ограничено желтухой или беременностью	Газы в кишечнике. Чрезмерная полнота. Асцит. Недавно проведенное исследование с бариевой клизмой	Метод выбора для обнаружения камней
Радиоизотопное сканирование	Точность идентифика-ция обструкции кистозных протоков. Одновременная оценка желчных протоков	Противопоказано при беременности, повыше-нии уровня билирубина в сыворотке крови более 60-120 мг/л	-

Желчный пузырь удается контрастировать у 85% больных. Контрастирование желчного пузыря не наступает при снижении функции печени, уровне конъюгированного билирубина выше 84 мкмоль/л (2 мг%), нарушении всасывания йода в кишечнике, обструкции пузырного протока.

Пероральная холецистография сохраняет свое значение при определении количества, размеров и структуры камней (рентгенонегативные холестериновые или смешанные, содержащие кальций), проходимости пузырного протока и способности стенок желчного пузыря к сокращению. Эти данные особенно важны при планировании нехирургического лечения больного.

К недостаткам метода относят лучевую нагрузку, аллергические реакции на йод и невозможность проведения исследования при желтухе.

Ультразвуковое исследование — наиболее информативный метод в инструментальном обследовании больного при холестазе. Идеальные свойства желчного пузыря для УЗИ обусловливают высокую точность диагностики камней желчного пузыря (до 96%).

Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ оказывается малоинформативным. Верхняя граница нормы диаметра общего желчного протока составляет 6 мм, но обычно общий желчный проток имеет намного меньший диаметр: у 95% пациентов диаметр нормального общего желчного протока составляет 4 мм и меньше. Из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки общий желчный проток визуализируется не всегда или фрагментарно.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита:

• диффузное утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм и его деформация;

• уплотнение и/или слоистость стенок органа;

• уменьшение объема полости органа (сморщенный желчный пузырь);

• негомогенная полость желчного пузыря.

Заслуживают внимания и международные ультразвуковые критерии хронического бескаменного холецистита:

• утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм;

• сонографический симптом Мерфи;

• увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы;

• наличие тени от стенок желчного пузыря;

• наличие паравезикальной эхонегативности;

• сладж-синдром.

Ультразвуковой метод позволяет обнаружить полипы и рак желчного пузыря. В настоящее время УЗИ является основным методом выявления патологии желчного пузыря при профилактических исследованиях. С помощью УЗИ можно определить уровень и причину обструкции желчных путей у 50-60% обследованных.

Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40 мин уменьшается до ¹/₃—¹/₂ от первоначального, при этом диаметр общего желчного протока должен уменьшаться. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или внутривенное введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела.

Увеличение диаметра общего желчного протока после приема пробного завтрака на 2 мм и более отражает нарушение оттока желчи, но не дает возможности верифицировать его причину.

Компьютерная томография (КТ) обладает невысокой точностью в диагностике камней желчного пузыря и протоков. Однако с ее помощью можно отличить холестериновые камни от камней, содержащих кальций, что важно при определении показаний к растворению камней и литотрипсии. КТ чаще, чем УЗИ, позволяет определить уровень и причину обструкции желчных путей.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — эндоскопическое контрастирование через большой дуоденальный сосок желчевыводящих путей и панкреатических протоков с одновременным рентгенологическим исследованием. При проведении ЭРХПГ есть возможность забора материала для биопсии из патологически измененного фатерова соска и из стенозированных участков желчных протоков, а также провести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования.

ЭРХПГ даже в срочных ситуациях должно предшествовать УЗИ панкреатобилиарной системы.

Основные показания к проведению ЭРХПГ:

Ø клинические и ультразвуковые данные о наличии холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального соска у пациентов с сохраненным желчным пузырем;

Ø клинические и ультразвуковые признаки желчной гипертензии у больных после холецистэктомии;

Ø хронический рецидивирующий панкреатит, подозрение на опухоль поджелудочной железы при решении вопроса о целесообразности хирургического лечения;

Ø механическая желтуха (для установления ее причины и уровня обструкции желчных протоков).

Противопоказания к исследованию: непереносимость рентгеноконтрастных препаратов, острый панкреатит, кисты поджелудочной железы.

ЭРХПГ может сопровождаться различными осложнениями, в том числе очень тяжелыми (острый холецистит, холангит, острый панкреатит и др.), поэтому после окончания исследования всем больным назначают лечение, направленное на предупреждение развития осложнений.

ЭРХПГ хорошо выявляет камни общего желчного протока и желчного пузыря, также стриктуры протоков; она имеет особое значение при заболеваниях желчных путей без расширения внутрипеченочных желчных протоков, позволяет диагностировать врожденные аномалии желчных путей. У больных, перенесших операцию на желчных путях, метод позволяет уточнить причину постхолецистэктомического синдрома.

Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения его функции. Данный метод включает прямое измерение давления сфинктера с помощью специального трехпросветного катетера (через который пропускают воду), вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический протоки. Проксимальный конец катетера соединен с наружным преобразователем и пишущим устройством.

Давление измеряется во время медленного низведения катетера из проток и установления его в зоне сфинктера. С помощью эндоскопической манометрии исследуют некоторые показатели, отражающие двигательную активность сфинктера.

Нормальным считается давление в общем желчном протоке, превышающее таковое в двенадцатиперстной кишке на 10-30 мм рт. ст. Давление в сфинктере Одди, составляющее в обычных условиях 18 ± 4 мм рт. ст., считается патологическим при базальном давлении сфинктера Одди выше 30-40 мм рт. ст., как для желчного, так и для панкреатического его сегментов.

Индикаторы холестатического синдрома. Холестатический синдром связан с нарушением секреции и циркуляции желчи в мельчайших желчных протоках (внутрипеченочный холестаз). При нарушении циркуляции желчи в крупных, преимущественно внепеченочных, протоках возникают подпеченочные (обтурационные) формы холестаза. Индикаторы холестатического синдрома достаточно чутко регистрируют нарушения секреции и циркуляции желчи, однако не могут дифференцировать внутрипеченочные и подпеченочные формы холестаза. Разделение этих форм холестатического синдрома производится только с помощью УЗИ и ЭРХПГ.

К индикаторам холестаза относятся ЩФ, 5-нуклеотидаза, ГГТ, холестерин, билирубин.

Повышенная активность ЩФ наблюдается при заболеваниях печени и билиарной системы, а также при поражении костей, кишечника, плаценты. Небольшие повышения активности (в 1,1-2,5 раза) возможны при острых гепатитах, хронических активных гепатитах и циррозах печени. Значительные повышения (в 3-10 раз) регистрируются при холестатическом синдроме. Безжелтушные формы внутрипеченочного и подпеченочного холестаза также могут протекать с повышением ЩФ. В случаях, когда органная принадлежность повышения ЩФ не ясна, проводят определение уровня 5-нуклеотидазы, которая повышается только при холестазе.

Выраженные гиперферментемии наблюдаются при хронической интоксикации алкоголем и лекарствами, длительном холестазе, а также при опухолях печени.

При внутри- и подпеченочном холестазе содержание холестерина сыворотки крови повышается преимущественно за счет неэстерифицированного холестерина.

Непрямой (неконъюгированный) билирубин сыворотки крови не является индикатором холестаза. Стойкое его повышение характерно для ферментопатических гипербилирубинемий (пигментных гепатозов), а также для большей части гемолитических анемий. Внимание к билирубиновому тесту в последние годы возрастает, по-видимому, потому, что четче определено его клиническое значение. Повышение уровня прямого (конъюгированного) билирубина — чувствительный тест в индикации холестаза.

ЩФ, 5-нуклеотидазы являются в основном специфическими индикаторами холестаза, тогда как на уровень ГГТ и билирубина влияют цитолиз и другие патологические процессы в печени.

Лечение.

Больным хроническим бескаменным холециститом в фазе обострения следует употреблять свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда варят или приготавливают на пару, овощные и крупяные можно также запекать в духовом шкафу (стол № 5).

№ стола

5а

Общая характеристика

Показания

Период полной ремиссии хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гепатитов и заболеваний желчевыводящих путей. При болезни Боткина в период выздоровления

Болезнь Боткина, хронические заболевания печени и желчевыводящих путей в период неполной и полной ремиссии при сопутствующем выраженном воспалительном процессе в желудке и кишечнике

Переход к общему питанию в период реконвалесценции

Цель

Ограничить механическое раздражение желудка и кишечника. Восстановить нарушенную функцию печени. Стимулировать желчеотделение и моторную функцию кишечника

Восстановить нарушенную функцию печени. Стимулировать желчеотделение. Ограничить механическое раздражение желудка и кишечника

Обеспечить полноценное питание. Проверить желудочно-кишечный тракт больного на переносимость пищевых продуктов

Продолжи-тельность

При гастрите, дуодените, гастродуодените – 6 месяцев; при язвенной болезни – 1 год

При гастрите, дуодените, гастродуодените – последующие 6 месяцев; при язвенной болезни – последующий 1 год

От нескольких недель до нескольких лет

Частота питания

5 раз в сутки

4 – 5 раз в сутки

Температурный режим

Во всех диетах температура горячих блюд колеблется от 55 до 62˚ Очень холодные блюда и напитки исключаются категорически

№ стола

5а

Характеристика питания

Хлеб и хлебные изделия

Хлеб пшеничный из муки 2 сорта, из муки обойного помола, ржаной сеяный. Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки. печенье и др. изделия из несдобного теста

Хлеб пшеничный из муки 2 сорта. Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки. Печенье из несдобного теста

Хлеб пшеничный, ржаной из муки 1 и 2 сорта. Печенье

Супы

Из овощей, круп, макаронных изделий, на овощном отваре, молочные или фруктовые. МУКА И ОВОЩИ НЕ ПАССЕРУЮТСЯ

Из овощей, круп, вермишели на овощном отваре или молочные. Протертые супы-пюре. МУКА И ОВОЩИ НЕ ПАССЕРУЮТСЯ

Различные.

Блюда из мяса и птицы

Изделия из нежирных сортов мяса и птицы, за исключением телятины и цыплят. Отварные или запеченные с предварительным отвариванием. Тушенные (с удалением сока). Мясо и птица подаются чаще куском; допускаются изделия из котлетной массы

Изделия из нежирных сортов мяса и птицы, за исключением телятины и цыплят, отварные или приготовленные на пару. Допускаются изделия из котлетной массы, из варенного мяса в виде пюре и суфле

Разнообразные: из постного мяса и нежирных сортов птицы

Блюда из рыбы

Изделия из нежирных сортов рыбы в отварном или запеченном (после отваривания) виде

Изделия из нежирных сортов рыбы или приготовленные на пару из котлетной массы, в виде пюре или суфле

Разнообразные

№ стола

5а

Блюда и гарниры из овощей и грибов

Изделия из различных видов овощей, за исключением шпината и щавеля, в сыром, отварном и печеном виде. Допускаются: зелень, некислая квашенная капуста, отварной лук. ГРИБЫ ИСКЛЮЧАЮТСЯ

Протертые изделия из различных видов овощей, за исключением капусты, репы, редиски, лука, шпината и щавеля, в отварном и паровом виде

Блюда и гарниры из макаронных изделий, крупы, муки, бобовых

Разнообразные изделия из круп. Макаронные изделия только в отварном или запеченном виде. Допускаются: зеленый горошек, фасоль, соевый творог

Разнообразные изделия из круп, особенно гречневой. В виде пюре, суфле, жидких каш допускаются зеленый горошек, соевый творог, протертый, отваренный на пару

Яйца и блюда из них

Не более одного яйца в день. В случае необходимости яйца добавляют только по кулинарным показаниям и только в блюда

Фрукты, ягоды, сладкие блюда

Разнообразные, за исключением кислых сортов, в сыром, отварном и запеченном виде. Сахар, варенье, мед

Разнообразные, за исключением кислых сортов и сортов с очень грубой клетчаткой (айва, некоторые сорта груш), в протертом, отварном и запеченном виде

№ стола

5а

Молоко, молочные продукты, молочные блюда

Цельное, сгущенное, сухое. Сметана, творог обезжирен-ный. Неострые сыры. Прос-токваша, кефир и ацидо-фильное молоко. Блюда готовят в варенном и запеченном виде

Разнообразные

Соусы и пряности

Молочные, сметанные на овощном отваре; фруктово-ягодные напитки. ПРЯ-НОСТИ ИСКЛЮЧАЮТСЯ.

Молочные, сметанные на овощном отваре или слизи из круп; фруктово-ягодные напитки. ПРЯНОСТИ ИСКЛЮЧАЮТСЯ.

Разнообразные, перец и горчица допускаются в исключительных случаях

Закуски

Вымоченная сельдь, паюсная икра (1 раз в неделю). Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине

ИСКЛЮЧАЮТСЯ

Разнообразные консервы в ограниченном количестве

Напитки

Чай, чай с молоком, некрепкий кофе с молоком. Сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок. КАКАО ИСКЛЮЧАЕТСЯ

Чай, чай с молоком, не-крепкий кофе с молоком. Сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок. КАКАО ИСКЛЮЧАЕТСЯ

Чай, чай с молоком, некрепкий кофе с молоком. Сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок. КАКАО ИСКЛЮЧАЕТСЯ

Жиры

Масло сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное как добавка в готовое блюдо

Масло сливочное, топленое, растительное

Основные направления медикаментозной терапии:

Ø антибактериальные или антипаразитарные средства (по показаниям);

Ø устранение болевого синдрома;

Ø желчегонные средства (в фазе затухающего обострения).

Антибактериальные средства:

По степени накопления в желчи разделяются на три группы:

а) присутствующие в желчи в высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4-6 раз в день за 2 часа до еды); олеандомицин (по 0,25 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); ампицилина тригидрат (по 0,5 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); оксациллин (по 0,5 г 4-6 раз в день за 30 мин до еды); рифампицин (по 0,15 г 2-3 раза в день за 30 мин до еды);

б) накапливающиеся в желчи в концентрациях, достаточных для лечебного действия: тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в день после еды); доксициклина гидрохлорид (по 0,1 г 2 раза в первый день и по 0,1 г 1 раз в последующие дни); бисептол (по 2 таб. 2 раза в день после еды); фуразолидон (фурадонин, фуррагин) – по 0,05-0,01 г 4 раза в день после еды;

в) проникающие в желчь слабо или непостоянно: мономицин, неомицин и другие аминогликозиды, левомицетин. Антибактериальными свойствами обладает холеретик никодин (по 0,5-1 г за 30 мин до еды 3-4 раза в день).