| Нарушенная трубная беременность | Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез) |
| 1. Задержка менструации, на-рушение менструального цик-ла. Начало заболевания вне-запное, острое. | 1. Заболевание связано с по-грешностью в диете, употреб-ление инфицированных пище-вых продуктов, наличием групповых заболеваний. Начало менее острое, с выра-женными симптомами инфек-ции и интоксикации. |
| 2. Температура тела нормальная, очень редко повышенная. | 2. Температура чаще повышенная, реже нормальная. Иногда наблюдается гипертермия. |
| 3.Рвота встречается нередко. | 3. Рвота – один из ведущих симптомов. |
| 4. Жидкий стул наблюдается сравнительно редко. Кал без примеси крови и слизи. Наличие тенезмов и чувства давления на задний проход. | 4. Один из ведущих симпто мов - частый жидкий стул, иногда с примесью зелени и слизи, изредка крови. Тенезмы не характерны. |
| 5.Боль локализуется внизу живота, односторонняя. Характерна иррадиация боли в плечо, шею, лопатку | 5. Боль чаще локализуется в эпигастрии и мезогастрии, без иррадиации. |
| 6. Отсутствие симптомов обезвоживания | 6. Обезвоживание характерно в тяжелых и среднетяжелых случаях |
| 7. Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота. | 7. Притупления перкуторного звука не наблюдается. |
| 8. Пальпация брюшной стенки болезненна, главным образом внизу живота, симптомы раздражения брюшины выражены Нерезко. | 8. Незначительная разлитая болезненность. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. |
| 9. При влагалищном исследовании отмечается увеличение размеров матки, резкая болезненность при исследовании через задний свод увеличение придатков матки с одной стороны, выбухание заднего свода влагалища, кровяные выделения. | 9. Без отклонений от нормы. |
| 10. Быстрое развитие острой анемии: обморочные состояния. | 10. Анемия отсутствует. Обморочные состояния не наблюдаются. |
| 11. Артериальное давление снижено (при значительной кровопотере) | 11. Артериальное давление умеренно снижено, в тяжелых случаях наблюдается коллапс. |
| 12. Тахикардия, пульс не соответствует температуре. | 12. Чаще тахикардия, но пульс соответствует температуре. |
| 13. Резкое уменьшение числа эритро-эритроцитов и гемоглобина, в периферической крови. Нормальное число лейкоцитов, иногда лейкоцитоз. | 13. Увеличение числа эритроцитов, гемоглобина и повышение показателей гематокрита. Лейкоцитоз /лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, в ряде случаев нормальное число лейкоцитов в периферической крови. |
| 14. Бактериологические исследования кала и рвотных масс дают отрицательные результаты. | 14. Частое выделение патогенной кишечной флоры, преимущественно сальмонелл. |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ САЛЬПИНГИТА, ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
| признаки | сальпингит | Аппендицит | Внематочная беременность |
| начало заболевания | острое, связана с провоцирующими моментами (ох-лаждением) | менее острое | острое, иногда связано с фи-зическим напряжением |
| дальнейшее течение | постепенное ухудшение | постепенное ухудшение | стремительное прогрессирование в случае разрыва трубы |
| локализация болей в начале заболевания | низ живота с обеих сторон | мезогастрии | внизу живота с одной из сторон |
| дальнейшие проявления | там же; возможно усиление с одной стороны | в правой пов-здошной области | свободная кровь в брюшной полости |
| иррадиация болей | в. поясницу или в крестец | отсутствует или слабо выражена | в надключичную область и в задний проход |
| внешний вид | лихорадочный румянец | бледность или румянец, воз-бужденность | бледность, малоподвижность |
| язык | чистый, влажный | обложен, сухой | влажный бледный |
| рвота | не характерна | один из ранних симптомов | может быть |
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- присутствие на операции «тубэктомия, сальпингонеостомия, тотальная гистерэктомия»;
- знакомство с техникой кульдоцентеза;
- присутствие на операции «хирургический инструментальный аборт»;
- знакомство с техникой ушивания яичника;
- курация больных с эктопической беременность, апоплексией яичника, перекрутом ножки опухоли;
- разбор курируемых больных с острым животом;
- заполнение историй болезни.
5.4. Итоговый контроль знаний:
Задача №1
Больная С., 32 лет, доставлена машиной скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота больше справа, иррадиирующие в прямую кишку, слабость, головокружение.
Заболела 2 часа назад, когда появились ноющие боли в правой паховой области, которые быстро нарастали в своей интенсивности и вскоре стали иррадиировать в область прямой кишки. Дома была тошнота, однократная рвота, кратковременная потеря сознания. Во время транспортировки появились скудные кровянистые выделения из половых путей.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, тахипное. AD – 70/40 мм.рт.ст. PS – 120 уд в 1 минуту, слабого наполнения. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность в нижних отделах живота, где выражен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление перкуторного звука до уровня пупка.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки и влагалище бледные. Из цервикального канала скудные темные, кровянистые выделения. Бимануально: исследование затруднено из-за напряжения передней брюшной стенки и резкой болезненности. Матка и придатки четко не определяются. Влагалищные своды уплощены, особенно задний, резко болезненный («крик Дугласа»), движения за шейку также резко болезненные, симптом «плавающей» матки.
1. Предположительный диагноз?
2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину?
3. Какова врачебная тактика?
4. Предполагаемый объем операции?
5. Реабилитационные мероприятия?
Задача №2
Больная Ф., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически повторяющиеся боли в правой паховой области, тошноту, мажущие кровянистые выделения из половых путей, слабость.
Анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация полтора месяца назад, впервые отмечает задержку месячных. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт, осложнившийся воспалением придатков матки, лечилась в стационаре. В течение трех лет от беременности не предохраняется. Соматически здорова.
В связи с задержкой месячных считала себя беременной, беременность была желанной. Два дня назад появились скудные темные кровянистые выделения, самочувствие оставалась удовлетворительным, к врачу не обращалась. В течение последних суток беспокоят периодические боли в правой паховой области, ночью они усилились, стали иррадиировать в задний проход, появилась тошнота. Кровянистые выделения продолжаются, усилились.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37°. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм. рт.ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Передняя брюшная стенка не напряжена, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области отмечается болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище без особенностей. В зеркалах: шейка цилиндрическая, несколько цианотична, из наружного зева темно-кровянистые, дегтеобразного вида, незначительные выделения. Вагинально: матка в антефлексии, несколько увеличена, шаровидной формы, размягчена, подвижная, безболезненная. Левые придатки без особенностей. Справа от матки определяются увеличенные и болезненные придатки, имеющие ретортообразную форму. Пальпация заднего свода умеренно болезненная. Влагалищные своды глубокие.
1. Предполагаемый диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Составьте план обследования.
4. Врачебная тактика в случае подтверждения диагноза?
5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?
Задача №3
Больная К., 20 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной, так как имеет место задержка менструации на 10 дней, накануне дома проводила тест на беременность - положительный. При осмотре жалобы на незначительные периодические тянущие боли в низу живота в течение 2 дней.
Анамнез: месячные с 12 лет, без особенностей. Половая жизнь с 18 лет вне брака. В настоящее время замужем. Была одна беременность, закончившаяся медицинским абортом. Страдает хроническим воспалением придатков матки, лечилась в стационаре и несколько раз в женской консультации. Соматические заболевания отрицает.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 360 . Пульс 76 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров, размягчена, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируются несколько увеличенные придатки, тестоватой консистенции, незначительно болезненные. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
1. Предполагаемый диагноз?
2. Какова тактика врача женской консультации?
3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
4. План обследования?
5. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?
Задача № 4
Больная 3., 28 лет, доставлена бригадой скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием "мушек" перед глазами.
Из анамнеза: в детстве болела дизентерией, воспалением легких. Менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок две недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции принимала КОК. Последние три месяца используются барьерные методы контрацепции.
Считает себя больной в течение трех часов, когда после подъема тяжести неожиданно появилась острая боль внизу живота справа, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, под левую ключицу. Была рвота и кратковременно теряла сознание, в течение последнего часа беспокоит головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, выраженная слабость.
Объективно: состояние больной тяжелое. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин.; слабого наполнения. АД 80/50 мм. рт. ст. Со стороны легких патологии не выявлено. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в гипогастрии.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки без видимой патологии, выделения слизистые. Влагалищное исследование: пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется незначительно увеличенный, плотный, болезненный яичник. Пальпация заднего свода резко болезненна, сам свод уплощен.
1. Предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Каков план диагностических мероприятий?
4. Какова дальнейшая тактика?
5. Объем операции в случае оперативного лечения?
Задача №5
Больная В., 18 лет, доставлена бригадой скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи с жалобами на постоянные тянущие боли в низу живота слева.
Из анамнеза: заболела остро, когда около 3-х часов назад после coitus появились острые боли в низу живота слева, больная приняла таблетку баралгина – без эффекта, боли стали усиливаться, в связи с чем, больная вызвала скорую помощь.
Менструации с 14 лет, цикл установился через 1 год, в настоящее время месячные регулярные, через 30 дней, по 3 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструации началась 16 дней назад, прошла в срок, без особенностей. Беременностей в анамнезе не было. Контрацепция – барьерная. Около 6 месяцев назад лечилась в гинекологическом стационаре по поводу острого воспаления придатков матки. Из соматических заболеваний: хронический бронхит.
Объективно: состояние больной ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Температура 360 . Пульс 80 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм. рт. ст. Со стороны легких и сердца патологии не обнаружено. Язык влажный. Живот не вздут, принимает участие в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в области гипогастрия, больше слева. Симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: матка нормальных размеров и консистенции, безболезненная. Правые придатки не определяются. Слева пальпируется незначительно увеличенный (до 4-х см в диаметре), плотный, болезненный яичник. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.
1. Предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. План обследования?
4. Какова тактика врача при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения?
5. Какова профилактика данного заболевания?
Домашнее задание для уяснения темы занятия
-основные задачи женской консультации
-значение и формы санитарно-просветительской работы
-классификация степеней риска беременных по сумме баллов
-продолжительность дородового и послеродового отпуска при не осложненном течении беременности и родов
-основные показатели деятельности женской консультации.
-обследование беременных в женской консультации.
-в какие сроки проводят УЗИ
-сколько раз беременная должна посещать женскую консультацию до родов
-какое обследование проводят беременной при каждом посещении
- структура родильного дома
-организация работы (функции) родильного дома
-основные показатели качества работы родильного дома
-структура Перинатального центра
-организация работы Перинатального центра
- основные показатели качества работы Перинатального центра
Тестовые задания:
1. ЗАДАЧами ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ являются
1) ранний охват, наблюдение и ведение беременных
2) разработка приказов
3) проведение прерывания беременности в сроке 12 недель
4)обследование на туберкулез
5) проведение пункции брюшной полости через задний свод влагалища
2. ПРАВИЛА ВЫДАЧИ ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ БЕРЕМЕННОСТИ
1) дополнительно 16 дней
2) дополнительно 10 дней
3) дополнительные дни не выдаются
4) дополнительно 14 дней
5) выдают справку о продлении отпуска
3. ТАКТИКА ВРАЧА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ПРИ НАЛИЧИИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИНЫ С РУБЦОМ НА МАТКЕ
1) ведение как обычной беременности
2) срочная госпитализация в родильный дом при появлении болей в области рубца
3) консультация хирурга
4) госпитализация в родильный дом в 39-40 недель
5) госпитализация в родильный дом с началом регулярной родовой деятельности
4. ТАКТИКА ВРАЧА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ У БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
1) явка через два дня
2) влагалищное исследование
3) осмотр в зеркалах
4) госпитализация машиной скорой помощи из ж\к
5) осмотр консилиумом
5.ПРАВИЛА ВЫДАЧИ ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА ПРИ НОРМАЛЬНО ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1) 50 дней до и 56 дней после родов
2) 70 дней до родов
3) 70 дней до и 70 дней после родов
4) 110 дней до и после родов
5) 80 дней после родов
6.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
1) явка 1 раз в месяц
2) явка до 28 недель 1 раз в 2 недели, после 28 недель – еженедельно
3) ведение беременной совместно с эндокринологом
4) дородовая госпитализация в 36-37 недель
5) госпитализация в родильный дом с началом регулярной родовой деятельности
7.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
1) опрос, объективное обследование, общедоступные методы акушерского обследования
2) ФЛГ
3) рентгенография плода
4) амниоскопия
5) ЭКГ
8.ЗНАЧЕНИЕ ФИЗИОПСИХОПРОФИЛАКТИКИ
1)психоэмоциональный настрой, мобилизация женщины в родах, физическая подготовка
2) изучение лекарственных препаратов
3) изучение принципов работы и наблюдения в женской консультации
4) знакомство с методами оценки состояния плода
5)информирование беременной о показаниях к госпитализации в родильный дом
9.ТАКТИКА ВРАЧА ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В МЕНОПАУЗЕ
1) сокращающие препараты
2) амбулаторное обследование
3) госпитализация в гинекологическое отделение для раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала
4) взятие аспирата из полости матки
5) общеукрепляющая терапия
10.ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
1) диспансерное обследование женщин
2) благоприятный исход беременности для матери и плода
3) доклиническая диагностика, профилактика различной патологии гениталий
4) выделение групп беременных, групп высокого риска и др.
5) профилактика абортов
Ситуационные задачи:
Задача №1.
Беременная 28 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в животе и в области послеоперационного рубца в течение последней недели. Срок беременности 36-37 недель. Беременность третья, предстоят третьи роды. В анамнезе (два года назад) кесарево сечение по поводу предлежания плаценты. Заживление кожного шва вторичным натяжением. Размеры таза: 25-28-31-20см. Диагональная конъюгата больше 12 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, 132 уд в мин. Рубец брюшной стенки широкий, спаян с подлежащими тканями, болезненный при пальпации.
1. Предварительный диагноз?
2. Тактика врача женской консультации?
3. Тактика врача в стационаре?
4. Возможные осложнения?
5. В каком сроке беременности показана дородовая госпитализация в отделение патологии женщин с рубцом на матке?
Задача №2.
В женскую консультацию обратилась первобеременная 24 лет. Беременность 35-36 недель, протекает без осложнений. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Диагональная конъюгата 12,5 см. Индекс Соловьева 14 см. Форма матки – поперечный овоид. Предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа около пупка, 132 уд в мин.
1. Предполагаемый диагноз?
2. План обследования для уточнения диагноза?
3. Укажите позицию?
4. В каком сроке беременности показана госпитализация для родоразрешения в плановом порядке?
5. Профилактика данного заболевания?
Задача №3
Первобеременная, 20 лет. Окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 40 см. Размеры таза: 24-26-28-18. Индекс Соловьева 13 см.
1. Оцените размеры таза.
2. Какова предполагаемая масса плода?
3. Высчитайте размер истинной конъюгаты.
4. Оцените индекс Соловьева.
5. Возможны ли в данной ситуации роды через естественные родовые пути?
Задача №4
У больной В., 40 при осмотре врачом в женской консультации на передней губе шейки матки обнаружено образование 2-2 см. белесоватого цвета, с плотными папиломатозными разрастаниями, неровными контурами, но с четкими границами. Было 2 беременности: 1 срочные роды, 1 мед. аборт. Гинекологические заболевания отрицает. Менструации регулярные. Последний раз у гинеколога была 5 лет назад. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 70. Вагинально: НПО без особенностей. Шейка цилиндрической формы, плотная, деформирована за счет старых разрывов. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Придатки без особенностей. Своды глубокие, безболезненные. Шейка матки обычной консистенции, область параметриев свободна. Слева у стенки таза в области проекции подвздошных сосудов — плотное, неподвижное, безболезненное образование 3-3 см.
1. Предположительный диагноз?
2. Составьте план обследования больной.
3. Какова лечебная тактика?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Профилактика данного заболевания?
Задача №5.
Больная, 44 лет. Обратилась к врачу женской консультации с жалобами на задержку менструации на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные через 28-30 дней по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 - 10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 - искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом.
От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения слизистые, незначительные. Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая.
1. Диагноз?
2. План обследования больной?
3.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Тактика ведения беременной?
5. Какие методы контрацепции можно посоветовать?
