Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Акушерство и гинекология»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 12
ТЕМА: «Острый живот в гинекологии».
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 10 от «10» июня 2014 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор /Цхай В.Б./
Составители:
к.м.н., ассистент /Гребенникова Э.К./
ассистент /Коновалов В.Н./
Красноярск
Занятие № 12
Тема: « Острый живот в гинекологии ».
2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие.
Значение темы
К неотложным состояниям в гинекологии относятся такие заболевания как внематочная беременность, апоплексия яичника, которые при поздней диагностике могут обусловливать высокую летальность. Знание клинической картины, методов диагностики и лечения данной патологии позволяет предупредить врачу развитие фатальных для пациентки осложнений.
Цели обучения:
- общая (обучающийся должен обладать): ОК-1, ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-12, ПК-15, ПК-16, ПК-17, ПК-18, ПК-20, ПК-21, ПК-22, ПК-23, ПК-27, ПК-30, ПК-31, ПК-32
- учебная:
знать факторы риска развития эктопической беременности и апоплексии яичника; клинику, современные методы диагностики, дифференциальную диагностику и тактику при этих неотложных состояниях, а так же показания для оперативного лечения и реабилитации больных;
уметь интерпретировать клинические симптомы указывающие на ургентную гинекологическую патологию;
владеть инструментальными и лабораторными методами диагностики внематочной беременности, апоплексии яичника (кульдоцентез, тест на ХГЧ с мочой, кровью).
4. Место проведения клинического практического занятия: учебная комната, палаты в стационаре, перевязочная, операционная.
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний
1. Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта происходит чаще в сроке беременности
1) 11-12 недель
2) 9-10 недель
3) 7-8 недель
4) 4-6 недель
5) 14-15 недель
2. Для шеечной беременности характерно
1) уменьшение шейки матки
2) центральное расположение маточного зева
3) симметричности шейки матки и ее увеличение
4) ассиметричное положения маточного зева в нижнем полюсе растянутой шейки матки
5) отсутствие задержки менструации
3.Эктопическая беременность характеризуется
1) болями в эпигастрии
2) влагалищным кровотечением или мажущими кровянистыми выделениями из половых путей
3) отсутствием задержки менструации
4) ректальным кровотечением
5) болями в пояснице
4. Клинические формы апоплексии яичника
1) острая, хроническая
2) легкая, тяжелая
3) болевая, судорожная
4) шоковая, геморрагическая
5) анемическая, алгическая
5.Объем операции при апоплексии яичника
1) ушивание разрыва яичника
2) клиновидная резекция яичника
3) овариоэктомия
4) аднексэктомия
5) экстирпация матки с придатками
6. при внематочной беременности Чаще всего производится
1) сальпинголизис
2) сальпингостоматопластика
3) сальпингоэктомия
4) фибриолизис
5) лапароскопия
7. внематочная беременность Чаще всего локализуется в
1) яичнике
2) рудементарном роге матки
3) брюшной полости
4) шейке матки
5) Маточная труба
8. к редкой локализации эктопической беременности относится
1) яичниковая
2) брюшная
3) трубная истмическая
4) трубная ампулярная
5) шеечная
9. Тактика при диагностировании брюшной беременности
1) сохраняющая терапия по пролонгированию беременности
2) рассасывающая терапия
3) срочное оперативное лечение
4) наблюдение в динамике
5) гемостатическая терапия
10. Наиболее информативный метод диагностики прогрессирующей трубной беременности
1) пункция брюшной полости через задний свод влагалища
2) биопсия эндометрия
3) лапароскопия
4) определение ХГ в моче
5) УЗИ органов малого таза
5.2. Основные понятия и положения темы.
Апоплексия яичника.
Апоплексия яичника – это неожиданное кровоизлияние, причиной которого является разрыв сосудов в фолликулах яичника, соединительной ткани, кисты фолликула либо ЖТ (желтого тела). При apoplexia ovarii может нарушаться тканевая целостность яичника, и возникает кровотечение в брюшную полость.
На сегодняшний день принята следующая классификация форм апоплексии яичника:
· болевая форма;
· геморрагическая форма, или анемическая;
· смешанная форма.
Современная медицина считает, что приоритетную роль в развитии данного заболевания играют гормональные нарушения. Так, одной из основных причин, приводящей к разрыву яичника является резкое увеличение или дисбаланс гонадотропинов гипофиза (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, лактотропный гормон), приводящее к чрезмерному кровенаполнению овариальной ткани.
Большое значение в патогенезе отводится нарушениям деятельности ЦНС, различным стрессам, неустойчивости психики, эмоциональной сферы пациенток, экологическим воздействиям.
Болевая форма наблюдается, когда кровоизлияние происходит в ткани желтого тела или фолликула. Для начала болезни характерны приступообразные боли в нижней зоне живота, не отдающие в соседние отделы, иногда сопровождающиеся ощущением тошнот или приступами рвоты. Симптомов кровоизлияния в область брюшины не наблюдается.
Симптомы апоплексии яичника в болевой форме и легкой геморрагической во многом идентичны. Если же анемическая форма апоплексии развивается по среднему и тяжелому типу, основные симптомы определяются внутренним (в области брюшины) кровотечением. Как правило, болезнь начинается остро и провоцируется экзогенными факторами: травмами, половым сношением, большой физической нагрузкой. Болевой синдром из низа живота во многих случаях может отдавать в область заднепроходного отверстия, нижние конечности, крестец, гениталии; вместе с болью пациент испытывает общую слабость, приступы головокружения и тошноты, могут появиться рвота и обмороки. Интенсивность симптомов зависит от того, насколько велика внутрибрюшная кровопотеря.
Симптомы:
· боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, ключицу, лопатку;
· боли возникают в середине цикла; после физической нагрузки, полового акта;
· общие симптомы: слабость, головокружение;
· тахикардия;
· напряжение мышц передней брюшной стенки;
Диагностика:
· бимануальное влагалищное исследование;
· кульдоцентез
· ОАК
· Контроль АД, пульса;
· УЗИ гениталий;
· Лапароскопия.
Дифференциальная диагностика:
· эктопическая беременность;
· перекрут ножки кисты яичника;
· разрыв капсулы кисты яичника;
· нарушение трофики миоматозного узла;
· аппендицит;
· колит, почечная колика.
Лечение:
Назначенное лечение зависит от того, в какой форме проявляется болезнь, и какова её тяжесть. Консервативные методы показаны при болевой форме, если кровопотеря внутри брюшины невелика – до 150 мл, и не выказывает склонности к нарастанию. Рекомендован покой, ледовые компрессы на нижнюю область живота, способствующие сужению кровеносных сосудов, кровоостанавливающие средства, витаминные препараты, физиотерапия. Консервативные методы лечения применяются только в условиях стационара, при постоянном наблюдении за пациентками.
Если болевые приступы повторяются, состояние больных ухудшается, движение крови по сосудам нестабильно, клинические анализы и ультразвуковая диагностика показывают нарастание внутрибрюшного кровотечения – необходимо хирургическое вмешательство, путем прокола брюшной стенки (лапароскопия) или рассечения (лапаротомия), ушивание разрыва яичника
К консервативной терапии прибегают только в тех случаях, когда апоплексия проявляется в легкой форме, с малым кровотечением в брюшину. Чащ всего приходится прибегать к хирургическим методам: оперативное вмешательство позволяет точно диагностировать заболевание и наилучшим образом его скорректировать во избежание негативных последствий.
Прогноз при апоплексии (разрыве) яичника и ее последствия
Болевая форма апоплексии обычно заканчивается полным излечением без тяжелых последствий. Последствия апоплексии яичника в геморрагической форме могут быть тяжелыми, жизнь пациентки напрямую зависит от того, насколько своевременно поставлен диагноз и назначено адекватное лечение.
ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ: беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
- трубная (ампулярная, интерстициальная, истмическая);
- яичниковая;
- брюшная;
- в рудиментарном роге матки.
ПРИЧИНЫ:
- перенесенные ранее аднексит, эндометрит;
- аборты в анамнезе;
- ВМС;
- нарушение гормональной функции яичников;
- генитальный инфантилизм;
- эндометриоз;
- перенесенные операции на внутренних половых органах(односторонняя тубэктомия,
сальпингостоматопластика и др.);
- лечение по поводу бесплодия.
СИМПТОМЫ. Ведущий симптом - боли в нижних отделах живота,
которые могут иррадиировать в задний проход, лопатку, ключицу;
- аменорея 6 - 8 нед.;
- наличие субъективных признаков беременности;
- цианоз или бледность экзоцервикса;
- матка грушевидной формы размягчена;
- величина матки меньше предполагаемого срока беременности;
- односторонний аднекстумор;
- боли gри смещение шейки матки;
- мажущие кровянистые выделения;
- общие нарушения (ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм).
Прервавшаяся эктопическая беременность.
Симптомы: (зависят от характера прерывания эктопической беременности – по типу разрыва трубы или по типу трубного аборта):
· Приступообразные или острые боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, ключицу («френикус-симптом»), лопатку;
· Предшествующая задержка очередной менструации с последующим появлением кровянистых выделений из половых путей (от скудных до умеренных);
· Наличие сомнительных признаков беременности;
· Признаки анемизации;
· При наличии массивного внутрибрюшного кровотечения – клиника, геморрагического шока, положительные перитонеальные симптомы;
· Незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации; пастозность и увеличение придатков матки на стороне поражения, сглаживание или напряжение заднего свода, резко болезненного при пальпации – «крик Дугласа».
Диагностика:
· данные анамнеза (наличие хронического воспалительного процесса внутренних гениталий, генитального инфантилизма, ЗППП, бесплодие в анамнезе и др.), клиника;
· бимануальное исследование;
· развернутый анализ крови;
· УЗИ гениталий;
· Пункция брюшной полости через задний свод влагалища;
· Лапароскопия.
Стадия перитонеального шока (разрыв трубы)
- внезапные интенсивные боли в нижних отделах живота;
- иррадиация болей в эпигастральную область;
- чувство давления на прямую кишку;
- тошнота, рвота;
- френикус-симптом;
- частый слабый пульс, падение артериального давления;
- перитонеальные симптомы в нижних отделах живота.
Данные дополнительных методов исследования:
- УЗИ признаки
а) маточные (наличие диффузных аморфных внутриматочных эхосигналов, увеличение размеров матки, отсутствие плодного яйца в полости матки)
б)внематочные (плохо очерченное образование рядом с маткой, содержащее множественные эхосигналы, появление позади матки скопления жидкости (кровь)
- пункция заднего свода (жидкая несвертывающаяся кровь);
- диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба(децидуальная реакция, клетки Ариасса-Стелли);
- определение хорионического гонадотропина в динамике;
- лапароскопия (при неинформативности других методов исследования);
- контрастная гистеросальпингография;
- реовазография;
- пробное лечение.
Лечение:
· Госпитализация в стационар!
· Показано экстренное оперативное лечение лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
