Статочностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ

КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

ОРГАНИЗМА

Реанимация (оживление) - это комплекс мероприятий, на-

правленных на восстановление основных жизненных фун-

Кций организма, находящегося в состоянии клинической

Смерти.

Задачей реаниматолога являются восстановление и под-

держание у больного сердечной деятельности, дыхания и

обмена веществ. Реанимация наиболее эффективна в слу-

чае внезапной остановки сердца при сохранившихся ком-

пенсаторных возможностях организма. Если остановка сер-

дца произошла на фоне тяжелого неизлечимого заболева-

ния, когда полностью истощены компенсаторные

возможности организма, реанимация неэффективна.

Различают 3 вида терминальных состояний: преагональ-

ное состояние, агония, клиническая смерть.

Преагональное состояние. Больной заторможен, отмеча-

ется выраженная одышка, кожные покровы бледные, циа-

нотичные, АД низкое (60—70 мм рт. ст.) или не определяется

совсем, пульс слабый частый.

Агония. Глубокая стадия процесса умирания, при кото-

рой отсутствует сознание, пульс нитевидный или исчезает

совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, уча-

щенное, судорожное или значительно урежено.

Клиническая смерть. Наступает сразу после остановки

дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное

состояние от жизни к смерти, длящееся 3—5 мин. Основные

обменные процессы резко снижены и в отсутствие кисло-

рода осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через

5—6 мин развиваются необратимые явления, прежде всего в

ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.

Остановка сердца может быть внезапной или постепен-

ной — на фоне длительного хронического заболевания;

в последнем случае ей предшествуют преагональное состо-

яние и агония. Причинами внезапной остановки сердца яв-

ляются инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних

дыхательных путей инородными телами, рефлекторная ос-

тановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок,

электротравма, утопление, тяжелые метаболические нару-

шения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).

b・

o- ОБШАЯ ХИРУРГИЯ Глава 4

^Признаками остановки сердца, т.е. наступления клинической смерти, являются:

1) отсутствие пульса на сонной артерии;

2) расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет;

3) остановка дыхания;

4) отсутствие сознания;

5) бледность, реже цианоз кожных покровов;

6) отсутствие пульса на периферических артериях;

7) отсутствие АД;

8) отсутствие тонов сердца.

Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно

коротким. Абсолютные признаки: отсутствие пульса на сонной артерии, остановка

дыхания, расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет. При наличии этих

признаков следует сразу же приступить к реанимации.

Сердечно-легочная реанимация. Существует 4

этапа сердечно-легочной реанимации:

I — восстановление проходимости дыхатель-

ных путей;

II - ИВЛ;

III — массаж сердца;

IV - дифференциальная диагностика, лекар-

ственная терапия, дефибрилляция сердца.

Первые 3 этапа могут быть проведены во вне-

больничных условиях, причем не обязательно

медицинским персоналом, лицами, имеющими

соответствующие навыки по реанимации; IV

этап осуществляется врачами скорой помощи и

реанимационных отделений.

Рис. 23. Западение языка (а) и его устранение запрокидыванием головы (б) или выдвига-

нием нижней челюсти (в, г).

o:

Неотложная помошь при критических состояниях организма 103

Этап I — восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения

проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь,

инородные тела, западение языка.

Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверх-

ность, повернув голову набок, скрещенными I и II пальцами левой руки раскрыть

рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или

III палец правой руки (рис. 22). Затем голову нужно повернуть прямо и максимально

Рис. 24. Предупреждение механической асфиксии с помощью воздуховода.

Рис. 25. Искусственная вентиляция легких.

а - изо рта в рот; б - изо рта в нос; в - изо рта в рот и нос; г - через воздуховод. <-Ч

104 ≪・ ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ ^ Глава 4 ^п ≫г.ьч™тг≪н

запрокинуть назад. При этом одна рука располагается под шеей, другая — на лбу, фик-

сируя голову. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх

вместе с корнем языка, в результате проходимость дыхательных путей восстанавли-

вается (рис. 23). Для устранения их непроходимости применяют также воздуховоды

(рис. 24).

Этап II — ИВЛ. На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществ-

ляется методами изо рта в рот, изо рта в нос и изо рта в рот и в нос (рис. 25).

Для проведения искусственного дыхания изо рта в рот оказывающий помощь ста-

новится сбоку от пострадавшего (а если тот лежит на земле — опускается на колени),

одну руку просовывает под шею, другую кладет на лоб, максимально запрокидывая

голову назад, и I и II пальцами зажимает крылья носа, делает вдох и, плотно прижав

свой рот ко рту пострадавшего, производит резкий выдох. Затем отстраняется для

осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха — от 500 до

700 мл. Частота дыхания — 12—18 в минуту. Контролем правильности проведения ис-

кусственного дыхания является экскурсия грудной клетки — раздувание при вдохе и

спадение при выдохе.

При травматических повреждениях нижней челюсти или если челюсти плотно

стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом изо рта в нос. Для этого, положив

руку на лоб пострадавшего, запрокидывают его голову назад, другой рукой захваты-

вают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней, закрывая рот. Губами зах-

ватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осу-

ществляется методом изо рта в рот и в нос. Голова ребенка запрокинута назад. Своим

ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдувание. Дыхатель-

ный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания 25—30 в минуту.

ИВЛ описанными методами необходимо осуществлять через марлю или носовой

платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей оказывающего по-

мощь. Медицинский работник для ИВЛ может использовать S-образную трубку (воз-

духовод). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым пре-

дупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в ротовую полость изогну-

тым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка

ее поворачивают вокруг оси на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот постра-

давшего, а его нос зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществ-

ляют дыхание (см. рис. 25, г).

ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Зафиксировав го-

лову пострадавшего в запрокинутом положении, на его лицо накладывают маску, зак-

рывая рот и нос. Узкую носовую часть маски придерживают большим пальцем, ниж-

нюю челюсть приподнимают вверх 3 пальцами (III, IV, V). II палец фиксирует ниж-

нюю часть маски. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох,

пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно

подвести кислород.

Этап Ш — массаж сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердеч-

ный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавлива-

ется кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, по-

чек. Эффективность искусственного дыхания и кровообращения определяют по суже-

нию зрачков, наличию пульсации на сонных и бедренных артериях при сдавлении

грудной клетки и сердца, уменьшению бледности и цианотичности кожных покро-

вов. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.

Неотложная помошь при критических состояниях организма Ό· 105

Рис. 26. Непрямой массаж сердца.

На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором

сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию осуществляют,

уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит.

Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней

трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к гру-

дине на 2 см (рис. 26). Надавливая на грудину с усилием, равным 8—9 кг, смещают ее

к позвоночнику на 4—5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным

надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 в минуту.

У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавлива-

ний в минуту. У новорожденных наружный массаж сердца проводят 2 (II и III) паль-

цами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надав-

ливаний - 120 в минуту.

Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множествен-

ных переломах ребер, деформациях грудной клетки и неэффективном непрямом мас-

саже. Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клет-

ки в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, 4 пальца подводят

под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней по-

верхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда груд-

ная клетка широко раскрыта, массаж сердца можно проводить двумя руками. При

тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.

Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека (рис. 27).

Если помощь оказывает один человек, он становится сбоку от пострадавшего. После

установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдува-

ния в легкие методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно череду-

ют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие.

106 о- ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ о- Глава 4 ~ *i#*sjKttaiH

Рис. 27. Сердечно-легочная реанимация, осуществляемая одним (а) и двумя (б) лицами.

, Если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осуще-

ствляет массаж сердца, другой — ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым масса-

жем составляет 1:5, т.е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надав-

ливаний на грудину. Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сон-

ной артерии правильность проведения массажа сердца, а также следит за состоянием

зрачков. Оба реаниматора периодически меняются местами.

Реанимационные мероприятия у новорожденных осуществляет один человек, ко-

торый последовательно чередует 3 вдувания в легкие и 15 надавливаний на грудину.

Эффективной реанимацию считают при возобновлении самостоятельных сердеч-

ных сокращений, сужении зрачков и появлении их реакции на свет, восстановлении

цвета кожных покровов и уровне АД не ниже 70 мм рт. ст. Возобновление самостоя-

тельного дыхания не обязательно.

Реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачков. Через каждые

2—3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы по пульсу на сонной артерии

определить появление самостоятельных сокращений сердца. С этого момента мас-

саж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанима-

ционных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биоло-

гической смерти.

Этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхатель-

ных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца) обучают широкие массы населения -

школьников, рабочих на производстве, студентов, работников специальных служб

(милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинс-

кий персонал.

;, Этап IV — дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилля-

ция сердца. Осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации

или реанимобиле. На этом этапе проводят такие сложные манипуляции, как ЭКГ-

исследование, внутривенное или внутрисердечное введение лекарственных средств:

0,1% раствор адреналина — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 10% раствор

кальция хлорида — 10 мл; 2% раствор натрия гидрокарбоната — 20 мл. Допустимо вве-

Неотложная помощь при критических состояниях организма О- 107

ение адреналина эндотрахеально (через интубационную трубку или путем прокола

рахеи) в связи с высокой всасывающей способностью слизистой оболочки трахеи.

При крупноволновой фибрилляции, регистрируемой кардиоскопом или электро-

ардиографом, проводится дефибрилляция (мощность тока — начиная с 3 кВт).

ЮК

Шок —остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недо-

статочностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью