Академическая история болезни.
БОЛЬНАЯ: Х
Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит.
Куратор: ст. Щигрев.А.В 311 гр.
Преподаватель: Маншетов.В.В.
Барнаул. 2011г.
Паспортные данные
Ф.И.О. Х.
Возраст: 59 лет.
Семейное положение: Замужем.
Место работы: Пенсионерка.
Адрес: Х
Дата поступления в больницу. 31 марта 2011 года
Дата курации: 5 апреля 2011 года
Основной клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический катаральный калькулезный холецистит в стадии обострения.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени.
Жалобы:
1)Периодические приступообразные, нелокализованные боли в правом подреберье отдающие в эпигастральную область. Боль острая, давящая, жгучая, начинающаяся и усиливающаяся при нарушении диеты (жирная, жареная пища) и при средней физической нагрузке.Боль купируется приемом спазмолитиков («Но-шпа»).
2) Горечь во рту (постоянный характер)
3) Изжога, тошнота (периодическая после приёма пищи)
5) на периодически возникающие головные боли, давящего характера в затылочной области, проходящие самостоятельно или после приёма анальгетиков.
6)слабость, быструю утомляемость.
7)периодические диспепсические явления (обстипации, диарея)
Anamnesis morbi:
Больной считает себя с 2006 года (5 лет). Когда впервые возникли опоясывающие боли в правом подреберье, ноющего характера, обратилась в поликлинику по месту жительства, участковый терапевт направил на ультразвуковое исследование, где впервые были обнаружены конкременты в желчном пузыре. От операции отказалась, приступы купировала спазмолитиками(«Но-шпа»). Больной было назначено соблюдать диету (исключение жирного, строго, копчёного).
Следующее обострение было в январе 2011 года, плановое оперативное вмешательство по поводу холецистэктомии было отложено, в связи с наличием противопоказаний- язва желудка. После этого прошла курс лечения язвенной болезни желудка. 31 марта 2011 года поступила в хирургическое отделение 12 городской больницы на плановую операцию по поводу удаления желчного пузыря.
Anamnesis vitae:
Родилась в г. Барнауле. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Училась с 7 лет, учеба давалась легко, окончила 11 классов школы. Работала водителем трамвая 40 лет.
Акушерско- гинекологический анамнез: начало менструаций с 13 лет нерегулярные, длительностью до 3 дней, с умеренной кровопотерей; начало половой жизни с 19 лет; 5 беременностей, 3 аборта. климактерический период с 50 лет, без осложнений.
Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными отрицает.
Санитарно – гигиенические условия считает хорошими. Питание регулярное, характер пищи – разнообразный. Старается соблюдать диету.
Перенесённые заболевания: часто болеет ОРВИ, в детстве перенесла корь, ветряную оспу, краснухой никогда не болела.
Прививки: БЦЖ.
Туберкулёз, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузия была проведена при первых родах. Травм не было.
Вредные привычки отрицает: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, в течении 20 лет(максимальный подъем артериального давлении до 160/90). Принимает «Индап». «Каптоприл», состоит на учете у участкового терапевта.
STATUS PREASENS COMMUNIS
На момент осмотра:
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больной: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Рост: 165 см.
Вес: 98 кг.
ИМТ:61,25
Кожа теплая, кожные покровы розового цвета, депигментация(пигментные пятна) на тыльной поверхности кисти и задней поверхности предплечья,эластичность кожи снижена, влажность кожных покровов умеренная, сыпи, истончений или уплотнений кожи нет. Ногти нормальной формы. Подкожно- жировая клетчатка чрезмерно развита, толщина кожной складки 5,5см, равномерно распределена на животе (135), руках, ногах. отеков нет. Оволосенение по женскому типу. Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные лимфаузлы не увеличены. Подкожные вены малозаметны, тромбов, варикозного расширения нет.
Осмотр головы и шеи: Голова овальной формы, нормоцефалия, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Искривления шей нет, на передней поверхности шеи пальпируется увеличенная щитовидная железа.
Лицо: Выражение лица живое, глазная щель в норме,глазные яблоки, коньюнктива, склеры без изменений, зрачки одинаковой величины(OD=OS) нос курносый, губы симметричны розово-красного цвета без высыпаний, запаха изо рта нет. В полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, умеренно увлажнена, десны розовые, не кровоточат, зубная формула
- протезы на верхней и нижней челюсти.
Язык чистый влажный, больная высовывает язык свободно, без дрожания,слегка обложен желто-белым налетом, сосочки умеренно выражены,трещины,прикусы,язвочки отсутствуют.
Оппорно-двигательный аппарат:
Деформации костей нет. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей нет, покраснений кожи над суставами нет. При пальпации температура над поверхностью суставов не изменена, болезненности нет, наличие суставных шумов(треск). Ограничений движений суставов не наблюдается. Контриктур, анкилозов нет. Наличия выпота и утолщения синовиальной оболочки не наблюдается. Мышечная система умеренно развита, мышечный тонус в норме. Болезненность костей при поколочивании отсутствует.
Органы дыхания:
Осмотр грудной клетки:
1)статический
форма грудной клетки- нормостеническая, грудная клетка симметрична, несимметричных западений, выбуханий нет,
2)динамический
экскурсия обеих сторон при дыхании равномерная, тип дыхания смешанный, частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, глубина дыхательных движений не увеличена, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Дыхание через нос не затруднено. Экскурсия грудной клетки: на вдохе 133см, на выдохе 129см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Грудная клетка при пальпации безболезненна, умеренно резистентна, ощущения трения плевры при пальпации нет.Голосовое дрожание не изменено.
ПЕРКУССИЯ
1)сравнительная над легочными полями ясный легочной звук во всех точках.
2)Топографическая перкуссия легких:
| Верхние границы легких | Правое легкое | Левое легкое |
| Высота стояния верхушек | 5 см | 6 см |
| Ширина полей Кренига | 6 см | 6 см |
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | 5 м/р | Не определяется |
| среднеключичная | 6 м/р | Не определяется |
| Передняя подмышечная | 7 м/р | 7 м/р |
| Средняя помышечная | 8 м/р | 8 м/р |
| Задняя подмышечная | 9 м/р | 9м/р |
| лопаточная | 10 м/р | 10м/р |
| околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность легочного края:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | ||
| Среднеаксилярная | ||
| лопаточная |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
дыхание везикулярное с обеих сторон. Побочных дыхательных шумов нет. Ларинготрахеальное дыхание в норме. Бронхофония не изменена. Шума трения плевры, крепитации, плеврально-перикардиального шума не обнаруживается.
Органы сердечно-сосудистой системы:
ОСМОТР
Визуально область сердца без видимой патологии, верхушечный толчок при осмотре не виден, пульсации яремных вен нет, эпигастральной пульсации, пульсации аорты и легочного ствола не обнаружено.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок не определяется, сердечный толчок не пальпируется, систолическое и диастолическое дрожжание не определяется. При исследовании пульса на обеих руках, PS ритмичный (pulsus regularis), умеренно напряженный, полный (pulsus plenus),большой(pulsus magnus),равномерный(pulsus aequalis). Частота пульса 60 уд. мин. чсс 60 ударов в минуту, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отрицательный. Пульсация периферических сосудов сохранена, состояние вен не изменено.
ПЕРКУССИЯ: Границы сердца:
| границы | относительная | абсолютная |
| Правая | 4 м/р правый край грудины | 4 м/р левый край грудины |
| Левая | 5м/р на 0,5 кнутри от срединоключичной линии | 1,5см кнутри от левой границы в 5 м/р |
| верхняя | В 3 м/р 1см кнутри от левой окологрудинной линии | 4м/р 1 см кнутри от левой окологрудинной линии |
Ширина сосудистого пучка 5см
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено.
Тоны приглушенные, бархатные, брадикардия, ритм правильный, количество тонов не изменено, расщепление, раздвоение появления дополнительных тонов, внутрисердечных шумов не отмечается, внесердечные шумы: шум трения перикарда, кардиопульмональный, плевроперикардиальный, сосудистый шумы не определяются. А.Д правая рука 130/80, левая рука 130/80.
Органы брюшной полости:
Осмотр живота:
живот увеличен в объеме за счет подкожно- жировой клетчатки(135 см), симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтики и антиперистальтики видимых через брюшные покровы нет, подкожных венозных анастомозов нет.
Пальпация:
Поверхностная: температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы, тургор и эластичность в пределах возрастной нормы. Живот мягкий безболезненный, патологических образований в подкожно-жировой клетчатке (липом, фибром опухолевых образований) не выявлено. Напряжения брюшных мышц нет.
Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При глубокой методической скользящей топографической пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа протяженностью около 10 см, не урчащая.Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде упругого умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 4см безболезненная, урчащая. Восходящая, нисходящая ободочные кишки, червеобразный отросток не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра умеренно плотной консистенции безболезненного, не урчит. Желудок и поджелудочная железа не пальпируются. Желчный пузырь не пальпируется симптом Ортнера отрицательный. Селезенка в горизонтальном и боковом положении на правом боку по Сали не пальпируются. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см.
Перкуссия:
Перкуторный звук тимпанический. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. Размеры печени по Курлову:
1)по правой среднеключичной линии 13 см
2)по средней линии 10 см
3)по левой реберной дуге 9 см
Аускультация
перистальтика кишечника сохранена, шум трения брюшины не обнаружен. Систолического шума над аортой над почечной и другими артериями не выявлено. Стул нерегулярный, периодические запоры, оформленный, примесей в стуле нет.
Органы мочеотделения:
Осмотр: покраснений, припухлости и отековв поясничной области нет, визуально выпячиваний над лобком нет.
Пальпация: стоя, лежа на спине, лежа на правом, левом боку не пальпируется, над лобком болезненных ощущений не возникает, половые органы сформированы по женскому типу.
Нервная и эндокринная системы
Сознание больной ясное, поведение адекватное, полностью ориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает правильно. Навязчивых идей и особенностей в поведении не обнаружено. Речь правильная, координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Зрачки одинаковой величины реакция на свет сохранена. Нарушения поверхностной чувствительности кожи не выявлено.
Молочные железы: при осмотре кожа обычной окраски, пигментации, рубцов нет. Втяжений симптома лимонной корки не обнаружено. Молочные железы симметричные, одинакового размера, сосок нормальный. При пальпации температура на симметричных участках одинакова в пределах нормы, молочные железы мягкие, без патологических образований, регионарные узлы не пальпируются, при надавливании на сосок выделений нет.
Status localis:
Осмотр живота:
Кожные покровы не изменены, подкожных венозных анастомозов нет.
Пальпация:
Поверхностная: температура и влажность кожи не изменена. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Желчный пузырь не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Симптом Ортнера отрицательный. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см.
Перкуссия:
Перкуторный звук тупой, консиситенция плотная. Размеры печени по Курлову:
1)по правой среднеключичной линии 13 см
2)по средней линии 10 см
3)по левой реберной дуге 9 см
