Медицинская документация Форма №096/ у
Ф.И.О.: Жумагалиева Гулнур Молдагалиевна
Начало курации: 03.10.12.
Конец курации: 07.10.12.
Оценка______________
Подпись
Написал: Студент Рейм В.
Факультета: ОМ
Группы: 60-01
Проверила:
Алматы, 2012-2013 уч. год
Паспортная часть
Ф.И.О.: Жумагалиева Гулнур Молдагалиева
Дата рождения: 24.01.90 Возраст: 22 года
Национальность: Казашка
Адрес: г. Алматы, мкр. Заря Восток, ул. Комплексная, д. 196, кв. 15
Поступила: 03.10.2012 г.
Время поступления: 06:10
Выбыла: 07.10.2012 г.
Проведено койко/дней: 5
Палата: № 7
Группа крови: І Гемоглобин: 100 г/л
Резус принадлежность: +
Аллергические реакции: нет
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы: домохозяйка
Ф.И.О. мужа: Жумагалиев Канат Ержанович
Место работы: строительная компания
Профессия: строитель
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет (подчеркнуть)
Сколько раз: 8 раз за всю беременность
Наименование консультации: поликлиника в мкр. Заря Восток
Диагноз при поступлении: беременность 39 недель I период родов
Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический):
Основной: беременность 39 недель
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: умеренная анемия, эндемический зоб I ст., хр. Пиелонефрит в ст. ремиссии
Қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный):
Основной: срочные роды в 39 недель
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: умеренная анемия, эндемический зоб I ст., хр. пиелонефрит в ст. ремиссии
Название операций и пособий: нет
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)
| Дата: 03.10.12 Время: 06:10 | Поступила первобеременная с жалобамина боли в пояснице и внизу живота.
An.vitae:
Наследственность: отр.
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания: отр.
Перенесенные заболевания и операции: отр.
Лекарственная аллергия: отр.
Гемотрансфузии: отр.
Соматические заболевания: отр.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция: с 12 лет (менструации регулярные, безболезненные, МЦ – 28 дней, кровопотеря – 50 мл); ПМ – 28.12.11
Половая жизнь: с 21 года (брак - I)
Гинекологические заболевания:
Кол-во беременностей (в каком году, чем закончилась, осложнения):
1 беременность – данная
Течение данной беременности:
Последняя менструация: 28.12.11
На «Д» учет встала в каком сроке: поздняя явка
I триместр: 8-9 нед –токсикоз первой половины беременности
II триместр: без особенностей
III триместр: без особенностей
Срокибеременности:
по менструации(28.12.11) – 38-39нед
по овуляции –37 нед по I шевелению плода 36 нед
по I явке в ЖК- поздняя явка
по УЗИ1 - 37 нед
Сводка патологических данных:
Жалобы беременной: боли, которые беспокоят её в области поясницы и внизу живота. Перенесенные общие и гинекологические заболевания у беременной не наблюдаются. Отклонений в менструальной и детородной функциях нет.
Предварительный диагноз: на основании анамнестических данных, подсчитывается срок доношенной беременности, 39 недель. Осложнения, связанные с лечением беременности или родами, сопутствующие с предполагаемой возможностью осложненного течения беременности (родов) отсутствуют.
Подсчитать степень риска материнской (Каюпова Н.А., 1988) и перинатальной смертности (Фролова О.Г.).
Оценка риска материнской смертности по таблице Н.А. Каюповой (приложение 1):
Акушерско-гинекологический анамнез:
6. Беременность 1 – 0,2 б
7. Роды 1 – 0,2 б
Экстрагенитальные заболевания:
2. Эндокринные заболевания – 0,1 б
3. Заболевания почек – 0,2 б
Течение настоящей беременности
3. Анемия – 0,1б
У курируемой беременной 0,8 балла - степень риска средняя
Оценка риска перинатальной смертности по таблице Фроловой О.Г. (приложение 2):
Экстрагенитальные заболевания матери:
2. Заболевания почек, а) до беременности – 3б
3. Эндокринопатии: в) заболевания щитовидной железы – 7б
4. Анемия – 1б
У курируемой беременной 11 баллов – степень риска высокая
Status presents:состояние удовлетворительное, телосложение нормальное, рост-160 см, вес на момент курации (вес до беременности-52 кг, 11 кг прибавила за беременность), окраска кожных покровов и видимых слизистых обычного цвета, полос беременности нет, гиперпигментаций нет, периферические отеки имеются на нижних конечностях, лимфатические узлы не пальпируются.
Акушерския статус:Живот увеличен за счет беременной матки. Стрий и послеоперационных рубцов нет. Матка в форме продольного овоида соответствует доношенному сроку. Матка невозбудима. Окружность живота 93 см (Измерение ОЖ: беременную укладываю на кушетку, произвожу осмотр живота, измеряю сантиметровой лентой окружность живота на уровне пупка и указываю полученный размер, при доношенном сроке 90-95 см). Высота стояния дна матки 36 см (Измерение ВДМ: беременную укладываю на кушетку, произвожу осмотр живота, после этого измеряю высоту дна матки, для этого сантиметровую ленту устанавливаю на середину верхнего края лонного сочленения, натягивая её до дна матки, отмечаю размер, при доношенном сроке она равна 32 см).
Подсчитать предполагаемую массу плода:
1. по Жордания = ОЖ*ВДМ= 93*36= 3348+-200
2. по Джонсону = (ВДМ-11)*155=36-11=3875+-200
3. по Якубовой =((ОЖ+ВДМ)/4)*100=((93+36)/4)*100=3225+-200
Описать 4 приема Леопольда-Левицкого:
I. Приём: Ладони обеих рук располагают на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются, и определяют высоту стояния дна матки.
II. Приём: Затем кисти рук сдвигают со дна матки на боковые поверхности матки. Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода делают заключение о положении, позиции и виде плода: при расположении спинки плода слева,говорит о I позиции, справа – о II позиции, спинки плода спереди – о переднем виде, спинке сзади – о заднем виде.
III. Приём: Определяют предлежащую часть плода, для этого ладонь правой руки устанавливают над лоном, а пальцами рук захватывают предлежащую часть. При выявлении плотной и баллотирующейся части говорят о головном предлежании, при выявлении мягкой, не баллотирующейся части – о тазовом предлежании.
IV. Приём: Определяют отношение предлежащей части к плоскостям малого таза. Для этого поворачиваются лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковой кости. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и плоскости входа в малый таз.
Общее заключение: Положение плода продольно. Позиция II, вид позиции передний, предлежит головка над входом в малый таз.
Т.к. положение плода продольное, позиция II, предлежание головное, то сердцебиение выслушиваю справа ниже пупка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в 1 минуту (норма 130-160).
Размеры таза (описать технику измерения, размеры в норме и сделать заключение по размерам, полученным при измерении вашей курируемой женщины).
Distancia spinarum – это расстояние между наружными краями передне-верхними остями подвздошной кости. Для измерения становлюсь лицом к беременной, беру пуговки тазомера и прижимаю к наружным краям передне-верхних остей подвздошной кости с той и с другой стороны. В норме 25-26 см. У беременной 25 см.
Distancia cristarum – это расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей. Для измерения становлюсь лицом к беременной, беру пуговки тазомера и от distancia spinarum передвигаю с остей по наружным краям гребней подвздошных костей с одной и с другой стороны, пока не определю наибольшее расстояние. В норме 28-29 см. У беременной 28 см.
Distancia trohanterica – это расстояние между большими вертелами бедренных костей. Для измерения становлюсь лицом к беременной, беру пуговки тазомера и прошу женщину сделать движение ногами и отыскиваю наиболее выдвигающиеся точки больших вертелов и прижимаю к ним пуговки тазомера, в норме 30-31 см. У беременной 30 см.
Conjgata externa – это расстояние между серединой верхне-наружного края симфиза и крестцовой ямкой. Для измерения прошу женщину лечь на бок, нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, выше лежащую – вытянуть. Пуговку одной ветви устанавливаю на середину верхне-наружного края симфиза, другой конец прижимаю к крестцовой ямке и измеряю наружную конъюгату, в норме 20-21 см. У беременной 20 см.
Conjgata vera – Для вычисления истинной конъюгаты, из длины наружной конъюгаты вычитаю 9 см, в норме 11 см. У беременной 11 см.
Общее заключение: Все размеры соответствуют размерам нормы, что свидетельствует о благоприятном течении родов.
Ромб Михаэлиса – это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний – верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. У беременной крестцовый ромб нормального размера.
Индекс Соловьева – это окружность запястья. Для оценки толщины костей (при индексе 14-15 см и меньше кости считаются тонкими, а более 15 см - толстыми). У беременной 15 см.
Расчёт кровопотери:
l Физиологическая кровопотеря:
0,5% к массе тела у здоровых родильниц
0,3% к массе тела у родильниц с анемией
l Компенсированная кровопотеря:
0,5% * 2 к массе тела у здоровых родильниц
0,3% * 2 к массе тела у родильниц с анемией
l Декомпенсированная кровопотеря:
0,5% * 3 к массе тела у здоровых родильниц
0,3% * 3 к массе тела у родильниц с анемией
Физиологическая: 0,3% * 63 = 189 мл
Компенсированная: 0,3%*2*63 = 378 мл
Декомпенсированная: 0,3%*3*63 = 567 мл
Status genitalis:осмотр наружных половых органов, уретры и парауретральных ходов, область бартолиниевых желез: наружные половые органы развиты правильно, оволосенение по женскому типу, уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы без особенностей.
Влагалищное исследование:
Степень зрелости шейки матки по Бишоп:
Влагалище нерожавшей. Шейка матки укорочена до 1 см, размягчена по периферии. Цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев, определяется «переходной» валик, шейка матки края тонкие, открытие маточного зева на 2 см. Подтекают светлые околоплодные воды незначительно. Предлежит головка, над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок справа. Кости таза без деформации, мыс не достижим. Диагноз: Беременность 39 недель I период Осложнение: Нет Сопутствующие заболевания: умеренная анемия, эндемический зоб I ст, хр. пиелонефрит в ст. ремиссии Прогноз родов: Возможно развитие гипоксии плода. План ведения родов: Партограмма – это графическое отображение течения I периода родов (информация о состоянии матери и плода). Фазы I периода родов отобразить в таблице:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 03.10.12. Время: 14:10 | Состояние: удовлетворительное АД: 100-70 Пульс: 70 Потуги: продолжительность 50 сек, пауза между потугами 2-3 сек, сильные. Сердцебиение плода: 140 уд в мин, ритмичное, ясное Вагинальное исследование: полное открытие шейки матки Диагноз: Основной: Беременность 39 недель II период родов Осложнение: Нет Сопутствующие заболевания: умеренная анемия, эндемический зоб I ст., хр. пиелонефрит в ст. ремиссии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Состоит из 4 моментов: 1 момент: сгибание головки (стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа малого таза, проводная точка – малый родничок) 2 момент: нормальный внутренний поворот головки (при переходе из широкой части в узкую и стреловидный шов становится в прямом размере плоскости выхода малого таза) 3 момент: разгибание головки (точка фиксации – подзатылочная ямка) 4 момент: наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, лицом к бедру матери, противоположному позиции плода. Клиническое течение II периода (периода изгнания плода): Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением деятельности сердечно-сосудистой системы. Во время потуги лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюшность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются. С момента приближения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного отверствия. При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскрываться половая щель, сначала будет врезывание головки, а затем уже прорезывание головки и выход всего тела. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 03.10.12. Время: 14:40 | Роды
Произошли роды доношенным плодом без видимых пороков развития, женский пол, с массой 3300 г и ростом 57 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
Новорожденная приложена на грудь матери, контакт «кожа к коже». После прекращения пульсации пуповины отделён от матери. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 03.10.12. Время: 14:50 | III период родов вели выжидательно: 10 мин. Моча выведена катетером в кол-ве 90 мл, светлая. При наличии 3-х признаков отделения последа роженице предложено потужиться. Через 10 мин от момента рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед плодовой поверхностью наружу. При осмотре последа: послед цел. При осмотре матка плотная, кровотечения из родовых путей нет. Родовые пути на зеркалах осмотрены: шейка матки - цела влагалище – цело промежность – цела Кровопотеря составила 200 мл. Диагноз: Ранний послеродовый период. Врач: Рейм В. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Продолжительность родов: I период родов – 8 часов 10 мин II период родов - 30 мин III период родов - 10 мин Общая продолжительность родов - 8 часов 50 мин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 03.10.12. Время: 16:50 | Через 2 часа родильница переведена в послеродовое отделение.
Дневник
Назначения на 4 дня
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Послеродовый период | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 04.10.12. Время: 09:00 | -I сутки- Дневник. Жалоб нет, состояние родильницы удовлетворительное, безболезненные молочные железы, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молозиво, высота стояния дна матки на 1 п/п ниже пупка, лохии – кровянистые обильные. Провела беседу о грудном вскармливании и личной гигиене, нужно прикладывать к груди ребёнка регулярно, уделять большое внимание за уходом молочных желез (мыть тёплой водой непременно перед каждым кормлением), если после кормления осталось ещё молоко, то его нужно обязательно сцеживать. Назначения: Высококалорийная легкоусвояемая пища, не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища, алкоголь запрещается. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 05.10.12. Время: 09:00 | -II сутки- Дневник. Жалоб нет, состояние родильницы удовлетворительное, молочные железы безболезненные, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молозиво, высота стояния дна матки – 2 п/п ниже пупка, лохии – кровянистые умеренные. Провела беседу о грудном вскармливании и личной гигиене родильницы: нужно прикладывать к груди ребёнка регулярно, уделять большое внимание за уходом молочных желез (мыть тёплой водой непременно перед каждым кормлением), если после кормления осталось ещё молоко, то его нужно обязательно сцеживать. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 06.10.12. Время: 09:00 | -III сутки- Дневник. Жалоб нет, состояние родильницы удовлетворительное, нагрубание и болезненность молочных желез, соски – болезненные и чувствительные, отделяемое из сосков - молоко, высота стояния дна матки – 3 п/п ниже пупка, лохии – кровянистые умеренные. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 07.10.12. Время: 09:00 | -IV сутки- Дневник. Жалоб нет, состояние родильницы удовлетворительное, нагрубание и болезненность молочных желез, соски чувствительные, отделяемое из сосков - молоко, высота стояния дна матки – на середине между пупком и лобком, лохии – сукровичные умеренные. Лабораторные данные: ОАК: НВ 100 г/л, эр/ц 3,4 *1012, ЦПК 1, л/ц 7,0*109, СОЭ 4 мм/ч. Заключение: умеренная анемия ОАМ от 06.10.12.: р-ция слабощелочная, уд.вес 1018, белок abs, эп.пл – нет в п/зр, лейк – единичные в п/зр, эритр - единичные в п/зр. Заключение: нет значительных изменений, всё в пределах нормы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата: 08.10.12. Время: 09:00 | Выписной эпикриз
Жумагалиева Гулнур Молдагалиева, 22 года, поступила в стационар родильного дома с диагнозом: беременность 39 недель I период.
03.10.12. 14 часов 40 мин произошли роды доношенным плодом, женского пола, с массой 3300 г, ростом 57 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Продолжительность родов: I период родов - 8 часов 10 мин, II период родов - 30 мин, III период родов - 10 мин, общая - 8 часов 50 мин. Осложнений в родах нет. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии, под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендовано:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
