Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов.

Наследственный сфероцитоз

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского – Шоффара) – это группа наследственных гемолитических анемий, имеющих схожую клиническую картину, но отличающихся друг от друга характером изменений молекулярного строения белков мембраны эритроцитов.

Патогенез. В основе нарушений при сфероцитозе лежит дефект структуры мембраны эритроцитов из-за дефектов белков – спектрина и анкирина. Известны в настоящее время 20 различных вариантов нарушения структуры спектрина. Нарушения структуры анкирина встречаются у 30 - 60% больных наследственным сфероцитозом. Могут быть нарушения а структуре других белков мембраны эритроцита (нарушения структуры 3-й белковой фракции, фракции 4.2 мембраны эритроцитов). Наиболее частой причиной сфероцитоза является дефицит спектрина или сочетанный дефицит спектрина и анкирина. Взаимодействие спектрина с двойным слоем липидов или с белками необходимо для стабилизации мембраны. В участках с дефицитом спектрина происходит "отпоч-ковывание" участка мембраны с образованием пузырьков, что и ведет к образованию сфероцитоза. Способность селезенки разрушать эритроциты связана со своеобразием селезеночного кровообращения. Эритроцитам приходится проходить через узкие отверстия для возвращения из межсинусовых пространств в синусы. При прохождении через узкую щель такие эритроциты не могут деформироваться, что ведет к замедленному продвижению эритроцитов и их застою в селезеночных связках. При этом они легко разрушаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина. При наследственном сфероцитозе происходит внутриклеточный распад эритроцитов. Это обусловливает клинические проявления болезни - желтуху, увеличение селезенки, большую или меньшую степень анемии, склонность к образованию камней в желчном пузыре, соответствующие морфологические изменения эритроцитов, ретикулоцитоз. Все эти признаки по отдельности неспецифичны, встречаются и при других гемолитических анемиях. Течение болезни может быть легким, средней тяжести и тяжелым. При нетяжелых формах клинические признаки сфероцитоза проявляются в подростковом возрасте, у взрослых. При тяжелых формах сфероцитоза болезнь с детства дает выраженные клинические проявления. При этом бывают деформации скелета, особенно черепа. У больных выявляется башенный череп, микрофтальмия, высокое верхнее небо, изменяется расположение зубов. У ряда больных укорочены мизинцы. Увеличение селезенки может колебаться от незначительного до выраженной спленомегалии. Значительная часть больных жалуется на боль в правом подреберье, что связано с образованием камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях. Это одно из самых частых осложнений сфероцитоза. Образование камней связано с высоким содержанием прямого билирубина в желчи. Камни бывают билирубиновые, но встречаются и смешанные, в которых содержится холестерин. Сравнительно редкое осложнение - трофические язвы голени.

Картина крови. Выраженность анемии при сфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание Нв вне криза может быть снижено незначительно - 100-110 г/л, в период тяжелого гемолитического криза до 40 - 50 г/л. Гемолитические кризы при сфероцитозе чаще всего провоцируются инфекцией. Характерны склонность эритроцитов к шарообразной форме, уменьшение их диаметра, увеличение толщины. В эритроцитах здорового человека в тонком месте мазка можно видеть центральное просветление, при сфероцитозе оно отсутствует. Средний диаметр эритроцита обычно уменьшен.

Микросфероциты

Количество микросфероцитов при наследственном сфероцитозе бывает различным. У некоторых больных большинство эритроцитов микросфероциты; у них обычно есть выраженные признаки повышенного гемолиза. У родственников больных сфероцитозом, не предъявляющих жалоб, у которых болезнь выявляется лишь при активном осмотре, чаще всего обнаруживается небольшой процент микросфероцитов. Следует иметь в виду, что обнаружение в мазках микросфероцитов нестрого специфично для наследственного сфероцитоза. Этот признак так же часто встречается при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, иногда при наследственных дизэритро-поэтических анемиях. Содержание ретикулоцитов при сфероцитозе может быть различным в зависимости от выраженности заболевания, периода исследования больного и обычно не превышает 10%. Однако в период гемолитического криза количество ретикулоцитов может повыситься до 50 - 60%. Изменение осмотической резистентности эритроцитов при сфероцитозе считается одним из характерных признаков болезни. Как правило, наблюдается резкое раздражение красного ростка костного мозга. Уровень гипербилирубинемии у больных сфероцитозом зависит от тяжести заболевания и периода исследования больного. Вне кризов содержание свободного или непрямого билирубина может колебаться от нормальных цифр до 57 - 76 ммоль/л, в период криза оно сильно повышается. Содержание уробилина в моче, как и при других формах гемолитической анемии, может быть повышенным. Прямой тест Кумбса, как правило, отрицателен.

Дифференциальная диагностика. Многим больным со сфероцитозом ставят ошибочный диагноз хронического гепатита или даже цирроза печени, а анемию считают следствием этих заболеваний. Во всех случаях желтухи с увеличением размеров селезенки необходимо тщательное обследование больного независимо от содержания гемоглобина. Преимущественное увеличение содержания непрямого билирубина, ретикулоцитов, выявление микросфероцитов в мазке периферической крови, наличие близких родственников с таким же заболеванием дают основание для правильного диагноза. После того как установлено, что больной страдает гемолитической анемией, необходим дифференциальный диагноз с несфероцитарными гемолитическими анемиями и с аутоиммунной гемолитической анемией. В большинстве случаев сфероцитоз наследуется по доминантному типу, тогда как ферментодефицитные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов гликолиза, наследуются по рецессивному типу. Доминантно наследуются другие гемолитические анемии, связанные с мембранным дефектом эритроцитов (эллиптоцитоз, стоматоцитоз), с носительством нестабильного гемоглобина. Помогает в диагностике изучение мазка периферической крови больного, при необходимости реакции, выявляющие нестабильность гемоглобина Необходима дифференциальная диагностика с аутоиммунной гемолитической анемией. В этой ситуации помогает тщательное выяснение анамнеза, давности заболевания, наличие подобного заболевания у родственников, выявление изменений скелета (башенный череп, короткий мизинец, высокое нёбо), тест Кумбса, позволяющий выявить антитела при аутоиммунной гемолитической анемии, исследование кислотной эритрограммы. При гипербили-рубинемии с увеличением непрямого билирубина при значительном увеличении размеров селезенки в случае гемолитической анемии должен быть повышен уровень рети-кулоцитов. Если уровень ретикулоцитов снижен или на нижней границе нормы, диффе-ренциальный диагноз проводят с одной из форм наследственной диз-эритропоэтической анемии. Помогает исследование костного мозга. При сфероцитозе - резко раздраженный красный росток костного мозга. При дизэритропоэтической анемии, кроме раздражения красного ростка костного мозга, выявляется большой процент двуядерных эритро-кариоцитов.

Лечение. Единственным эффективным методом лечения сфероцитоза является спленэкто-мия. При сфероцитозе резко укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Показанием к спленэктомий при сфероцитозе являются постоянная или возникающая в виде кризов выраженная анемия, значительная гипербилирубинемия даже без выраженной анемии, появление боли в правом подреберье, связанное с образованием камней в желчном пузыре, значительные размеры селезенки, отставание в развитии у детей. Без серьезных показаний нельзя рекомендовать спленэктомию у детей моложе 10-11 лет, хотя иногда приходится направлять на спленэктомию детей в значительно более раннем возрасте в связи с частыми и тяжелыми гемолитическими кризами. Не рекомендуется откладывать необходимую операцию у детей до 14 - 15 лет, так как к этому времени нередко образуются камни в желчном пузыре и приходится идти на сочетанную операцию: спленэктомию и холецистэктомию. Совершенно бесполезна и тактически не оправдана холецистэктомия без спленэктомии. После спленэктомии практически у всех больных нормализуется общее состояние и уровень эритроцитов, гемоглобина. Уровень билирубина и содержание ретикулоцитов значительно снижаются. Наиболее серьезными, хотя и редкими осложнениями послеоперационного периода, не связанными с хирургической техникой, являются тромбозы как легочных, так и мезентериальных сосудов. Повышение содержания тромбоцитов в послеоперационном периоде выше 700 - 800 х 10⁹требует назначения антиагрегантных препаратов. Целесообразно назначать также гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день под кожу живота или низкомолекулярные гепарины. При выявлении сфероцитоза у беременных женщин при умеренной анемии, спокойном течении и не очень большой селезенке беременность можно сохранить и не прибегать к кесареву сечению. В дальнейшем таким женщинам по показаниям можно выполнить спленэктомию. В случае тяжелого сфероцитоза следует объяснить девушкам проблемы, которые могут возникнуть во время беременности и рекомендовать им спленэктомию до замужества. Дуоденальные зондирования, слепой тюбаж, слабительные и спаз-молитические средства показаны при болях в правом подреберье. Курортное лечение можно рекомендовать в связи с повышенной склонностью к образованию камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях.