ВНУТРИУТРОБЫЕ ИНФЕКЦИИ
Краснодар 2008 г.
Составители: кандидат мед.наук Назаренко Е.И., кандидат мед.наук Боровиков И.О., Анастасиади Л.А. под редакцией зав.кафедрой, профессора, доктора мед.наук Куценко И.И.
Рецензенты:
Доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ, к.м.н. Цветков В.В.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ, к.м.н. Карахалис Л.Ю.
Рекомендован к изданию Центрального методического Совета КГМУ протокол № от 2007 г.
Методические рекомендации по теме «Ранние токсикозы беременных» рекомендованы в качестве учебно-методических рекомендаций для практических занятий студентов высших медицинских учебных заведений.
Традиционно в литературе под термином «внутриутробные инфекции» понимают заболевания, при которых заражение плода и новорождённого происходит в пренатальном, антенатальном периоде или во время родов, т.е. в интранатальном периоде и источником является мать.
Инфекционное заболевание матери, часто протекающее мало- или бессимптомно, приводит к развитию заболевания плода, развивается внутриутробная инфекция плода.
Следует отметить, что внутриутробное заражение ребёнка происходит значительно чаще,чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения факта внутриутробного заражения в практической медицине используют термин «внутриутробное инфицирование». Не всегда внутриутробное инфицирование приводит к генерализованной ВУИ. Трансформации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс способствуют факторы, снижающие реактивность организма, изменяющие его гормональный профиль: внутриутробная и интранатальная гипоксия, осложнённое как соматической, так и акушерской патологией течение беременности, невынашивание, массивная лекарственная терапия.
Нарушение развития плода может быть обусловлено не только прямым его инфицированием, но и гипертермией, интоксикацией, изменениями обмена веществ у матери.
Термин «внутриутробная инфекция» обычно используется для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорождённого, выявляемых пренатально или вскоре после рождения (как правило, в первые 2 - 3 суток жизни).
Генерализованная внутриутробная инфекция может быть очень быстротечной и за несколько часов привести к смерти ребёнка.
Согласно обобщённым литературным данным более 10 % новорождённых внутриутробно или в родах инфицируются различными микроорганизмами. И в последние годы количество детей с диагнозом «внутриутробная инфекция» значительно увеличилось. Проблема эта не только Российская, отмечается мировая тенденция к увеличению внутриутробных инфекций у новорождённых детей.
По времени возникновения ВУИ могут быть классифицированы на:
Антенатальные и
Интранатальные
Инфекционный процесс у плода и новорождённого могут вызывать самые разнообразные возбудители: 1) бактерии, 2) вирусы, 3)микоплазмы,
4) хламидии, 5) простейшие, 6)грибы.
Известно, например, что 95 % женщин детородного возраста инфицированы вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, 50 - 70 % - вирусами цитомегалии, 20 - 30 % инфицированы токсоплазмами. Но для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, т.к. в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный - нормален. Поэтому именно серонегативные, т.е. неинфицированные женщины составляют группу риска по ВУИ у плода. Важно также помнить, что во время беременности многие инфекционные заболевания у женщин протекают без специфической картины, что затрудняет их диагностику.
Особо важное значение как источника возбудителей при генерализованных ВУИ имеет мочеполовая инфекция матери (пиелонефриты, вульвиты, вульвовагиниты, воспаление придатков).
Инфекционный процесс, приводящий к поражению плода, у матери может быть острым, субклиническим с неспецифической симптоматикой и даже латентным.
В половых путях женщины могут паразитировать и вызывать хронические воспалительные заболевания вирусы цитомегалии, простого герпеса (чаще 2 типа), микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, гарднереллы. В матке длительное время могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, вызывая хронические вульвиты, вульвовагиниты, эндометриты, эндоцервициты.
Пути проникновения возбудителя к плоду могут быть различны: Антенатально (внутриутробно) инфекционный агент может попасть к плоду:
1) гематогенно (диаплацентарно)
2) через инфицированные околоплодные воды (внутрь, на кожу, в лёгкие, в глаза).
Околоплодные воды могут быть инфицированы:
1) восходящим путём (то есть из влагалища)
2) нисходящим путём (из брюшной полости и маточных труб)
3) трансмембранально (то есть через околоплодные оболочки при эндометрите или плацентите)
4) могут быть инфицированы выделениями - мочой и калом самого плода, инфицирование которого уже произошло гематогенно.
При антенатальных ВУИ ведущее значение всё же принадлежит гематогенному пути инфицирования. Поэтому состояние функций плаценты, в частности - состояние барьерной функции, имеет большое значение в возможности развития и количестве попавшего инфекта к плоду. Фето - плацентарная недостаточность резко увеличивает возможность развития генерализованной ВУИ при наличии очага инфекции у беременной.
Интранатальная внутриутробная инфекция развивается при инфицировании плода непосредственно в родах при прохождении его через инфицированные родовые пути. Чаще возбудителями интранатальной ВУИ являются бактерии. Следовательно, к бактериальным возбудителям ВУИ плода и новорожденного относят те же возбудители, которые преимущественно вызывают гнойно- воспалительные заболевания мочеполовой сферы у женщин:
1) Грамотрицательные аэробы (условно - патогенные)
n Escherichia coli
n Citrobacter
n Klebsiella pneumonia
n Klebsiella oxytoca
n Enterobacter cloacae
n Enterobacter aerogenes
n Gardnerella vaginalis
Как правило, эта группа возбудителей, чувствительны к антибиотикотерапии цефалоспоринами и аминогликозидами. Хочу отметить, что грам-отрицательные условно - патогенные энтеробактерии, в частности клебсиелы, в настоящее время являются преимущественными возбудителями внутриутробной инфекционной патологии у новорождённых детей.
2) Грамположительные аэробы: это стрепто - и стафилококки (в большинстве - КОС - коагулазоотрицательные).
n Staph epidermidis
n Staph xylosus
n S aureus
n S saprophiticus
n Стрептококки группы А,В, Д (энтерококки).
Эти возбудители чувствительны к таким антибиотикам, как уназин, оксациллин, ванкомицин.
В последнее время наметился рост инфекций, вызванных стрептококками группы В и Д. Вероятно, это связано с устойчивостью этих бактерий к аминогликозидам (стрептококк группы В) и к весьма распространенным цефалоспориновым антибиотикам (стрептококк группы Д). Именно эти группы антибиотиков наиболее часто применяются в лечебной практике в последнее время, тем самым вырабатывается устойчивость флоры к ним.
3) К третьей группе возбудителей относятся неспорообразующие анаэробы:
n -грамотрицательные анаэробные кокки (пептококки, пептострептококки).
Они чувствительны к клиндамицину, линкомицину, метронидазолу.
n грамотрицательные кокки (факультативные анаэробы). Сюда относится возбудитель гонореи.
4).Грибковая инфекция: кандидозы, чувствительные к дифлюкану, флуканозолу, эконазолу. Более чем у 10 % новорожденных, родившихся у матерей с проявлениями вагинального кандидоза, обнаруживаются грибковые поражения.
5). К самостоятельной группе возбудителей ВУИ относят хламидии. По современной классификации хламидии относят к грам-отрицательным бактериям. Патогенной является Chlamydia trachomatis. В организме человека хламидии локализуются только внутриклеточно. Частота инфицирования хламидиями беременных по данным разных авторов колеблется от 10 % до 20 %, а в родах инфицированию подвергается 50 % новорождённых. Инфицирование плода может происходить как интранатально, так и внутриутробно вследствие восходящего инфицирования околоплодных вод (этот путь также ещё называется вертикальным). Около 40 % женщин, инфицированных хламидиями, рожают недоношенных детей на 30 - 37 неделях беременности. У 25 - 50 % новорождённых,контактировавших с хламидиями, развивается конъюнктивит, уретрит, вульвит, у 10 - 15 % - пневмония. Инфицирование дыхательных путей чаще происходит интранатально, но может произойти и антенатально. Пневмония у детей нередко имеет тяжёлое течение и при отсутствии своевременного этиотропного лечения может привести к летальному исходу. Особенно тяжело протекают вызываемые хламидиями заболевания у недоношенных детей. На R - грамме - повышенная воздущность лёгких, могут быть двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты.
Хламидия чувствительна к эритромицину, поэтому обосновано назначение эритромициновой глазной мази или капель при конъюнктивите и введение эритромицина при пневмонии в дозе 40 мг/кг в сутки в/венно в 2 - 3 приёма в течение 14 дней.
6). Возбудителями воспалительных процессов у плода и новорождённого могут быть и микоплазмы 2-х видов: Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum
Своеобразие этих микроорганизмов определяется отсутствием клеточной стенки. Они занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Микоплазма обсеменяет околоплодные воды, плаценту, её часто выделяют из тканей лёгкого мёртворождённых детей. Существует также вертикальный путь передачи микоплазм в родах. Примерно у 50 % детей с массой тела при рождении менее 1500 г., их можно обнаружить. При инфицировании ребёнка может развиться конъюнктивит, кожные поражения, пневмония. Внутриутробная микоплазменная инфекция может носить и генерализованный характер с поражением внутренних органов и ЦНС (в виде менингоэнцефалита). В клинике, кроме поражения ЦНС, характерен геморрагический синдром, различные высыпания на коже и слизистых. Для микоплазменных ВУИ характерно рождение больного ребёнка или появление симптомов в первые 4 - 5 дней жизни. Микоплазменная инфекция чувствительна к тетрациклинам и макролидам: в частности показан эритромицин в дозе 40 - 50 мг/кг в сутки в/венно на 2 -3 введения.
7). Одной из самых многочисленных и распространённых групп возбудителей ВУИ являются вирусы. Инфицирование плода вирусами, как правило, происходит антенатально, до родов.
К вирусным ВУИ относят:
Цитомегалия
* краснуха
* герпес-инфекция (Herpes simplex - чаще 2 генитального типа:
гематогенным и восходящим контаминационным путём).
· ветряная оспа
· эпидемический паротит
· корь
· респираторные вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа,
РС- вирус).
· энтеровирусные инфекции (РНК - вирусы, группы Коксаки и ЕСНО)
· вирусный гепатит В
· РНК -вирус лимфоцитарного хориоменингита.
8). Бактериальные ВУИ, заражение которыми происходит антенатально гематогенным преимущественно способом:
* листериоз
* туберкулёз
* сифилис.
9). И, наконец, паразитарные ВУИ, к которым относят токсоплазмоз.
ПАТОГЕНЕЗ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ.
Характер и тяжесть поражений внутриутробно развивающегося организма определяют не только характером возбудителя, но и стадией внутриутробного развития в момент инфицирования.
Гематогенно проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает воспаление. Как известно, воспалительная реакция включает в себя 3 компонента: 1) альтеративный,
2) пролиферативный,
3) сосудистый с плазматической реакцией.
Особенностью воспалительной реакции у эмбриона (гестационный возраст со 2 по 12 неделю) является наличие лишь альтеративного её компонента. Следовательно поражение эмбриона в первые 3 месяца беременности нарушает нормальный процесс закладки и дифференцировки органов и систем, без специфической реакции. Результатом поражения на этой стадии будут пороки развития. У плода в раннем фетальном периоде (гестационный возраст с 12 по 26 неделю) имеется 1 и 2 компоненты, с преобладанием пролиферативного, что приводит к развитию избыточного склероза, у плода в поздний фетальный период (с 26 по 40 неделю) отмечается все 3 компонента воспалительной реакции.
До 5 - 6 месяца беременности плод неспособен локализовать инфекцию, поэтому заболевание протекает в виде генерализованного процесса. Результатом этого могут быть изменения, напоминающие пороки развития, такие как гидроцефалия, гидронефроз.
Вследствие этого, исходы ВУИ могут быть разные:
* 1) прерывание беременности,
* 2)формирование пороков развития (особенно при ВУИ, перенесённой в
первые 2 месяца беременности, когда происходит интенсивный формо-
образовательный период с максимальной чувствительностью эмбриона
к повреждающим факторам).
· 3)рождение ребёнка в асфиксии, т.к. для всех антенатальных ВУИ характерно поражение плаценты, развивается плацентит, фето-плацентарная недостаточность и, как следствие, гипоксия плода, приводящая к задержке внутриутробного развития, недонашиванию, и даже в тяжёлых случаях - к мёртворождению.
· 4) рождение плода с локальными проявлениями внутриутробной инфекции (пиодермия и др. поражения кожи, конъюнктивит, омфалит и т.д.)
· 5) рождение плода с генерализованной внутриутробной инфекцией (с 2 и более очагами инфекции) куда относятся малые гнойные инфекции, пневмонии, гепатит, кардиты, менингиты, остеомиелит в разном сочетании.
Самым чувствительным к гипоксии органом, и в то же время органом формообразовательный период которого продолжается всю беременность является головной мозг плода. Поэтому он более всего страдает от гипоксии и при ВУИ. На любом сроке гестации могут возникнуть пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз.) Существует несколько закономерностей при развитии ВУИ у плода:
1). Чем на более поздних сроках беременности происходит инфицирование матери, тем более вероятно и инфицирование плода.
2). Чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее последствия.
Роль иммунологических механизмов в патогенезе ВУИ продолжает изучаться. В- лимфоциты, несущие поверхностные иммуноглобулины М и G выявляется на 9 - 12 неделе гестации, резко возрастают к 15 - 16 неделе гестации. Однако, продукция плодом иммуноглобулинов низка и к моменту рождения в крови уровень Ig M составляет 10 - 15 % от нормы взрослого, Ig G - 70 - 80 %, а IgA - лишь следы. При ВУИ синтез иммуноглобулинов плодом увеличивается, в основном, за счёт иммуноглобулинов класса М. Иногда при ВУИ резко активизируется и синтез Ig G, Ig A, что приводит к образованию большого количества иммунных комплексов, которые и повреждают ткани.
Внутриутробное инфицирование не всегда заканчивается генерализованной ВУИ. Для того, чтобы внутриутробное инфицирование трансформировалось в генерализованный процесс, необходимы факторы, снижающие реактивность организма.
Клиническими проявлениями ВУИ могут быть:
* пиодермия, везикулопустулёз и другие инфекционные поражения кожи
* конъюнктивит и дакриоцистит
* воспалительные изменения пупочного остатка и пупочной ранки
* пневмония, плеврит
* кардит
* гепатит
* менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит
* остеомиелит или артрит
Факторами высокого риска развития интранатальной бактериальной инфекции являются:
* отягощённый акушерский анамнез (мёртворождения, выкидыш, смерть ребёнка в перинатальном периоде),
* хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери,
* длительный безводный промежуток,
* многоводие,
* наличие околоплодных вод с запахом,
* лихорадка,
* развитие инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов,
* недоношенность,
* акушерские пособия в родах,
* рождение ребёнка в асфиксии,
* ухудшение состояния ребёнка в первые часы жизни,
* лихорадка в первые 2 дня жизни.
Факторами риска развития антенатальных инфекций являются:
* отягощённый акушерский анамнез
* аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания, многоводие, преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение или преждевременная отслойка плаценты),
* заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, внутриматочные сращения, сальпингит, пиелонефрит, мочевая инфекция,
* перенесённые матерью во время беременности инфекции (в том числе ОРВИ)
* рождение ребёнка с признаками ЗВУР разных типов,
* дизэмбриогенетические стигмы у ребёнка
* пороки развития,
* острая неонатальная гидроцефалия,
* кожные экзантемы при рождении,
* желтуха неясного генеза,
* появление лихорадки в 1- й день жизни,
* неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА при ВУИ бактериальной этиологии могут проявляться общими симптомами:
· снижение аппетита
· задержка прибавок массы тела
· гипотрофия, большая патологическая потеря веса
· вялость
· склерема
· бледность кожи
· сероватый оттенок кожи
· желтуха (ранняя или выраженная без ГБН)
· пурпура
РЕСПИРАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ:
· тахипноэ или одышка
· апноэ
· цианоз
· участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ СИМПТОМАТИКА:
· срыгивания
· рвоты
· вздутие живота
· диарея
· пастозность передней брюшной стенки
· увеличение печени и селезёнки
КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА:
· тахикардия
· приглушенность сердечных тонов
· расширение границ относительной сердечной тупости
· бледность и мраморность кожи
· похолодание конечностей (быстро остывает, плохо удерживает тепло)
· снижение тургора подкожной клетчатки
· отёки, пастозность
· артериальная гипотензия
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВУИ МОГУТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ СИМПТОМАМИ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС:
· судороги (при нормальном течении родов)
· синдром угнетения, кома
· выбухающий большой родничок
· высокочастотный крик
· гипервозбудимость
· мышечная гипотония
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ ОТ НОРМЫ:
· нарастающая анемия
· желтуха при отсутствии ГБН (ранняя или выраженная)
· кровоточивость
· тромбоцитопения или тромбоцитоз
· спленомегалия
· лейкоцитоз или лейкопения
· гранулоцитоз или лимфоцитоз.
Существует латентное течение ВУИ, когда может наблюдаться лишь микросимптоматика в виде: некоторой вялости, слабого сосания, незначительной прибавки массы тела, некоторого снижения мышечного тонуса и физиологических рефлексов, периодических необильных срыгиваний.
Особого внимания также заслуживают новорождённые без каких - либо клинических проявлений заболевания (как правило, с неблагополучным анамнезом у матери или патологическими отклонениями в течение беременности, новорождённые с изменениями в общем анализе крови.) Таким детям необходимо назначение в первые 1 - 2 дня бифидум - бактерина 5 доз 3 раза в день и динамическое наблюдение, контроль общего анализа крови и мочи через 1 - 2 дня. При ухудшении общего состояния ребёнка или при сохранении в анализе крови воспалительных изменений показано дополнительное диагностическое обследование и начать антибактериальную терапию.
ДИАГНОСТИКА ВУИ.
Таким образом, диагноз ВУИ обосновывают совокупностью анамнестических, клинических и лабораторных данных. Анамнестические и клинические данные были перечислены выше. Остановимся подробнее на лабораторных данных. При подозрении на ВУИ проводят следующий комплекс лабораторных обследований:
1).Клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов.
2)Клинический анализ мочи.
3)Биохимичекое обследование крови: общий белок, белковые фракции, уровень билирубина (прямой, непрямой), трансаминазы, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина.
4) Рентгенография органов грудной клетки при дыхательной недостаточности, черепа - при неврологической симптоматике, брюшной полости., костей и суставов при подозрении на остеомиелит.
5) Люмбальная пункция по показаниям.
6) Нейросонография (кисты, кальцификаты, лейкомаляция.)
7) Посевы крови, кала, мочи.
8) Посевы из носа, зева, ануса, пупочной ранки, глаз, желудка, содержимого везикул на бакфлору.
9) В диагностике ВУИ используются серологические исследования в динамике через 10 - 14 дней (парные сыворотки) у матери и ребёнка, проводимые с целью выявления наличия антител к вирусам, микоплазмам, токсоплазмам, герпесу хламидиям. Результаты трактуются с учётом изменения титра антител у ребёнка. Лишь при увеличении титра антител у ребёнка в 4 раза и более можно говорить об активном процессе. Выявленные таким образом антитела относятся к иммуноглобулинам G (они проникают через плаценту при беременности и являются при рождении материнскими.) Во внутриутробном периоде плод в случае заражения способен синтезировать иммуноглобулины М, которые через плаценту не проникают. Следовательно, присутствие специфического Ig M в крови ребёнка первой недели жизни - бесспорное доказательство внутриутробной инфекции.
10) Полимеразная цепная реакция (ПЦР): это метод амплификации in vitro, с помощью которого в течение нескольких часов можно выделить и размножить определённую последовательность ДНК возбудителя в количестве, превышающем исходную в биллион раз, поэтому ПЦР - быстрый и высокочувствительный метод выявления вирусных и бактериальных возбудителей ВУИ. ПЦР позволяет обнаружить патогенные для человека бактерии и вирусы в тех случаях, когда другими способами это сделать невозможно. В качестве материала для исследования может использоваться слюна, соскоб со слизистой щёк, моча, выделения больного ребёнка.
11) Выявление возбудителей ВУИ методом иммуноферментного анализа (ИФА).
12) В качестве дополнительных методик выявления ВУИ следует рекомендовать расширенные исследования иммунологического статуса.
13) К неспецифическим методам диагностики ВУИ относится определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови: в пуповинной крови повышен уровень иммуноглобулинов М (более0,03 г/л), появляются иммуноглобулины А (у здоровых новорождённых они отсутствуют).
14) Другой методикой дополнительного обследования ребёнка для раннего выявления инфекционного процесса является цитологическое исследование аспиратов из ротоглотки, трахеи, желудка. Аспират забирают сразу после рождения. Обнаруженные в аспирате лейкоциты более 4 - 5 в поле зрения в мазке на стекло говорят об инфицировании ребёнка.
К сожалению, многие ВУИ в периоде новорождённости не имеют специфической картины, поэтому диагностика их затруднена.
В последние годы значительно возросла роль вирусных инфекций во внутриутробном инфицировании плода и новорождённого ребёнка, вероятно в связи с тем, что многие вирусные инфекции у беременной женщины часто протекают бессимптомно, а диагностика их является платной и дорогостоящей, следовательно, недоступной для всех беременных женщин.
Остановимся более подробно на нескольких наиболее значимых по частоте и тяжести осложнений вирусных инфекциях.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ:
Цитомегаловирус - один из главных вирусных возбудителей внутриутробной инфекции у новорождённых, т. к. Он широко распространён среди людей и может передаваться с различными секретами организма: кровью, мочой и, возможно, при половом контакте. У взрослых инфекция часто протекает без явных клинических симптомов. По разным данным у 10- 30 % беременных шейка матки обсеменена цитомегаловирусом. ЦМВ способен проникать через плаценту и гематоэнцефалический барьер. Инфицирование плода наиболее вероятно при первичном заболевании матери цитомегалией. ЦМВ может передаваться новорождённому и во время родов, а также с грудным молоком и при переливании крови. У женщин с цитомегалией дети часто рождаются с ЗВУР, даже если они не инфицированы. Классическая форма врождённой цитомегалии протекает с гепатоспленомегалией, желтухой, тромбоцитопенией с пурпурой, тяжёлым поражением ЦНС. Если острый период заканчивается до рождения, то ребёнок может родиться с уже сформированной гидроцефалией или микроцефалией, но наиболее характерны кальцификаты в субэпиндимальных областях мозга. Возможны также: цирроз печени, атрезия желчных протоков, поликистоз почек. Отмечается также большое разнообразие поражений глаз, включая хориоретинит. Часто поражается внутреннее ухо со снижением слуха у 60 % - до глухоты. Заболевшие новорождённые могут выделять цитомегаловирус в течение нескольких лет. В отделениях новорождённых их следует изолировать.
Сравнительно эффективным и безопасным методом лечения при цитомегалии может считаться лишь применение специфичного антицитомегаловирусного иммуноглобулина фирмы «Биотест фарма» ФРГ - цитотекта. Вводят его внутривенно до очевидного обратного развития клинических симптомов цитомегалии. Иногда в лечении используют и препарат ганцикловир (цимевин), ингибирующий репликацию (размножение вируса), однако этот препарат очень токсичен, обладает тератогенной, мутагенной и канцерогенной активностью. Поэтому у новорождённых он применяется лишь при жизнеугрожающем течении болезни.
ВРОЖДЁННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ:
Частота врождённого токсоплазмоза 1: 1000 живорождённых. Первичным хозяином в природе является семейство кошачьих. Ооцисты выделяются с фекалиями кошек. При попадании ооцист в желудочно-кишечный тракт человека токсоплазмы проникают к плоду вместе с трансплацентарной трансфузией лейкоцитов. Острая форма инфекции у взрослых часто протекает бессимптомно. Даже при наличии симптомов. они не специфичны: мононуклеозоподобное заболевание с лихорадкой, лимфоденопатией и быстрой утомляемостью. Инфицирование плода может произойти только при острой инфекции у матери. Происходит инфекционное поражение плаценты, которое сохраняется на протяжении всей беременности. Инфекция не всегда передается плоду. Чем в более поздние сроки беременности заболела женщина, тем выше вероятность инфицирования плода: 14 % - в 1 триместре беременности, 29% - во 2 триместре, 59 % - в 3 триместре беременности. При инфицировании плода в ранние сроки в/утробного развития возникают более тяжёлые осложнения (выкидыши, мертворождения, тяжёлое заболевание). При позднем инфицировании, когда первые симптомы появляются после рождения, заболевание протекает в виде генерализованного процесса с желтухой, гепатоспленомегалией, поражением сердечно- сосудистой системы в виде менингоэнцефалита. Если ребёнок не погибнет, то на первый план выступают поражения ЦНС - дети отстают в умственном и физическом развитии, у них часто развиваются парезы, судороги, гидро- и микроцефалия. а также поражение глаз и глухота. Классическая клиническая тетрада токсоплазмоза: окклюзионная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты и гепатоспленомегалия встречается лишь у 3 % новорождённых. Другими характерными симптомами и признаками токсоплазмоза у новорождённых являются: изменения в ликворе, судороги, микро - или гидроцефалия, пневмония, анемия, эозинофилия, гепатоспленомегалия, прямая гипербилирубинемия, лихорадка, рвота, диарея, геморрагический диатез, сыпь, глаукома, атрофия зрительного нерва, микрофтальмия.
Профилактика заболевания беременных состоит в том, чтобы избегать потребления в пищу сырого мяса и сырых яиц, а также контактов с любыми предметами, загрязнёнными фекалиями кошек.
Насколько эффективно лечение беременных с токсоплазмозом, неясно. Существуют данные о том, что лечение матери может уменьшить тяжесть заболевания у плода и вероятность его инфицирования.
Специфическая терапия должна быть проведена в каждом случае врождённого токсоплазмоза или внутриутробного инфицирования токсоплазмами, даже когда имеется субклиническое или латентное течение.
Специфическая терапия при токсоплазмозе включает в себя 4 - 6 недельный курс пириметамина (дараприм, хлоридин) плюс сульфадимезин. К сожалению эти препараты не оказывают выраженного влияния на внутриклеточные и инцистированные формы токсоплазм, а потому лечение при врождённом токсоплазмозе длительное. Проводят также 1,5 месячный курс лечения спирамицином (антибиотик из группы макролидов). При доказанном активном процессе до его стихания используют кортикостероиды (преднизолон).
ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Герпетическая инфекция представляет значительную опасность для плода и новорождённого. Это тяжёлое заболевание, которое может поражать ребёнка в перинатальнои периоде. Вирус простого герпеса становится всё более распространённым возбудителем инфекции женских половых путей. В 80 - 90 % неонатальны герпес вызывается простым герпесом 2 типа. Хотя и существуют данные о трансплацентарной передаче инфекции, в большинстве случаев инфицирование происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек восходящим путём или во время родов при прохождении плодом через инфицированные шейку матки и влагалище. Обычно входными воротами инфекции являются кожа, глаза, слизистая рта, дыхательные пути. После того, как произошло инфицирование, вирус может распространяться по организму контактным или гематогенным путём.
Различают 4 клинические формы неонатального герпеса:
1) Врождённый неонатальный герпес (антенатальное инфицирование).
2) Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование).
3) Церебральная форма неонатального герпеса.
4) Кожно-слизистая форма неонатального герпеса.
Инфицирование плода чаще происходит при первичном заболевании матери, но оно возможно и при реактивации инфекции, хотя реже. Материнские антитела не всегда могут защитить плод. Инкубационный период при герпесе колеблется от 2 до 12 дней. При локализованной инфекции поражаются центральная нервная система, кожа, глаза, слизистая рта. На коже везикулярная сыпь, реже - эритематозная пятнистая сыпь или петехиальная. Герпес вызывает кератоконъюнктивит и хориоретинит. К характерным симптомам поражения ЦНС относятся: летаргия, возбуждение, тремор, судороги. Энцефалит может быстро прогрессировать и даёт высокий процент тяжёлых осложнений. При генерализованной инфекции поражаются: печень, надпочечники, отмечается желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, снижение массы тела, апноэ, дыхательные расстройства, сыпь или пурпура, кровотечения и шок. Причём появление кровотечения и сосудистого коллапса может быть внезапным и быстро привести к смерти.
Профилактика имеет большое значение. При выделении вируса, особенно незадолго до родов (в пределах 2-х месяцев) при первичном заболевании матери, показано Кесарево сечение со вскрытием плодного пузыря не менее, чем за 6 часов до операции.
Лечение снижает уровень смертности. Чем раньше оно начато, тем больше шансов на хороший исход, но остаётся высокой частота осложнений, в первую очередь со стороны ЦНС и глаз.
Ацикловир (зовиракс, виралекс) - ингибирует ДНК- полимеразу вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, а также ветряной оспы. Вводится внутривенно в остром периоде, затем можно - внутрь. Длительность лечения 2 - 3 недели.
Есть данные об эффективности видарабина - это цитостатический препарат,угнетает размножение вирусов герпеса. При герпетическом поражении глаз используют глазные капли 3 % видарабина, 1- 2 % трифлюридина. Местно -мазь зовиракса каждые 3 часа. Летальность при генерализованной герпетической инфекции, особенно у недоношенных достигает 95 %, при менингоэнцефалите - 50 %.
ГЕПАТИТ А.
Гепатит А обычно не передаётся от беременных их потомству. Риск передачи инфекции во время родов ограничен из-за короткого периода виремии и отсутствия контакта плода с фекалиями матери во время родов. Обнаружение Ig M к вирусу гепатита А в сыворотке крови новорождённого свидетельствует о наличии у него гепатита А. У большинства новорождённых заболевание протекает бессимптомно, с незначительными нарушениями функции печени: характерно увеличение билирубина в сыворотке крови и активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) при нормальной активности щелочной фосфатазы.
Если женщина в последнем триместре беременности перенесла острый гепатит А, новорождённому сразу после рождения необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг. Ребёнка следует изолировать, соблюдая все правила предосторожности, направленные на предупреждение распространения инфекции фекально-оральным путём.
ГЕПАТИТ НИ А НИ В.
Это синдром, при котором выражена клиника вирусного гепатита, но маркёры гепатита А и В отсутствуют. Существуют 2 возбудителя, диффренцируемые иммунологическим методом. Есть косвенные доказательства возможности передачи инфекции от матери к плоду. У новорождённых заболевание протекает бессимптомно, с увеличением показателей, отражающих функцию печени. Диагностических тестов не существует, т.к. возбудители не идентифицированы. Диагноз ставится методом исключения. Если женщина инфицирована в последнем триместре беременности или в родах, риск передачи плоду и новорождённому максимален. Сразу после рождения ребёнку необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин в дозе 0,02 мл/кг. В дальнейшем следует регулярно контролировать уровень аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови.
ГЕПАТИТ Д.
Сывороточный гепатит или гепатит Д вызывается вирусом с длительным периодом инкубации. Острый гепатит В в первом и во втором триместрах беременности редко передаётся плоду. При заболевании женщины в третьем триместре беременности вероятность инфицирования рлода составляет 60 %. Заражение происходит во время родов, когда новорождённый заглатывает материнскую кровь или влагалищный секрет. Возможность трансплацентарной передачи инфекции точно не установлена. Если мать является хроническим носителем вируса гепатита В, то риск инфицирования плода существенно возрастает. Положительный тест на появление Hbe Ag (антиген Ве отражает высокую степень инфицирования) у матери связан с 80 - 90 % вероятности передачи инфекции плоду. Более 85% таких новорождённых станут хроническими носителями вируса. Если у матери обнаружены антитела к Нве Аg или у неё отсутствуют маркёры Нве, риск инфицирования ребёнка составляет лишь 25 %.
Заболевание редко проявляется клинически и чаще протекает бессимптомно, лишь в 3% случаев - с желтухой. Ещё до увеличения уровня билирубина может значительно повышаться активность АЛТ и АСТ. Сначала преобладает повышение уровня прямого (конъюгированного) билирубина, позже возрастает и непрямой (свободный) билирубин.
Если кровь матери является НВs Ag - позитивной, (т.е. присутствует поверхностный антиген гепатита В - австралийский антиген, свидетельствующий о наличии вируса гепатита, то независимо от того, обнаружены ли у неё Нве- антиген или антитела, новорождённому в течение 12 часов после рождения необходимо в/мышечно ввести специфический иммуноглобулин (HBIG) в дозе 0.5 мл. Кроме того, в течение 7 дней после родов, а также в возрасте 1 и 6 месяцев вводят вакцину гепатита В в/мышечно в дозе 0,5 мл.
При работе с кровью и секретами инфицированного ребёнка должны соблюдаться меры предосторожности. Необходимо взвесить положительные и отрицательные стороны грудного вскармливания, особенно в тех случаях, когда в грудном молоке обнаружен HBsAg, так как это может повлиять на режим иммунизации.
В возрасте 15 мес. ребёнка нужно обследовать на наличие в крови НВs Ag и анти- НВs с целью подтверждения формирования иммунитета. К отдалённым последствиям гепатита у новорождённых, которые становятся носителями, относятся цирроз печени и хронический гепатит.
При поражении плода роды часто наступают преждевременно, ребёнок рождается в состоянии гипотрофии с симптомами незрелости. В зависимости от стадии заболевания у ребёнка могут быть симптомы острого гепатита, с желтухой и геморрагическим синдромом или картина цирроза печени. В печени умерших детей в зависимости от срока заболевания находят диффузный некроз, выраженный перицеллюлярный фиброз и перихолангический цирроз. Характерным признаком вирусного гепатита является наличие в печени многоядерных гмгантских клеток. Однако следует иметь в виду, что поражение печени часто бывает и при других вирусных заболеваниях, таких как краснуха, цитомегалия, герпес. Летальность при внутриутробном вирусном гепатите В колеблется от 20 до 30 %.
КРАСНУХА.
Краснуха- вирусная инфекция, способная вызывать хроническую в/утробную инфекцию и пороки развития плода. Вирус краснухи обладает выраженной контагиозностью. Единственным известным носителем является человек. Для того, чтобы могло произойти инфицирование плода, сначала должна заболеть женщина. Материнские антитела, выработанные после перенесённой инфекции, защищают плод. Вероятность инфицирования плода тем выше, чем раньше заболела беременная: в сроке 1 - 8 недель беременности риск инфицирования плода составляет 54 %, в 9 - 12 недель -35 %, в 12 - 24 недели - 10 - 20 %, в 28 - 34 недели - 12%. Частота пороков развития также выше при заболевании женщины на ранних сроках беременности, особенно в первые 8 недель беременности, когда 85 % инфицированных плодов будут иметь пороки развития.
Вирус краснухи вызывает хроническую инфекцию и в плаценте, и у плода. Инфекционное поражение плаценты или плода может привести к резорбции плода, самопроизвольному выкидышу, рождению мёртвого плода, многосистемному инфекционному заболеванию плода, врождённым порокам развития или бессимптомной инфекции у новорождённого.
Для эмбриопатий, вызванных краснухой, характерны пороки глаз - это катаракта, микрофтальмия, пороки органов слуха до глухоты, пороки сердца, микро и гидроцефалия, пороки развития скелета. При заражении плода позже 12 недель к признакам и симптомам внутриутробной кравнухи относятся синдром задержки внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, аденопатия, симптомы активного энцефалита, ретинопатия, интерстициальная пневмония.
Поздние проявления перенесённой внутриутробно краснухи включают иммунологические дискразии, тугоухость, задержку психомоторного развития, мозговые синдромы, сахарный диабет.
Летальность при врождённой краснухе около 35 %.
Специфического лечения краснухи не существует. Профилактика состоит в вакцинации восприимчивых к инфекции групп населения (в первую очередь детей). Беременных вакцинировать нельзя. Пассивная иммунизация не предохраняет плод от инфицирования, если мать заболевает краснухой. Внутриутробно инфицированный ребёнок длительно остаётся выделителем вируса.
Профилактика внутриутробных инфекций заключается в планировании беременности, своевременном и полном обследовании женщины до и во время беременности на уро-генитальную бактериальную и вирусную инфекцию, тщательном санировании очагов инфекции с контролем на излеченность, а также в постоянном наблюдении серонегативных беременных женщин с целью предупреждения или раннего выявления начала активных инфекционных процессов.
Только здоровая женщина может родить здорового ребёнка.
