Особенности строения и функции органов дыхания и голосового аппарата детей

Строение органов дыхания детей. Строение полости носа и зева. В первые дни жизни дыхание затруднено, так как носовые отверстия узки, а нежная слизистая оболочка носа, богатая кровеносными и лимфатическими сосудами, набухает. Подслизистая оболочка очень слабо развита. Придаточные полости носа у новорожденных еще не развиты и начинают появляться в первые годы жизни. Гайморова полость у новорожденных почти отсутствует, начинает увеличиваться только с двух лет и достигает полного развития в период смены зубов. Слезно-носовой канал новорожденного короткий, в носоглотке много лимфатических сосудов. В первые месяцы жизни нижний носовой ход отсутствует. Лобная пазуха появляется только на втором году и как и хоаны окончательно формируется к 15 годам. Объем носовой полости с возрастом увеличивается примерно в 2,5 раза.

Железы новорожденного в полости носа и зева рыхлые и относительно большего объема. Миндалины неразвиты; они развиваются в первые годы жизни, заметно увеличиваются к 4—5 годам,

затем их рост замедляется, снова ускоряется к 9—10 годам и окончательно замедляется к 18 годам.

К 14—16 годам размеры небных, язычной, глоточной и трубных миндалин относительно больше, чем у взрослых. Глоточная миндалина начинает уменьшаться примерно с 12 лет и к 16—20 годам сохраняются только небольшие ее остатки. У детей 2—3 лет глоточная миндалина часто увеличивается настолько, что закрывает носоглоточные отверстия. Это препятствует нормальному дыханию и вынуждает ребенка дышать ртом.

Так как у детей слизистая оболочка носа легко и часто набухает при воспалении, то при узости верхних дыхательных путей это приводит к выключению дыхания носом, имеющего большое гигиеническое значение. Хрящи носа, гортани и трахеи у новорожденных мягкие, что также иногда затрудняет дыхание.

Строение трахеи и бронхов детей. Трахея расположена у детей выше, чем у взрослых. Верхний конец трахеи у детей 6—13 лет находится на уровне 5—6-го шейных позвонков, а у взрослых — 8-го шейного позвонка. Длина трахеи с возрастом увеличивается параллельно росту тела. Ее длина от нижнего края гортани до деления на бронхи (см) у новорожденного 3—4; в 5 лет — 5,6; 10 лет — 6,3; 15 лет — 7,45; у взрослых — 9—12. Поперечное сечение трахеи и бронхов детей значительно уже. Слизистая оболочка трахеи и бронхов нежна и богата кровеносными и лимфатическими сосудами, поэтому пыль и микробы проникают в нее по сравнению со взрослыми легче, мышечная ткань и эластические волокна слабо развиты. Хрящи мягки. Бронхи растут особенно быстро на первом году жизни, левый бронх отстает в росте от правого, длина и поперечное сечение которого во всех возрастах больше.

Строение легких у детей. С возрастом вес и размеры легких увеличиваются. Вес обоих легких равен (г): у новорожденного—57; в 1—2 года —225; 5—6 лет —350; 9—10 лет —395; 15—16 лет — 690; а у взрослых почти 1 кг. Вес правого легкого во всех возрастах превышает вес левого. Объем легких (см³): у новорожденного— 70, в 1 год — 270, 8 лет — 540, 12 лет —680, у взрослого — 1400.

Рост легких с возрастом происходит главным образом за счет увеличения количества, а также объема альвеол. Количество альвеол у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Дыхательная поверхность альвеол у детей всех возрастов, и особенно у новорожденных, в раннем детстве и у младших школьников относительно больше по сравнению со взрослыми. К 7 годам диаметр альвеол в 2 раза больше, чем у новорожденного, а к окончанию развития — в 3 раза. С возрастом нижняя граница легких спускается на 1—2 ребра.

В легких детей меньше эластических волокон, особенно вокруг альвеол. Между дольками легких и между альвеолами располагается много рыхлой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами и лимфатическими щелями. Чем младше ребенок, тем

сравнительно крупнее капилляры в легких и тем больше развита в них капиллярная сеть. У детей большое крово- и лимфообращение в легких; количество крови, протекающей через легкие в единицу времени, у детей по сравнению со взрослыми относительно велико. Благодаря обильному развитию капилляров легких и относительно большей поверхности их соприкосновения с относительно большей поверхностью альвеол у детей повышен газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Это обеспечивает им более интенсивный обмен веществ, необходимый растущему организму. Плевра приобретает такое же строение как у взрослых к 7 годам.

Для развития легких и грудной клетки у детей имеют значение систематические физические упражнения на открытом воздухе: игры, легкая атлетика, плавание, гребля, лыжный и конькобежный спорт, применяемые в соответствии с возрастом и полом. Особенно развивают дыхательный аппарат спортивные игры. Гимнастика способствует его развитию в меньшей степени.

Диафрагма расположена у детей выше, чем у взрослых. С возрастом она опускается. Средостение также относительно больше, а дыхательные мышцы развиты слабее. В раннем детстве ребра мягки и располагаются горизонтально, а верхние ребра даже слегка направлены вверх. С б месяцев ребра начинают опускаться. В раннем детстве грудная клетка обладает эластичностью и податливостью.

Изменение типа дыхания у детей. Тип дыхания новорожденных мальчиков и девочек брюшной (диафрагмальный). С возрастом сагиттальный диаметр грудной клетки уменьшается, а фронтальный увеличивается. Следовательно, грудная клетка из положения вдоха переходит в положение выдоха, что создает переход от брюшного к грудному (реберному) типу дыхания. Когда ребенок начинает ходить и его тело из горизонтального принимает вертикальное положение, тип дыхания становится смешанным, грудобрюшным. С 3—7 лет все более отчетливо выступает грудной тип дыхания, а начиная с 8—10 лет начинают проявляться половые различия: у мальчиков преобладает брюшной тип дыхания, а у девочек— грудной.

Частота и глубина дыхания у детей. В первые месяцы жизни дыхание нерегулярное, ритм его неравномерный, паузы между вдохом и выдохом неравные, глубокие вдохи сменяются поверхностными. Неравномерность ритма и глубины дыхания у новорожденных объясняется широким распространением возбуждения в центральной нервной системе, отсутствием координации возбуждения и торможения.

Постепенно в раннем детстве и в младшем школьном возрасте дыхание становится регулярным, равномерным. Частота дыхания в покое с возрастом постепенно. уменьшается. Число дыханий в минуту (по А. Ф. Туру): новорожденных — 40—60, 7—12 мес.— 30—35, 2—3 года —25—30, 5—6 лет —около 25, 10—12 лет — 20-22, 14— 15 лет — 18—20.

До 8 лет частота дыхания в покое у мальчиков больше, чем у девочек, а в начале периода полового созревания становится больше у девочек, и это превышение частоты дыхания сохраняется в течение всей жизни. Во время сна дыхание у детей становится более редким.

Дыхательный центр детей легко возбуждается, дыхание значительно учащается при психических воздействиях, небольших физических упражнениях, незначительном повышении температуры тела и внешней среды. Сила выдыхательных мышц больше, чем вдыхательных. У девочек она увеличивается до 12—13 лет, а у мальчиков—во всех возрастах. Выдыхательные мышцы обладают также наибольшей выносливостью. Она одинакова у мальчиков и девочек, но затем у девочек она возрастает с 10—11 до 13—14 лет, а у мальчиков —с 12—13 до 16—17 лет. Сила и выносливость дыхательной мускулатуры у школьников, занимающихся в спортивных секциях, на 50—60% больше, чем у не занимающихся.

Абсолютный и относительный объем дыхания у детей. Дыхание новорожденных поверхностное, но постепенно становится все более глубоким. Абсолютный дыхательный объем во время сна в среднем (см³) новорожденного около 20, к концу 1-го года —80, к 5 годам —215, к 12 годам —375, у взрослых —от 300 до 600.

Абсолютный минутный объем дыхания новорожденного равен (см³) 650—700, к концу 1-го года —2600, к 5 годам —5800, к 12 годам — 7000—9000, к 14—15 годам —6400. Абсолютный минутный объем дыхания у детей с 5 лет значительно больше, чем у взрослых. К 12 годам он примерно в 2 раза больше, чем у взрослых.

Абсолютный минутный объем дыхания увеличивается соответственно повышению обмена веществ.

Относительный минутный объем дыхания (см3 на 1 кг веса тела) уже у новорожденных более чем в 2 раза превышает минутный объем дыхания на 1 кг веса взрослого человека. Относительный минутный объем дыхания в покое у детей 5—6 лет равен примерно 200 см3 на 1 кг веса тела, у подростков 14—15 лет— 1.30 см². Большой относительный минутный объем у детей зависит от того, что при почти одном и том же дыхательном объеме (см* на 1 кг веса) частота дыхания у детей в 3—4 раза больше, чем у взрослых. Вентиляция легких и газообмен у детей. Вентиляция легких у детей на 1 кг веса значительно больше и обусловливает больший газообмен, который соответствует интенсивному обмену веществ, обеспечивающему рост и развитие детей.

Вследствие усиления легочной вентиляции с возрастом увеличивается количество кислорода, поступающего в легкие в 1 мин в составе вдыхаемого воздуха. У детей 5—6 лет оно равно в сред нем (см3) 760; у подростков— 1200; у взрослых— 1140.

Количество кислорода, поступающего в легкие и альвеолы, значительно превышает то, которое потребляется в покое. У детей 5—6 лет в легкие поступает в 6 раз больше кислорода, а в альвеолы в 3,8 раза больше, чем потребляется в покое, у подростков его больше в 5,3 и 3,8 раз, а у взрослых —в 4,8 и 3,6 раз.

Потребление кислорода в младенческом периоде в 2,5—3 раза больше на 1 кг веса тела и в 1,5 раза больше на единицу поверхности тела, чем у взрослых. Такое потребление кислорода обеспечивает высокий обмен веществ и быстрый рост в течение первого года жизни. Для обмена веществ имеет значение также то, что в раннем детстве у детей содержится относительно больше гемоглобина в крови и до трех лет он обладает большим сродством к кислороду.

Таблица 4 Содержание кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе У детей (%)

Возрастные особенности газообмена связаны с различиями в регуляции щелочно-кислотного равновесия. Например, у ребенка 5 лет в выдыхаемом воздухе примерно в 3 раза меньше углекислого газа, чем у взрослых. С возрастом содержание кислорода в выдыхаемом воздухе уменьшается, а содержание углекислого газа увеличивается (табл. 4).

Возраст (годы)	Кислород-	Углекислый газ
4-5	19,0-18,7	1,5-1,8
6—7	18,4—18,0	2,1—2,5
12—13	17,4-17,2	3,1—3,3
14—15	16,4	4,1

У маленьких детей вследствие поверхностного дыхания вентиляция легких менее эффективна, чем у взрослых. На каждый дц3 потребленного кислорода и выдыхаемого углекислого газа ребенок больше вентилирует легкие, чем взрослый. В выдыхаемом воздухе у него больше кислорода и меньше углекислого газа, так как большая часть дыхательного объема состоит из

мертвого пространства, а следовательно из атмосферного воздуха, и только меньшая часть из альвеолярного воздуха.

Более высокое содержание кислорода в альвеолярном воздухе детей не увеличивает его поглощение кровью, которое зависит от способности гемоглобина связывать кислород.

Более высокое процентное содержание кислорода в выдыхаемом воздухе у детей обусловлено тем, что у них переход кислорода в кровь в альвеолах меньше, чем у взрослых. Например, в 6 лет процент использования кислорода в легких равен 3,3, а в 17 лет — 4,3. У новорожденного процент использования кислорода в легких в 2 раза меньше, чем у взрослого человека.

Чем младше дети, тем меньше поглощается кислорода в легких. При затруднениях дыхания насыщение крови кислородом уменьшается у детей значительно раньше, чем у взрослых. Например, при дыхании в замкнутом пространстве с объемом воздуха, равным жизненной емкости, уровень насыщения крови кислородом у детей снижается в 2 раза быстрее. Чем младше дети, тем менее экономно для потребления кислорода в покое используется у них легочная вентиляция и сердечная деятельность. Дети 5—6 лет поглощают 100 см* потребляемого кислорода из 3,3 дм³ воздуха, поступившего в легкие, подростки—14—15 лет — из 2,8 дм3, а взрослые — из 2,3 дм*. Во время одного дыхания дети

5—б лет потребляют 5,5 см⁵ кислорода, подростки 14—15 лет 14 см³, а взрослые — 21,5 см³. Во время одного сердечного цикла дети 5—6 лет поглощают 1,2 см³, подростки 14—15 лет — 2,6 см³, а взрослые — 4 см³ кислорода.

Более низкое содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе свидетельствует о том, что в раннем возрасте у детей наибольшая нейро-гуморальная возбудимость дыхательного центра и, следовательно, наиболее низкий порог раздражения дыхательного центра углекислым газом крови. С возрастом нейро-гуморальная возбудимость дыхательного центра уменьшается.

Эта высокая возбудимость дыхательного центра к действию на него углекислого газа обуславливает относительно большую вентиляцию легких и больший относительный, а с 5 лет и абсолютный минутный объем дыхания. А увеличенная вентиляция легких, производимая весьма значительной работой дыхательной мускулатуры, способствует росту и развитию грудной клетки детей.

У детей младших возрастов относительная вентиляция легких больше. У новорожденных вентиляция легких (в см³ на 1 кг веса тела) почти в 4 раза больше по сравнению с 17-летними: у новорожденных—400, а в 5—6 лет —200—210; в 7—170, в 8—10 — 160, в 11—13—130—145, в 14—125, в 15—17—110. На 1 м² поверхности тела вентиляция в легких новорожденных в 2,5 раза выше, чем у 17-летних.

Чем старше дети, тем выше у них обмен веществ в покое, что приводит к увеличению потребления кислорода и выделения углекислого газа. Диффузия обоих газов в альвеолах через увеличивающуюся с возрастом общую поверхность альвеол возрастает. Так как интенсивность окислительных процессов в покое на 1 кг веса тела с возрастом снижается, то газообмен в легких на 1 м² и на 1 кг веса тела уменьшается с возрастом.

Растяжимость легочной ткани возрастает по мере увеличения вентиляции легких. Чем моложе ребенок, тем меньше растяжимость, или тем больше эластичность легочной ткани, и следовательно, больше величина работы, затрачиваемой на преодоление эластической тяги легочной ткани. Эта работа у детей 8 лет в 2,5 раза больше, чем у взрослых. С возрастом эластичность легких уменьшается, поэтому и работа по преодолению ее тоже уменьшается.

С возрастом уменьшается также работа, затрачиваемая на преодоление сопротивления дыхательных путей прохождению тока воздуха, так как увеличивается диаметр бронхов. Вследствие меньшего диаметра бронхов у детей 4—5 лет сопротивление воздушному потоку в дыхательных путях в 4—5 раз больше, чем у взрослых, в 6—7 лет в 3—4 раза и с 8 до 15 лет оно только в 1,5—2 раза больше. Относительно большая работа, затрачиваемая маленькими детьми на дыхательные движения, приводит к систематическим упражнениям силы и выносливости дыхательной мускулатуры.

Возрастные изменения жизненной емкости легких. Жизненная емкость легких измеряется у детей, начиная с 4 лет, так как ребенок более раннего возраста не может выполнить процедуру ее измерения. При прочих равных условиях она тем меньше, чем менее растяжима легочная ткань.

С возрастом жизненная емкость легких увеличивается. В среднем, по Н. А. Шалкову, она равна у мальчиков (см³) в 4 года — 1100, 5—6 лет—1200, 7 лет—1400, 9 лет—1700, 11 лет —2100, 12—13 лет —2200, 14 лет — 2700, 15 лет —3200, 16 лет —4200. У девочек она во всех возрастах ниже: с 6 до 15 лет — на 100— 300 см³, а с 15 лет —на 500—1400 см³ (рис. 67). Жизненная емкость легких увеличивается пропорционально росту тела. На каждые 5 см роста она увеличивается в среднем на 400 см³. Величина жизненной емкости зависит также от типа дыхания (наибольшая при грудобрюшном типе).

С 5 до 17 лет остаточный объем равен в среднем 20— 25% от общей емкости легких.

Возрастные изменения дыхания при мышечной деятельности. Дети дышат менее экономно, чем взрослые, не только в покое, но особенно при мышечной работе. Во время мышечной деятельности вентиляция легких возрастает. Чем младше ребенок, тем больше она увеличивается за счет учащения дыхательных движений грудной клетки, а не углубления дыхания. У детей раннего возраста абсолютный дыхательный объем во время мышечной деятельности почти не увеличивается. С годами у ребенка все больше преобладает углубление дыхания во время мышечной деятельности, а относительное значение учащения дыхания для увеличения вентиляции легких с возрастом уменьшается.

Чем старше дети, тем больше в начале мышечной деятельности учащаются дыхание и пульс. Частота пульса достигает максимальных значений и становится устойчивой раньше частоты дыхания.

У тренированных детей больше максимальная объемная скорость вдоха и выдоха, меньше сопротивление току воздуха в бронхах, больше растяжимость легких, больше сила и выносливость дыхательных мышц.

С возрастом увеличивается максимальная вентиляция легких при мышечной деятельности в минуту (дм³): в 6—7 лет — 40—42 8-9 лет —42—46, 10—11 лет —48—55, 12—13 лет —61, 14— 15 лет — 68—75, 16—17 лет —73—81.

В начале натуживания резко увеличивается частота сердечных сокращений и продолжает постепенно расти по мере его продолжения, но в редких случаях после прекращения учащения сердечных сокращений во время натуживания происходит резкое урежение пульса до исходного уровня и ниже.

Мышечная деятельность увеличивает минутный объем дыхания пропорционально ее интенсивности. Тренированные дети выполняют физическую работу при менее значительном увеличении вентиляции легких, чем нетренированные, они могут повысить минутный объем дыхания до более высокого уровня. У тренированных детей при физических упражнениях в 14—15 лет почти также увеличивается вентиляция легких как у взрослых, а в 10—12 лет это увеличение вентиляции гораздо меньше. Чем старше дети, тем больше влияние тренировки на вентиляцию легких.

При равных условиях у детей и подростков, систематически занимающихся физическими упражнениями и спортом, жизненная

о/ /о 1050 950 850 750 650

емкость легких больше, чем у нетренированных. У тренированных подростков она доходит до 3—4 дц³, превышая должную на 30—40%. Особенно увеличивают жизненную емкость легких виды спорта, развивающие выносливость (бег, плавание, лыжи, гребля и др.).

8-9

10-11 12-13 14-15 16-17 Возраст, годы Ркс. 68. Отношение потребления кислорода при максимальной работе к его потреблению в покое: / — мальчики, 2 — девочки

С возрастом у детей увеличивается также максимальное потребление кислорода при мышечной деятельности, причем различие между тренированными и нетренированными не так велико, как у взрослых. Особенно резко повышается максимальное потребление кислорода в 14—18 лет (рис. 68). У подростков в начале периода полового созревания предел потребления кислорода при интенсивной мышечной деятельности ограничен максимальным усилением дыхания.

Юноши и девушки 14—17 лет более чувствительны к гипоксии при мышечной деятельности по сравнению со взрослыми. При гипоксии сердечная деятельность у них больше усиливается и больше нарушается деятельность головного мозга. У детей раннего возраста быстрее после мышечной деятельности восстанавливается исходный уровень потребления кислорода; с возрастом уменьшается способность его восстановления во время мышечной деятельности. При относительно одинаковой мощности мышечной работы кислородный долг с годами увеличивается, а мощность производимой работы повышается менее интенсивно, чем потребление кислорода. Кислородный долг на 1 кг веса тела у детей старшего возраста по сравнению с младшим больше.

После окончания кратковременной мышечной деятельности газообмен детей школьного возраста выше, чем во время нее, а кислородный долг достигает 90% и больше по отношению к кисло-

родному запросу. Такой кислородный долг, возбуждающий обмен веществ, дети хорошо переносят.

С возрастом повышается экономизация дыхания в покое и при мышечной деятельности, особенно у тренированных, у которых частота дыхания меньше, а устойчивость к гипоксии больше, чем у нетренированных.

Особенности строения гортани и функции голосового аппарата детей. Гортань быстро растет в первый год жизни, ее рост усиливается в 5—6 лет и особенно интенсивно она увеличивается в 10— 14 лет. До 3 лет ее величина и форма одинаковы у мальчиков и девочек, а после 3 лет у девочек она становится относительно меньше и короче, закругляясь впереди, у мальчиков она относительно больше и впереди заостряется. Половые различия гортани отчетливо выступают с 10 лет. Ее рост заканчивается в 20—30 лет. Наибольший рост фронтального и сагиттального размеров гортани и истинных голосовых связок происходит на первом году жизни и в 14—17 лет. До 5 лет голосовые (внутренние щиточерпаловидные) мышцы отсутствуют, вместо них имеется соединительная ткань, содержащая отдельные мышечные волокна, которые проникают из наружных щиточерпаловидных мышц.

С 5 лет начинают быстро развиваться голосовые связки и самостоятельные голосовые мышцы. К 7 годам голосовые мышцы располагаются в средней части голосовых связок, но еще не доходят до их свободного края, а к 11 —12 годам ускоряется рост голосовых связок, и внутренние щиточерпаловидные мышцы полностью отделены от наружных. С 12 лет голосовые связки у мальчиков длиннее, чем у девочек. По сравнению с длиной тела гортань детей относительно длиннее и уже, чем у взрослых, и расположена выше, что позволяет ребенку одновременно дышать и глотать. Слизистая оболочка гортани детей богата кровеносными сосудами и железками.

У детей рефлексогенные зоны гортани начинают образовываться на первом году. До 5 лет первая и вторая зоны не обособлены, а третья зона не концентрирована, как у взрослого, а занимает всю слизистую оболочку до трахеи. С 5 лет начинается разделение двух первых рефлексогенных зон и формирование третьей. С 7 лет они уже разделены и с возрастом все больше обособляются, рецепторы дифференцируются и увеличивается их количество.

Удлинение голосовых связок с возрастом, особенно у подростков мужского пола в период полового созревания, сопровождается переходом голоса на более низкий регистр.

Длина голосовых связок мальчиков и девочек (см); в 2 года — 0,8; 6 лет—1,0; 10 лет—1,3; 14 лет—1,3 и 1,2; 16 лет—1,65 и 1,5; 20 лет — 2,4 и 1,6. У детей звуки речи выше, чем у взрослых. У новорожденного диапазон голоса в 1—2 ноты, в 5 лет — 4—6 тонов, в 12— 1,5 октавы.

Голос при пении до наступления мутации (перелома голоса) отличается узостью диапазона, который почти не различается

у мальчиков и девочек. У детей в 4—5 лет он равен 4 тонам, 6— 8 лет — 5—6,5, 9'—11 лет — б—8,5,12—15 лет — 8—9 тонов. Перелом голоса наступает с 11 —12 лет до 18—19 лет, у южан раньше, чем у северян, у девочек на 0,5—1 год раньше, чем у мальчиков. Длительность этого периода от одного или нескольких месяцев до 2— 3 лет и даже 5 лет, в среднем 1,5—2 года, у мальчиков гортань увеличивается в 1,5 раза, а у девочек — на 1/3. Чем младше дети, тем меньше различия между разговорной и певческой речью.

У детей 10—12 лет, как правило, тип дыхания при пении как в покое. С 12—15 лет легко усваиваются особенности дыхания при пении такие же как и при речи. От дыхания в покое оно отличается: произвольностью; быстрым, бесшумным вдохом; замедленным выдохом, продолжительностью в 8—12 раз больше вдоха; значительно, в 3—4 раза большим объемом вдыхаемого воздуха (до 2—2,5 дц³); дыханием через рот; максимальным расхождением голосовых связок.

Гигиена органов дыхания и голосового аппарата. Для ребенка особенно большое гигиеническое значение имеет носовое дыхание. Поверхность слизистой оболочки носа и носоглотки благодаря складкам достигает у взрослого человека почти 2 м² и приблизительно равна поверхности его кожи. У детей она также достигает величины поверхности кожи. Поэтому носовое дыхание обеспечивает: удаление мерцательным эпителием пыли, содержащейся во вдыхаемом воздухе; его согревание, что предохраняет детей от заболеваний в холодное время года; сохранение зубной эмали от повреждения при резких сменах температуры, когда вдыхание холодного воздуха производится через рот, и увлажнение сухого воздуха. Кроме того, раздражение рецепторов носовой полости и носоглотки рефлекторно расширяет альвеолы и прилегающие к ним капилляры, что улучшает газообмен в легких. Для дыхания имеет значение нормальное развитие грудной клетки, что обеспечивается физическими упражнениями на открытом воздухе, правильной позой, особенно во время сидения за партой в школе и за столом дома при приготовлении уроков, а также прямой осанкой при ходьбе и стоянии.

Детям рекомендуются такие физические упражнения, которые хорошо сочетаются с дыханием. Так как дети иногда задерживают дыхание при мышечной деятельности, то нужно воспитывать установку ритма дыхания в кратном отношении к ритму движения. Это имеет большое значение для выработки координации движений и дыхания. Глубокое ритмичное дыхание способствует физическому и умственному развитию ребенка, обеспечивая достаточное снабжение кислородом головного мозга, поэтому ритмические физические упражнения, сочетаемые с глубоким равномерным дыханием, ускоряют не только физическое, но и умственное развитие ребенка, способствуя улучшению газообмена в головном мозге.

Во время напряженной умственной работы дети дышат неравномерно и иногда задерживают дыхание; следует перемежать на-

пряженную умственную работу с дозированными рациональными физическими упражнениями.

Для гигиены дыхания большое значение имеет закаливание, предупреждающее заболевания органов дыхания. Детям надо возможно больше быть на свежем воздухе, желательно за городом, в лесу. Зимой дети дошкольного возраста должны находиться на свежем воздухе; с перерывами, не меньше 5 ч в сутки, кроме ветреных морозных дней, когда температура понижается больше чем до —15° С. Младшим школьникам рекомендуется находиться на свежем воздухе не меньше 4 ч, а старшим — не меньше 3 ч в сутки. Большая перемена в школах должна проводиться на свежем воздухе. Школьные и жилые помещения необходимо систематически проветривать, поддерживая в них свежий воздух. Детей нужно приучать летом спать при открытых окнах, а зимой — при открытых форточках или фрамугах.

Курение наносит здоровью огромный вред, вызывая систематическое отравление. Исключительный вред курения подтверждается и тем, что у курильщиков рак легких бывает в 20 раз чаще. Дети не должны курить.

Для нормального дыхания имеет значение покрой белья и одежды: узкая одежда стесняет движения грудной клетки, нарушает дыхание, следовательно, газообмен в легких и обмен веществ, и тем самым задерживается рост и развитие детей.

Сохранение и развитие голоса детей обеспечивается громкой декламацией с правильными ударениями и модуляцией и рациональным обучением пению. В период полового созревания пение мальчиков и девочек должно быть резко ограничено, а при покраснении и воспалении голосовых связок запрещается. Для гигиены голосового аппарата основное значение имеет соблюдение правил гигиены дыхания,