Острая дыхательная недостаточность. Большинство ОРЗ протекает с повышением температуры тела - лихорадкой, что является поводом для широкого применения родителями и врачами жаропонижающих

Лихорадка

Большинство ОРЗ протекает с повышением температуры тела - лихорадкой, что является поводом для широкого применения родителями и врачами жаропонижающих средств, во многих случаях - необоснованного, и нередко - с отрицательными последствиями.

Лихорадка - защитная реакция: многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре. На ее фоне организм дает полноценный иммунный ответ Т-хелпер-1-типа - продукцию γ-интерферона, ИЛ-2 и фактора некроза опухолей (ТNF_α), стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Доказано, что при снижении температуры тела до субфебрильного или нормального уровня продукция γ-интерферона и ТNF_α уменьшается.

При большинстве респираторных инфекций температура тела редко превышает 39,5° C, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 3 мес. Поэтому жаропонижающие средства при ОРЗ рекомендуется давать детям по следующим правилам.

Правила назначения детям жаропонижающих препаратов 1. Ранее здоровым детям: o при температуре тела выше 39,0° C и/или o при мышечной ломоте и/или o при головной боли. 2. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе: o - при температуре тела выше 38,0-38,5° C. 3. Детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких: o при температуре тела выше 38,5° C. 4. Детям первых 3 мес жизни: o при температуре тела выше 38,0° C.

Поскольку жаропонижающие продаются без рецепта, важно ориентировать родителей на правильное их применение:

• ребенка с лихорадкой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры: этого часто бывает достаточно для ее снижения; жаропонижающее следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений или при появлении озноба и/или дрожи;
• следует избегать курсового приема жаропонижающих препаратов - помимо опасности передозировки это может затруднить диагностику бактериальной инфекции, которая требует своевременной антибактериальной терапии. Повторную дозу жаропонижающего следует дать только после нового повышения температуры тела до указанного выше уровня;
• при температуре тела выше 38,0° C, сохраняющейся в течение 3 дней, вероятно бактериальное заболевание, что требует повторного обращения к врачу;
• одновременное назначение антибиотика и жаропонижающего затрудняет оценку эффективности антибиотика, поскольку ее основным критерием является снижение температуры тела; исключения из этого правила составляют судороги или нарушение теплоотдачи.

Неотложным является гипертермическое состояние, обусловленное уменьшением теплоотдачи вследствие спазма кожных сосудов и нарушения микроциркуляции.

Признаки гипертермического состояния:

• стойкое повышение температуры тела выше 40,0° C в течение 3-6 часов у новорожденных и свыше 6 часов у детей раннего возраста;
• пестрая, серовато-лиловая, "мраморная" окраска кожи;
• холодные на ощупь конечности, несмотря на жар;
• нарушения гемодинамики.

Лечение.
При такой картине, нередко сопровождающейся судорогами, отеком мозга, энцефалитической реакцией, ребенку следует незамедлительно:

• парентерально ввести жаропонижающий препарат (литическая смесь, Анальгин - см. раздел 8.3);
• ввести диазепам (см. раздел 5.2);
• энергично растереть кожу водой или спиртом до покраснения с целью восстановления теплоотдачи;
• использовать физические методы охлаждения - растирания, обертывания, охлаждение льдом головы и магистральных сосудов (убедившись в отсутствии дрожи или беспокойства при локальном охлаждении участка кожи).

Фебрильные судороги

Фебрильные судороги возникают обычно при повышении температуры тела выше 39,0° C и чаще всего наблюдаются при гриппе и других ОРВИ. У предрасположенных детей они могут появиться и при более низкой температуре. При пневмонии температура поднимается не столь бурно, поэтому судороги развиваются редко. После возникновения фебрильных судорог на фоне ОРВИ фебрильная температура редко держится дольше 1-2 дней.

Фебрильные судороги развиваются в ответ на быстрое повышение температуры как крайнее выражение мышечной дрожи, усиливающей теплопродукцию. Но у части детей они могут быть обусловлены очагом активности в коре головного мозга, и в этом случае по происхождению они близки к эпилептическим. Наиболее часто встречаются простые (без последующей спутанности сознания или других расстройств) генерализованные кратковременные тонические или клонико-тонические фебрильные судороги, длительность которых не превышает нескольких минут. Иногда родители говорят лишь о кратковременных подергиваниях.

Неотложным состоянием являются длительные (более 15 минут), повторные или фокальные фебрильные судороги, требующие неотложных лечебных мероприятий и последующего неврологического обследования (в т.ч. ЭЭГ); приступ судорог длительностью более 25-30 минут расценивают как эпилептический статус.

Лечение судорожного синдрома.
Ребенка с продолжающимися генерализованными судорогами следует:

• уложить на бок, отвести голову назад для облегчения дыхания;
• не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов и аспирации;
• если судороги закончились, но температура тела сохраняется высокой, дают парацетамол (Калпол и др.) внутрь;
• если приступ судорог продолжается на фоне гипертермии, вводят литическую смесь или Анальгин в/м (см. раздел 8.3)

Для купирования судорог парентерально вводят диазепам, а при отсутствии эффекта (эпилептический статус) - в/в натрия оксибутират (ГОМК). Прием фенобарбитала внутрь (в дозе до 5 мг/кг/сут) не дает быстрого насыщения и может использоваться лишь в расчете на длительное лечение.

Препараты для купирования фебрильных судорог:

• диазепам (Седуксен, Реланиум) 0,5% р-р (5 мг в 1 мл) в/м или в/в по 0,1-0,2 мг/кг на введение повторно (максимально 0,6 мг/кг за 8 часов).
• натрия оксибутират (ГОМК) 20% р-р (на 5% р-ре глюкозы) в/в по 100 мг/кг

Токсический синдром

Токсический синдром (острый инфекционный токсикоз, нейротоксикоз, токсическая энцефалопатия) характерен для начального периода заболевания и имеет ряд фаз. Переход из одной фазы в другую наблюдается у детей, не получивших необходимого лечения, однако во многих случаях развитие токсикоза самопроизвольно останавливается на той или иной фазе.

Начальная фаза. Ребенок апатичен, перестает улыбаться, не тянется за игрушками, отказывается от еды, беспокоен, бледен с "синевой" под глазами. У него нарушается сон, появляется или учащается срыгивание вплоть до "беспричинной" рвоты. При осмотре выявляются тахикардия (не соответствующая температуре), мышечная дистония, подергивание мускулатуры лица и языка, непостоянный горизонтальный нистагм.

Фаза ирритации. Появляются ночное беспокойство, болезненный крик; температура тела быстро повышается до 39,0-40,0° C; усиливаются тахипноэ и тахикардия, повышается артериальное давление. Неврологическая симптоматика усиливается: возникает тремор рук, длительные или повторные судороги; характерны симптомы менингизма.

Фаза гипотонии. Возбуждение сменяется адинамией, сопором, артериальное давление снижено, пульс мягкий, тоны сердца приглушены. Характерна гипертермия (см. выше), возможны признаки депрессии дыхания, преобладает тонический компонент судорог, часто с апноэ.

Фаза глубокой комы (II-III степени). Ребенок слабо реагирует или совсем не реагирует на болевые раздражения, температура тела снижается. Отмечаются периодическое дыхание, гаспинг, брадикардия. На серовато-цианотичной коже местами виден сосудистый рисунок (венулы), иногда петехиальная и сливная геморрагическая сыпь, кровоточивость (ДВС-синдром). Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыхания.

Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах, функция которых ранее была изменена. Именно этим можно объяснить развитие доминирующего синдрома, в качестве которого могут выступать энцефалитический, кардиальный, геморрагический, почечный, легочный (дистресс), шок.

Неотложными состояниями являются нарушения сознания, длительные судороги, признаки гипоксии, выраженные нарушения сердечной деятельности, геморрагический синдром, нарушение работы других органов.

Лечение токсикоза.
Базисная патогенетическая терапия токсикоза состоит в применении средств, уменьшающих активность биохимических систем первой фазы воспаления, прежде всего - катехоламинов, обусловливающих симпатикотонию. Основной компонент базисной терапии в начальной фазе токсикоза - нейровегетативная защита препаратами, входящими в состав литической смеси (см. раздел 5.1 выше). В тяжелых случаях вводят дроперидол, обладающий α-адренолитическим, нейролептическим, анальгезирующим, противосудорожным и противорвотным эффектами и дофамин (допамин), обладающий противоположным норадреналину действием (расширяет сосуды, бронхи, усиливает работу сердца без тахикардии).

При проведении нейровегетативной защиты следует придерживаться следующих правил:

• литическую смесь немедленно вводят в период ирритации при гипертермическом синдроме;
• если имеются признаки нарушения гемодинамики, гипотонии, шока, то адренолитики применяют в уменьшенной (в 2 раза) дозе на фоне инфузионной терапии;
• учитывают эффект от каждой разовой дозы отдельного препарата или литической смеси; интервалы между введениями зависят от динамики состояния ребенка;
• длительность нейровегетативной блокады должна быть минимально короткой.

При признаках надпочечниковой недостаточности (которая обычно развивается у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников, после отмены гормональной терапии, реже - при инфицировании новым вирусом в течение 2-3 недель после предшествующей ОРЗ - в периоде депрессии надпочечниковой функции) назначают глкжокортикоиды парентерально (ограничиваясь 1-2 инъекциями до улучшения состояния) в дозе, эквивалентной 10 мг/кг/сутки преднизолона.

Наряду с нейровегетативной защитой проводят посиндромную интенсивную терапию: противосудорожную, ДВС-синдрома, отека мозга и др.

Препараты, применяемые при токсикозе:

• дроперидол: разовая доза - 0,1 мг/кг (0,3-0,5 мл 0,25% р-ра);
• дофамин (допамин): только в/в, оптимальная доза 3-5 мкг/кг в 1 мин.

Стеноз гортани

Стеноз гортани чаще наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет при вирусном ларингите, эпиглот-тите, а также при дифтерийном крупе.

Характерные симптомы стеноза гортани включают изменение голоса, шумное дыхание, тахипноэ, затруднение вдоха (круп 1 степени). При прогрессировании заболевания - крупе 2 степени - наблюдаются участие в дыхании мышц грудной клетки и шеи, втяжение на вдохе яремной ямки, тахикардия, цианоз; PaCO₂ обычно остается в норме, РаO₂ имеет тенденцию к снижению. Часто наблюдается возбуждение, реже -рвота. При стенозе 3 степени появляется выраженный цианоз, возникает выпадение пульса на вдохе, РаO₂ снижается (до 70 мм рт. ст. и ниже), PaCO₂ нарастает (при асфиксии - 100 мм рт. ст. и выше), тахикардия сменяется брадикардией, предшествующей остановке сердца.

В отличие от вирусного дифтерийный круп развивается более медленно, но с неуклонно нарастающей асфиксией.

Неотложное состояние - наличие выраженных расстройств дыхания (круп 2 и, особенно, 3 степени).

Лечение ларингита и эпиглоттита описано в главе 6.

В качестве неотложной меры при крупе используют внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг или другого глюкокортикостероидного средства в аналогичной дозе. Также оправдано применение стероидных препаратов с помощью дозированного ингалятора (см. раздел 8.3).

При эпиглоттите больного укладывают на бок для предотвращения закрытия голосовой щели надгортанником.

При дифтерийном крупе обязательным является введение противодифтерийной сыворотки.

При крупе 3 степени проводится назотрахеальная интубация (либо трахеотомия), показаниями к которым являются:

• нарастающая асфиксия;
• дефицит пульса;
• расширение размеров сердца;
• стойкое снижение (несмотря на проводимую терапию) сатурации кислорода (PaO₂) на фоне увеличения PaCO₂

Обструктивный синдром

Синдром бронхиальной обструкции, требующий неотложных лечебных мер, возникает у детей грудного возраста на 2-4-й день ОРВИ. В этом случае он характеризуется клинической картиной бронхиолита (см. раздел 6.7) и обусловлен отеком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазмом гладкой мускулатуры бронхов. При повторных эпизодах, имеющих чаще клиническую картину обструктивного бронхита (см. раздел 6.7), обструкция бронхов развивается нередко уже в 1-й день болезни; она обусловлена преимущественно бронхоспазмом и редко достигает высокой степени, особенно при применении симпатомиметиков.

Характерными признаками обструктивного синдрома являются: экспираторная одышка, удлинение выдоха, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Однако при бронхиолите свистящие хрипы из-за ослабления работы дыхательных мышц могут отсутствовать.

Неотложные меры требуются при обструкции, сопровождающейся:

• учащением дыхания до 70 в 1 минуту и выше;
• беспокойством ребенка, меняющего позы в поисках наиболее удобной;
• заметным на выдохе напряжением межреберных мышц;
• появлением затрудненного вдоха с втяжениями уступчевых мест грудной клетки;
• центральным цианозом (один из признаков - цианоз языка);
• снижением PaO₂;
• повышением PaCO₂

Лечение.
Необходима постоянная подача кислорода через носовой катетер или носовые канюли, введение (β-агонистов в аэрозоле (2 дозы без спейсера, а лучше 4-5 доз через спейсер емкостью 0,7-1 л), парентерально или внутрь (препараты см. в разделе 8.3). Вместе с β-агонистом внутримышечно вводят один из кортикостероидных препаратов - преднизолон (6 мг/кг - из расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно, дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2 мг/кг/сут).

Лишь при отсутствии эффекта от введения β-агонистов применяют эуфиллин вместе с кортикостероидами. При приеме внутрь и внутримышечном введении он менее эффективен поэтому его лучше вводить внутривенно капельно (после нагрузочной дозы 4-6 мг/кг, постоянная инфузия в дозе 1 мг/кг/час).

Внутривенное вливание жидкости проводят только при наличии признаков обезвоживания. При их отсутствии вводят 50% полной суточной потребности в жидкости, из которых, при необходимости, парентерально вводится не более 1/3 объема.

Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.

Показаниями к ИВЛ являются:

• ослабление дыхательных шумов на вдохе;
• сохранение цианоза при дыхании 40% кислорода;
• снижение болевой реакции;
• падение PaO₂ ниже 60 мм рт. ст.;
• увеличение PaCO₂ выше 55 мм рт. ст.

Острая дыхательная недостаточность

К острой дыхательной недостаточности (ОДН) относят расстройства внешнего дыхания (вентиляционная недостаточность), т.е. состояния, не связанные с нарушением транспорта газов. По клиническим данным (одышка, раздувание крыльев носа) можно лишь констатировать ОДН, однако оценка ее степени требует проведения исследования газов крови.

Признаками гипоксемии (снижение PaO₂ менее 85 мм. рт. ст.) являются: цианоз (при сопутствующей анемии он выражен меньше), тахипноэ, тахикардия, гипертензия с последующим резким падением частоты дыхания, сердечных сокращений и артериального давления.

Гипоксемия при гиповентиляции обычно сопровождается гиперкапнией (PaCO₂ ниже 45 мм рт. ст.), гиперемией кожи, обильным потоотделением, головной болью, при нарастании величины PaCO₂ - спутанностью сознания (80 мм рт. ст.), комой (120 мм рт. ст.).

Дыхательная недостаточность сопровождается ацидозом, при котором снижается сродство гемоглобина к кислороду и последний лучший переходит в ткани. Поэтому при небольшой степени ацидоза его коррекция обычно нецелесообразна.

Лечение.
При обструкции верхних дыхательных путей для предупреждения западения корня языка следует максимально разогнуть шею, запрокинув голову ребенка, вывести нижнюю челюсть вперед (для этого средние пальцы обеих рук заводят за угол нижней челюсти, а большие пальцы кладут на передние зубы), можно использовать воздуховод, вводимый за корень языка (правильность его позиции проверяют аускультативно). Слизь, рвотные массы удаляют отсосом или грушей. При безуспешности этих мер проводят интубацию, в экстренных случаях - конико- или трахеотомию.

При обструкции нижних дыхательных путей необходимо удалить мокроту путем стимуляции кашля. Обычно это осуществляют с помощью введения через нос катетера в ротоглотку с последующей эвакуацией слизи (аспирация). Если эти меры эффекта не дают, проводят бронхоскопию и лаваж бронхов.

Оксигенотерапию проводят через носовой катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка (создает безопасную концентрацию вдыхаемого O₂ 40-45%), детям младшего возраста - в кислородной палатке. Концентрация O₂ должна обеспечивать PaO₂ около 100 мм рт. ст. Сохранение гипоксемии свидетельствует о шунтировании крови, что требует других мер.

Дыхание гелиево-кислородной смесью (4:1 или, чаще, 3:1), - в 6-7 раз менее плотной, чем воздух, - снижает аэродинамическое сопротивление и облегчает работу дыхательных мышц, оказывая к тому же дополнительно антиателектатическое действие.

Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (СДППД) препятствует закрытию дыхательных путей на выдохе. Его проводят с использованием полиэтиленового мешка и выдохом под воду или дыханием через носовые канюли с помощью дыхательного аппарата. Противопоказаниями для СДППД являются гиповентиляция (PaCO₂ выше 60 мм рт. ст.), напряженный пневмоторакс, бронхиальные свищи.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится при невозможности поддержания нормального газообмена с помощью указанных выше методов. Оптимален режим ИВЛ с положительным давлением вдоха до 15-20 см вод. ст. при пассивном выдохе, иногда - с положительным давлением (от 3 до 8 см вод. ст.) в конце выдоха (ПДКВ, или англ. РЕЕР).

Кашель

У разных больных кашель имеет различный характер и может отличаться по обстоятельствам, его вызвавшим. Особенности кашля важны как для определения его причины, так и для дифференциальной диагностики ОРЗ с другими состояниями, сопровождающимися кашлем. К тому же, разные виды кашля требуют и различных терапевтических подходов (см. раздел 8.3).

Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств.

Лающий кашель с металлическим обертоном возникает при ларингите и трахеите и связан с изменениями голосовых связок. Его удается "смягчить" щелочным питьем или пастилками. Такой тип также характерен для психогенного кашля.

Влажный кашель возникает при образовании мокроты, с отхождением которой он прекращается, возникая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто используемыми отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например, при муковисцидозе) требуется использовать муколитики (см. раздел 8.3).

Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается репризами. Помимо муковисцидоза, он возникает при трахеите и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов.

Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрывистый, звонкий, следует приступами, но без реприз. Быстро проходит при лечении основного процесса.

Спастический кашель возникает на фоне бронхиальной обструкции, он мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необходимо использовать спазмолитики (см. раздел 8.3).

Битональный кашель (низкий, затем высокий тоны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоскопии.

Кашель при глубоком вдохе возникает при раздражении плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболивающие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ригидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиальной астмы). Он требует лечения основного процесса.

Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлкжсе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой. Показано контрастное исследование пищевода. Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ наблюдается достаточно часто (более 50% детей с аденовирусной инфекцией кашляют дольше 20 дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным процессом, сколько с постинфекционной гиперчувствительностью кашлевых рецепторов. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсекреции слизи обусловливает влажный кашель продолжительностью до 4 недель.

Ночной кашель при ОРЗ возникает у детей с синуситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыхании ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие попадания желудочного содержимого в гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утренние часы вследствие усиления бронхоспазма.

Кашель при физической нагрузке - признак гиперреактивности бронхов, наблюдается у значительной части больных бронхиальной астмой; он встречается и у детей, страдающих врожденными пороками сердца.

Кашель с синкопами - кратковременная потеря сознания при приступах кашля из-за снижения венозного притока и уменьшения сердечного выброса. Лечения, кроме противокашлевых средств, не требует.

Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в минуту), металлический оттенок, появление только в дневное время и исчезновение во сне. Как правило, он возникает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период кашля у которых затягивается непомерно долго.

Снижение кашлевого рефлекса отмечается у детей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении в трахее значительного количества мокроты, которая эвакуируется редкими кашлевыми толчками, когда просвет трахеи почти полностью перекрывается. Родителей пугает клокочущее, "булькающее" дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клокочущие звуки. Для уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат, обладающий подсушивающим действием.